Discussion
De PALM-COEIN classificatie heeft het voordeel dat alle mogelijke etiologieën in aanmerking worden genomen, maar zou moeten worden gevolgd door verder onderzoek om tot een nauwkeurigere en consistentere diagnose te komen in de perimenopauzale groep vrouwen om organische ziekten uit te sluiten, in het bijzonder precancereuze laesies en kankers. Het demografisch profiel en het patroon van de menstruele klachten waren in overeenstemming met andere onderzoekers. Chronische anovulatie is een predominant fenomeen in de perimenopauze dat gepaard gaat met een onregelmatig en onvoorspelbaar bloedingspatroon dat varieert in hoeveelheid, duur en karakter. In onze studie droegen de PALM- en COEIN-componenten bijna in gelijke mate bij aan AUB wanneer ze klinisch werden beoordeeld, waarbij AUB-L de grootste bijdrage leverde in de PALM-groep. Het is bekend dat leiomyomen overheersen in de thans bestudeerde leeftijdsgroep. Bovendien waren 9,3% van de vrouwen zwaarlijvig. Zwaarlijvigheid verhoogt de incidentie van poliepen, leiomyomen en endometriumcarcinoom (relatief risico 3-10 %), doordat de totale blootstelling aan oestrogeen door perifere aromatisering van bijnier- androgenen gedurende het hele leven toeneemt. Het risico van leiomyomen blijkt met 21 % toe te nemen voor elke 10 kg toename van het lichaamsgewicht. Obesitas is een belangrijke predisponerende factor gebleken voor AUB.
Hoewel hysteroscopie en gerichte biopsie de gouden standaard is in diagnostisch werk van AUB, is endometrium sampling nog steeds de meest voorkomende praktijk in openbare ziekenhuizen. Histopathologisch patroon van het endometrium bij vrouwen met AUB is zeer variabel, afhankelijk van leeftijd, pariteit, en etniciteit. Endometrium hyperplasie was aanwezig in 8,9% van onze gevallen, waarvan de meeste eenvoudige adenomateuze hyperplasie zonder atypie waren (91,3% van de gevallen van endometrium hyperplasie) De incidentie van endometrium hyperplasie is zeer variabel, maar de incidentie van endometrium carcinoom is klein in alle geciteerde studies
Leiomyoma als de belangrijkste oorzaak van AUB in de perimenopauze is ook opgemerkt door verschillende onderzoekers. Leeftijd is de belangrijkste risicofactor, met een levenslang risico bij vrouwen boven de 45 jaar van meer dan 60%. Een hogere associatie van AUB wordt gezien bij het submucosale type, vergeleken met het intramurale en subsereuze type.
In de perimenopauzale jaren komen ovulatiestoornissen vaak voor als gevolg van afwijkingen in de hypothalamo-hypofyse-ovariumas die resulteren in afwijkingen van de follikelrijping, ovulatie of corpus luteum vorming, en anovulatoire cycli komen het meest voor, en chronische anovulatie wordt geassocieerd met een onregelmatig en onvoorspelbaar bloedingspatroon. Dit verklaart waarom ovulatiestoornissen de tweede meest voorkomende oorzaak van AUB bleken te zijn in deze studie en de meeste andere studies.
De andere belangrijke oorzaak van AUB was AUB-M, d.w.z. maligniteit en hyperplasie. De ongestoorde oestrogene werking op het endometrium in de anovulaire cycli die bij perimenopauzale vrouwen voorkomen, maakt hen vatbaar voor de ontwikkeling van hyperplasie en uiteindelijk endometriumcarcinoom. In het huidige onderzoek vertegenwoordigde endometriumhyperplasie 8,9 % van de gevallen en adenocarcinoom 1,2 %. De gemiddelde leeftijd voor vrouwen met endometriumcarcinoom is 61 jaar, maar 5-30 % van de gevallen komt voor bij premenopauzale vrouwen.
Clinico-pathologische correlatie van verschillende componenten van PALM-zijde en AUB-O samen met AUB-E categorieën van de COEIN toonde significant meer gevallen met een structurele oorzaak (PALM) van AUB op histopathologische basis in vergelijking met klinische toewijzing van de PALM-component.
Bij analyse van de verschillende categorieën was bij AUB-P (poliep) het verschil in klinische en histopathologische diagnose niet significant (p > .05). De meeste gevallen waren cervicale poliepen in deze studie die klinisch konden worden gediagnosticeerd door per speculum onderzoek. Deze vaststelling verschilt van die van anderen die vonden dat het verschil zeer significant was in het geval van poliepen. Het verschil kan worden toegeschreven aan het grotere aantal endometriale poliepen in de latere studie. Ook in de huidige studie werden in de histopathologie meer poliepen vastgesteld, hoewel niet in significante mate.
In AUB-A (adenomyosis) was het verschil in klinische en histopathologische diagnose significant, (p < .05). Dit is te wijten aan het feit dat de symptomen en tekenen van adenomyosis en leiomyoma zo gelijkaardig kunnen zijn dat het onmogelijk kan zijn ze klinisch van elkaar te onderscheiden. Juist deze reden verklaart het verschil in klinische en histopathologische diagnose van een combinatie van AUB-A;L (adenomyose en leiomyoma) dat zeer significant was (p < .01). Deze bevinding onderstreept het belang van histologisch onderzoek als aanvullend diagnostisch hulpmiddel bij de PALM-component van AUB. Onze waarneming is in overeenstemming met die van anderen.
In AUB-L (Leiomyoma) was het verschil in klinische en histopathologische diagnose niet significant (p > .05). De verklaring hiervoor kan zijn dat de meeste symptomatische myomen gemakkelijk kunnen worden gediagnosticeerd door anamnese en klinisch bekkenonderzoek.
In AUB-M (maligniteit en hyperplasie) was het verschil in klinische en histopathologische diagnose zeer significant (p < .01). Dit is te wijten aan het feit dat het klinisch beeld, met inbegrip van de menstruatieanamnese, niet specifiek is en dat bimanueel onderzoek een gewone kleine baarmoeder aantoont die in de meeste gevallen geen duidelijke afwijking vertoont van de normale seniele baarmoeder. Soortgelijke waarnemingen werden ook door anderen gedaan. Hoewel klinisch niet te onderscheiden van niet-maligne oorzaken, hebben de genitale maligniteiten een langdurig beloop en een grimmige prognose. Vroege opsporing en snelle behandeling kunnen leiden tot een beter resultaat bij al deze vrouwen. Het significante verschil in klinische en histopathologische diagnose in gevallen van genitale maligniteiten en hyperplasie herhaalt de complementaire rol van de twee modaliteiten waarbij een geval van AUB voorlopig in één categorie wordt ingedeeld, maar na histopathologisch onderzoek kan worden geherclassificeerd, en daarbij een juiste diagnose wordt gesteld, zodat de vrouw er baat bij heeft. Naarmate de ervaring van de clinicus verbetert in het kader van het PALM-COEIN classificatiesysteem, zowel bij klinische als bij histopathologische diagnoses, zullen er betere resultaten zijn in de gezondheidszorg voor vrouwen.
In AUB-O (ovulatiestoornissen) was het verschil in klinische en histopathologische diagnose niet significant (p > .05). Dit is te wijten aan het feit dat perimenopauzale vrouwen meer anovulatoire cycli hebben. Bij de meerderheid van de vrouwen met echte anovulatoire bloedingen kan de diagnose met voldoende zekerheid worden gesteld aan de hand van de menstruatieanamnese alleen, zodat de behandeling kan beginnen zonder aanvullend laboratoriumonderzoek of beeldvorming. Bij frequente, onregelmatige, onvoorspelbare menstruatiebloedingen die variëren in hoeveelheid, duur en karakter en die niet worden voorafgegaan door een herkenbaar of consistent patroon van premenstruele molimina of gepaard gaan met een zichtbare of palpabele afwijking van het genitale stelsel, is de diagnose niet moeilijk te interpreteren. Omgekeerd is het waarschijnlijker dat regelmatige maandelijkse menstruaties die zwaar of langdurig zijn, verband houden met een anatomische oorzaak of een bloedingstoornis dan met anovulatie.
In AUB-E (endometriumstoornissen) was het verschil in klinische en histopathologische diagnose significant (p < .05), waarbij de klinisch toegewezen gevallen in aantal hoger waren dan die welke door histopathologie waren vastgesteld. Dit kan komen doordat de meeste vrouwen in deze categorie meestal geen aanwijsbare oorzaak van AUB hebben. AUB-E wordt momenteel gereserveerd als een diagnose van uitsluiting onder andere oorzaken van AUB en kan een primaire endometriumstoornis vertegenwoordigen. De meeste gevallen van AUB-E lijken te wijten te zijn aan verstoringen van metabolische moleculaire routes, zoals die waarbij weefselfibrinolytische activiteit, prostaglandinen en andere ontstekings- of vasoactieve mediatoren betrokken zijn. De specifieke routineweefseltests die momenteel niet beschikbaar zijn, kunnen in sommige gevallen leiden tot een negatieve histopathologie. Indien deze verfijnde tests beschikbaar zijn, kunnen zij in de toekomst een duidelijker diagnose stellen. Tot dusver zijn er geen dergelijke gevalideerde tests voor klinisch gebruik beschikbaar om AUB-E toe te schrijven als de primaire oorzaak van de symptomen van een vrouw, zodat men bij klinisch onderzoek alle andere oorzaken van AUB moet uitsluiten, gevolgd door een histologische bevestiging. In de huidige studie was het aantal gevallen dat op klinische gronden aan AUB-E werd toegewezen aanzienlijk groter, hetgeen door deze arbitraire benadering kan worden gerechtvaardigd. Als er geen histologische bevestiging is, kan de uiteindelijke indeling volgens de pathologische diagnose in elke andere categorie zijn waartoe het behoorde.