Case Report
In juni 1999 meldde een 52-jarige man zich met dyspnoe nadat hij 2 dagen eerder van een ladder was gevallen. Bij evaluatie bleek hij een grote pleurale effusie te hebben. Er werd een thoracostomiebuis geplaatst, die 1200 cc bloederige effusie opleverde. Gedurende de volgende 48 uur bleef de patiënt stabiel en had hij normale laboratoriumuitslagen. Hij kreeg subcutane heparine toegediend en was in staat om te lopen. De drainage van zijn thoracostomie bleef minimaal; daarom werd de drain verwijderd.
Bij ontslag uit het ziekenhuis zakte de patiënt in elkaar, reageerde niet en was hypotensief. Hij werd met spoed geïntubeerd en onderging cardiopulmonale resuscitatie. Er werden bilateraal borstbuisjes geplaatst, maar deze brachten geen pneumothorax of hemothorax aan het licht. De patiënt had een arteriële bloedgaswaarde die wees op ernstige hypoxemie (partiële zuurstofdruk , 55 mmHg), ondanks 100% fractie van geïnspireerde zuurstof (FIO2) en een heldere röntgenfoto van de borstkas (afb. 1). Elektrocardiografie toonde geen aanwijzingen voor myocardiale ischemie of hartritmestoornissen (afb. 2). Ondanks de toevoeging van dopamine en fenylefrinehydrochloride om de cardiale output en de bloeddruk te ondersteunen, bleef de toestand van de patiënt verslechteren. Hij werd diep hypotensief (systolische bloeddruk, <70 mmHg) met voortdurende hypoxie. Gezien het uiterst kwaadaardige verloop bij deze patiënt met een vermoedelijke longembolie, werd duidelijk dat hij zeer spoedig zou sterven zonder spoedige interventie. Daarom werd hij alleen al op basis van de bovenstaande bevindingen naar de operatiekamer gebracht. Terwijl een mediane sternotomie werd uitgevoerd, werd een transesofageaal echocardiogram verkregen; er werd geen rechterhartstrek of andere afwijking gezien. De patiënt werd aan een cardiopulmonaire bypass gelegd en er werd een arteriotomie van de hoofdslagader van de longen verricht. Een massief stolsel (4 × 1,5 cm) werd uit de linker longslagader verwijderd, evenals meerdere kleinere stolsels uit beide longslagaders. De patiënt werd van de cardiopulmonaire bypass ontdaan. Postoperatief werd bij hem een Greenfield filter geplaatst en hij werd op postoperatieve dag 11 in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen. De patiënt voelde zich goed toen hij ongeveer 6 maanden na de operatie werd gezien.
Fig. 1 De röntgenfoto van de borstkas is helder.
Fig. 2 Elektrocardiogram toont geen aanwijzingen voor myocardischemie of hartritmestoornissen.