Alai

Postvasectomie scrotale pijn en hematospermie, een mogelijke voorbode van falende vasectomie en rekanalisatie: A Case Report

Tyler Kern, MD1; Daniel Artenstein, MD1; Charles Shapiro, MD1

Perm J 2020;24:19.068

https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

E-pub: 11/08/2019

ABSTRACT

Inleiding: Vasectomie is de meest voorkomende en meest effectieve methode om permanente mannelijke steriliteit te bereiken. Er is echter een laag risico op mislukking van de vasectomie. Voor zover wij weten, is er geen symptoomcomplex geïdentificeerd en beschreven dat voorspellend is voor vroege recanalisatie en vasectomiefalen.
Casuspresentatie: Een 44-jarige man onderging een routine bilaterale vasectomie zonder complicaties. Twee maanden na de ingreep kreeg de patiënt een acuut begin van scrotale pijn en hematospermie. In de daaropvolgende maanden werden verschillende sperma-analyses uitgevoerd, waarvan de resultaten een progressieve stijging van het aantal beweeglijke spermatozoïden aantoonden en wezen op vasale rekanalisatie. De patiënt onderging een herhaalde vasectomie, waarbij werd vastgesteld dat hij rechts van de vasale recanalisatie had, wat leidde tot een mislukte vasectomie.
Discussie: Vertraagde scrotale pijn na vasectomie in combinatie met hematospermie kan een teken zijn van vasale recanalisatie. Wij stellen voor dat dit symptomencomplex aanleiding moet geven tot een onderzoek naar vasale recanalisatie, waarbij de patiënt moet worden geïnstrueerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap zonder het gebruik van een aanvullende anticonceptiemethode.

INLEIDING

Vasectomie is de meest voorkomende en effectieve methode om permanente mannelijke steriliteit te bereiken. In 2002 werden in de VS naar schatting 526.501 vasectomieën uitgevoerd.1 In 2004 ondergingen wereldwijd bijna 43 miljoen mannen een vasectomie.2 Vasectomieën worden routinematig poliklinisch uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Vasectomieën worden meestal uitgevoerd door urologen, maar kunnen ook worden uitgevoerd door huisartsen of algemene chirurgen. Hoewel er verschillende vasectomietechnieken bestaan, blijft het een zeer effectieve procedure, ongeacht de techniek die wordt uitgevoerd, met zwangerschapspercentages van 0,10% tot 0,15% binnen het eerste jaar na vasectomie.3 Complicaties bij vasectomie zijn relatief zeldzaam en omvatten infectie, epididymitis, bloeding en sperma granuloom. Elk van deze complicaties komt in minder dan 5% van de gevallen voor.2,4

Een vasectomie leidt niet tot onmiddellijke steriliteit, omdat zich in de zaadleiders en de zaadblaasjes spermarestanten bevinden. Patiënten krijgen de instructie om tijdens de geslachtsgemeenschap een extra anticonceptiemethode te gebruiken totdat uit een semenanalyse na de vasectomie is gebleken dat er geen beweeglijk sperma meer is. Mannen krijgen gewoonlijk de instructie om 3 maanden na de operatie een sperma-analyse te ondergaan. Als er sperma aanwezig is op de sperma-analyse, zal een reeks herhaalde onderzoeken worden uitgevoerd om het aantal spermacellen te trendualiseren.

) Trefwoorden: hematospermie, post-vasectomie, postvasectomie, post-vasectomie scrotale pijn, postvasectomie scrotale pijn, vasale recanalisatie, vasectomie, vasectomiefalen ” width=”364″ height=”340″ align=”left”>De arts moet patiënten die geïnteresseerd zijn in een vasectomie informeren dat, hoewel de procedure meestal resulteert in permanente sterilisatie, er een risico bestaat dat de vasectomie mislukt. Een mislukte vasectomie kan het gevolg zijn van het niet bilateraal splitsen van de zaadleiders (d.w.z. het splitsen van een onjuiste structuur, onvolledige doorsnijding van de zaadleiders), vasale rekanalisatie, of anatomische variaties die op het moment van de vasectomie niet zijn herkend (d.w.z. vasale duplicatie). Mislukking kan worden gedefinieerd aan de hand van de aanwezigheid van beweeglijk sperma bij de semenanalyse na de vasectomie of een onverwachte zwangerschap na de vasectomie. Vroegtijdig falen of recanalisatie van de vas deferens na vasectomie komt in ongeveer 0,3% tot 0,6% van de gevallen voor.5 Dit falen treedt op wanneer een substantieel aantal spermatozoa of beweeglijke spermatozoa ten minste 4 maanden na de vasectomie worden vastgesteld. Voor zover wij weten, is er geen symptoomcomplex geïdentificeerd of beschreven dat voorspellend is voor vroege recanalisatie na vasectomie. Wij melden een geval van mislukte vasectomie waarbij de patiënt mogelijke vroege tekenen van vasale recanalisatie vertoonde.

CASE PRESENTATION

Presenting Concerns

Een 44-jarige man zonder opmerkelijke medische voorgeschiedenis verkoos een bilaterale vasectomie te ondergaan door een urologisch chirurg met een hoog volume, die ongeveer 5000 vasectomieën heeft uitgevoerd. De routine kliniek procedure werd uitgevoerd op de volgende manier: Bilaterale transversale scrotale incisies, excisie van een deel van elke vas, mucosale cauterisatie van alle 4 vasale uiteinden, en nylon hechtdraad ligatie zonder fasciale interpositie. De 2 uitgesneden specimens werden opgestuurd voor pathologische analyse, en de resultaten toonden volledig doorgesneden segmenten van de bilaterale vas deferens. Er waren geen significante histopathologische afwijkingen, en de lengte van de uitgesneden zaadleiders van links en rechts was respectievelijk 0,5 cm en 0,6 cm.

Twee maanden na de procedure presenteerde de patiënt zich met een 6-daagse geschiedenis van acute, rechtszijdige scrotale pijn en hematospermie. De patiënt meldde dat de pijn het meest uitgesproken was superieur aan de rechter testikel en in de rechter inguinale regio. Hij ontkende eerdere episodes van hematospermie, hematurie, en dysurie. Bij onderzoek vertoonde de patiënt een gevoeligheid op de rechter vasectomieplaats, die bij palpatie de pijn reproduceerde die hij beschreef. Sperma-analyse 13 dagen na de pijn en hematospermie episode toonde 4 tot 20 niet-gemotoriseerde spermacellen per high-power veld (tabel 1). Twee maanden later toonde een herhaalde sperma-analyse meer dan 20 beweeglijke zaadcellen per hoog-vermogensveld, wat wijst op een mislukte vasectomie (Tabel 1).

Resultaten van 2 volgende sperma-analyses zijn ook gedocumenteerd in Tabel 1. De normalisering van de semenparameters (Tabel 1) wees op vasale rekanalisatie.

Therapeutische ingreep en behandeling

De beslissing werd genomen om een herhaalde vasectomie uit te voeren omdat de resultaten van de semenanalyse op vasale rekanalisatie wezen en de patiënt nog steeds permanente sterilisatie wenste. Een herhaalde vasectomie werd uitgevoerd in de operatiekamer 8 maanden na de eerste vasectomie (6 maanden na de pijn en hematospermie episode). Tijdens de operatie werden de eerdere vasale excisieplaatsen geïdentificeerd en zorgvuldig geëxcideerd, samen met een deel van de proximale en distale vas deferens. Intraoperatieve inspectie van de geëxcideerde rechterzijde specimen bleek een patent lumen, waardoor een 3-0 lacrimal duct sonde (figuur 1) in staat was te worden doorgegeven. Het uitgesneden linker specimen werd gesondeerd, maar was slechts 2 mm aan beide zijden gepatenteerd, wat aangeeft dat er geen gepatenteerd lumen was.

Pathologische bevindingen van de herhaalde vasectomieplaats specimens toonden bilaterale volledige doorsnede van de vas deferens met een sperma granuloom en lymphohistiocytic reactie.

Follow-up en uitkomsten

Na de herhaalde bilaterale vasectomie, waren er geen complicaties. De patiënt onderging verschillende semenanalyses, waarvan de resultaten bevestigden dat er geen beweeglijk sperma aanwezig was (tabel 2). Zeven maanden na de herhaalde vasectomie werd de patiënt steriel verklaard. Een tijdlijn van de zaak staat in tabel 3.

DISCUSSIE

Bij onze patiënt mislukte de vasectomie als gevolg van een vroegtijdige recanalisatie van de rechter vas deferens. Zijn mislukte vasectomie was niet te wijten aan anatomische variatie of een mislukking om elke vas deferen volledig door te snijden bij de initiële vasectomie. De vroegtijdige mislukking van de vasectomie bij deze patiënt werd gedefinieerd door een progressief toenemend aantal beweeglijke zaadcellen bij de spermaanalyse 4 maanden na de vasectomie. Men denkt dat vroege rekanalisatie het gevolg is van epitheliale microtubuleproliferatie door een granuloom op de vasectomieplaats, waardoor een fistel ontstaat die de passage van sperma vergemakkelijkt.6 In ons geval veronderstelden wij dat de patiënt een spermagranuloom had, wat tot de rekanalisatie heeft geleid. Definitieve pathologische bevindingen van de rechter vas deferens geëxcideerd tijdens de herhaalde vasectomie bevestigden de aanwezigheid van een sperma granuloom.

Voor zover wij weten, is het symptoom complex van vertraagde postvasectomie scrotale pijn en hematospermie nog niet beschreven als een voorbode voor recanalisatie van de vas deferens. Initiële scrotale pijn is een erkend neveneffect van de ingreep, maar is meestal zelfbeperkend en wordt niet beschouwd als een potentiële risicofactor voor recanalisatie of vasectomiefalen. Initiële hematospermie, hoewel minder vaak voorkomend dan scrotale pijn, wordt beschouwd als op zichzelf staand en klinisch onbelangrijk gedurende de eerste 2 maanden na een vasectomie.7 In ons geval lijkt het erop dat de episode van acute scrotale pijn en hematospermie van de patiënt indicatief was voor recanalisatie. Bovendien is het waarschijnlijk dat het fistelkanaal in de maanden na deze episode is gerijpt, zoals blijkt uit het toenemend aantal beweeglijke zaadcellen bij semenanalyses. Omdat dit het eerste geval is van vasale rekanalisatie na scrotale pijn en hematospermie, is het echter ook mogelijk dat deze gebeurtenissen samenvielen. Toekomstige verslagen van soortgelijke gevallen zouden dit voorgestelde verband kunnen versterken.

CONCLUSIE

Verraagde hematospermie na de vasectomie met scrotale pijn kan een teken zijn van vasale recanalisatie. Wij stellen voor dat dit symptomencomplex aanleiding moet geven tot een onderzoek naar vasale recanalisatie, waarbij de patiënt moet worden geïnstrueerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap zonder het gebruik van een aanvullende anticonceptiemethode.

Disclosure Statement

De auteur(s) hebben geen belangenconflicten te melden.

Acknowledgments

Kathleen Louden, ELS, van Louden Health Communications voerde een primaire copy edit uit.

How to Cite this Article

Kern T, Artenstein D, Shapiro C. Postvasectomie scrotale pijn en hematospermie, een mogelijke voorbode voor vasectomiefalen en recanalisatie: A case report. Perm J 2020;24:19.068. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

Autor Affiliations

1 Afdeling Urologie, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, CA

Corresponderende auteur

Tyler Kern, MD ()

1. Barone MA, Hutchinson PL, Johnson CH, Hsia J, Wheeler J. Vasectomie in de Verenigde Staten, 2002. J Urol 2006 Jul;176(1):232-6. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00507-6.
2. Peterson HB, Curtis KM. Klinische praktijk. Long-acting methods of contraception. N Engl J Med 2005 Nov 17;353(20):2169-75. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp044148.
3. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004 Aug;70(2):89-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2004.03.009.
4. Alderman PM. Complicaties in een serie van 1224 vasectomieën. J Fam Pract 1991 Dec;33(6):579-84.
5. Schwingl PJ, Guess HA. Veiligheid en doeltreffendheid van vasectomie. Fertil Steril 2000 May;73(5):923-36. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(00)00482-9.
6. Labrecque M, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA, Sokal D; American Urological Association. Frequency and patterns of early recanalization after vasectomy. BMC Urol 2006 Sep 19;6:25. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2490-6-25.
7. Sharlip ID, Belker AM, Honig S, et al. Vasectomie: AUA-richtlijn. J Urol 2012 Dec;188(6 Suppl):2482-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.09.080.

Keywords: hematospermie, post-vasectomie, postvasectomie, post-vasectomie scrotale pijn, postvasectomie scrotale pijn, vasale recanalisatie, vasectomie, vasectomie falen