Alai

Afbeelding : “Medische afspraak” door
DarkoStojanovic. Licentie: CC0

Algemene observatie van de patiënt

1. Ziet de patiënt er systematisch onwel uit? Heeft hij of zij koorts?
2. Wat is het niveau van bewustzijn van de patiënt?
3. Heeft de patiënt moeite met ademhalen in rust? Let op het volgende:
   • Aandoenlijke ademhalingspatronen
   • Gebruik van accessoire spieren
   • Pursed lip breathing
   • Intercostal recession
4. Zijn er zichtbare borstwand/algemene afwijkingen?

Enkele abnormale ademhalingspatronen

Lange expiratoire fase: wijst op luchtwegobstructie

Cheyne-Stokes ademhaling: afwisselend trage/snelle ademhaling komt voor bij longoedeem en hersenstamlaesies

Kussmaul’s ademhaling: snelle zuchtende ademhaling veroorzaakt door metabole acidose

Onregelmatig ademhalingspatroon: indicatief voor dreigende cardiorespiratoire stilstand

Audible stridor: een inspiratoire pieptoon die wijst op significante obstructie van de belangrijkste luchtwegen

Excessieve abdominale bewegingen bij inspiratie: komt voor bij chronisch obstructieve longziekte (COPD)

Paradoxische buikbewegingen: indraaien van de buik bij inspiratie, wijst op diafragmatische zwakte

Enkele zichtbare algemene/borstwandafwijkingen

Cachexie: komt voor bij kanker, ernstige COPD, en chronische infectie

Obesitas: verhoogd risico op astma, obstructieve slaapapneu, zwaarlijvigheid, en hypoventilatie

Gezakte long: zichtbaar kleinere hemithorax en afplatting van de bovenste anterieure borstkas

chirurgische littekens: thoracotomie, pleuradrains, mediastinoscopie en sternotomie

Hyperexpandeerde borstkas – ernstige luchtwegobstructie: toegenomen anterior/posterior diameter en horizontale ribben

Kyphoscoliose: anterior en laterale kromming van de wervelkolom, beïnvloedt de mechanica van de ventilatie

Kaswandmassa’s: lipomen komen vaak voor; tumoren kunnen soms eroderen

Inspectie

Het volgende kan worden bestudeerd door eenvoudigweg naar een patiënt te kijken:

• Tachypneu (> 20/min), stridor, hoesten, heesheid en dyspneu
• Bemhalingspatroon: Kussmaul’s ademhaling, Cheyne-Stokes ademhaling, en Biot’s ademhaling
• Accessoire ademhalingsspieren en terugtrekking
• Symmetrie van de thorax
• Vorm van de thorax: barrel chest, kyphoscoliose, gibbus, pectus excavatum, en pectus carinatum

Afbeelding: Ademhalingsafwijkingen: abnormale ademhalingspatronen die kunnen helpen bij het diagnosticeren of ontdekken van de onderliggende oorzaak van een pathologische ademhaling. Door Sav vas. Licentie: CC BY-SA 3.0.

Palpatie

• Locatie van de trachea (in het midden)
• Wervelkolom/ribben: pijn bij percussie, fractuur, syndroom van Tietze, en rachitis
• Huidemfyseem
• Symmetrische excursie
• Pijn bij compressie

Wat was dat ook alweer…?

Vocale fremitus: Plaats uw handen lateraal op de thorax van de patiënt en vraag de patiënt om het getal “99” te zeggen (luid en galmend). De voelbare trillingen tijdens de infiltratie van de long (pneumonie, bronchiëctasie en pulmonale congestie) zijn pathologisch versterkt. Een verzwakte fremitus kan gevoeld worden in gevallen waar lucht of vloeistoffen opgesloten zitten in de pleuraholte (pneumothorax, pleurale effusie).

Percussie

1. Slechte techniek (bv, opgeheven vinger van de borstwand)
2. Pleurale effusie: klassiek zeer dof en beschreven als “steenachtig dof”
3. Lobaire/totale longcollaps
4. Eerdere pneumonectomie of lobectomie
5. Extensieve consolidatie ten gevolge van pneumonie
6. Pleurale verdikking/mesothelioom
7. Obesitas (relatief, vals dof)
8. Verhoogd hemidiaphragma (door verlies van longvolume of phrenic palsy)
9. Normaal over de lever en het hart

Kwaliteit van percussiegeluid:

Auscultatie

• Respiratoire geluiden: tracheaal, bronchiaal, bronchovesiculair, en vesiculair (normale bevindingen zijn bekend uit vele klinische verslagen: vesiculaire ademhalingsgeluiden)
• Verminderde/ontbrekende ademhalingsgeluiden: emfyseem, status asthmaticus, pneumothorax, effusie, pleurale fibrose, en tumor
• Bronchiale ademhalingsgeluiden: consolidatie (bij longontsteking, bloedingen en oedeem)
• Pleuraal wrijven (pleuritis)
• Adventieve ademgeluiden:
  • Continue piepen en brommen
  • Discontinue: Fijne borrelende rales zijn meestal van hoge frequentie en komen voor als gevolg van een opening van de kleine luchtwegen, indicatief voor pulmonale fibrose of beginnend longoedeem. Grof borrelende ruis is meestal van lage frequentie en komt voor als gevolg van opgesloten vloeistof in de kleine luchtwegen, indicatief voor bronchitis of longoedeem.
• Bronchofonie: Onderzoek van het doorschallen van hogere tonen. Vraag de patiënt om met een hoge (licht sissende) stem het getal “66” te zeggen. Het getal kan beter worden gehoord via geïnfiltreerde gebieden (longontsteking) als gevolg van een betere doorschakeling. In gevallen van pneumothorax of pleurale effusie kan weinig of niets worden gehoord.

Inspiratoire/expiratoire ademgeluiden

• Bereken de verhouding tussen inspiratie en expiratie bij de ademhaling.
• Normaal is de inspiratie iets langer dan de expiratie.

Ademhalingsgeluiden: toegevoegde geluiden en hun veel voorkomende oorzaken

Systemisch onderzoek

De long is niet het enige orgaan dat aanwijzingen kan geven voor longaandoeningen.

Handen: De typische tekenen van chronische hypoxie zijn Hippocratische vingers en Hippocratische nagels. Let op de veneuze vulling en de hartslag!

Beeld: Voorbeeld van knuppelen secundair aan pulmonale hypertensie bij een patiënt met het syndroom van Eisenmenger. Door Ann McGrath. Licentie: Public Domain.

Head: Kleur verraadt veel: Is er bloedarmoede, geelzucht, of cyanose van de lippen? Hoe zien de aderen aan de basis van de tong en het buccale slijmvlies eruit?

Textremiteiten: Sarcoïdose of hypertrofische osteoartropathie zijn voorbeelden van ziekten die symptomen van frequente pulmonale manifestatie in andere delen van het lichaam kunnen vertonen. Zijn er tekenen van trombose op het onderbeen? Een longembolie zou aanwezig kunnen zijn. Oedeem zou een teken zijn van rechter ventrikel insufficiëntie met een achterstand van bloed en andere problemen met de longen.

Huid:

• Erythema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Erythema nodosum: tuberculose, sarcoïdose, en histoplasmose
• Purpura: vasculitis
• Lupus pernio: sarcoïdose
• Lupus vulgaris: tuberculose

Voor de zak in uw doktersjas: Alles wat belangrijk is in één oogopslag

Vaste luchtwegobstructie: COPD

Observatie

• Verhoogde ademhalingsfrequentie
• Gebruik van accessoire spieren: sternocleidomastoides, trapezius, enz.
• Extra abdominale beweging bij inspiratie
• Pursed lip breathing

Auscultatie in beide longen

• Quiet breath sounds
• Prolonged expiratoire fase
• +/- expiratoire pieptoon

Hyperexpansie van de longen (hyperexpansie)

• Horizontale hoek ten opzichte van de ribben
• ‘Barrel chest’: toegenomen anterior-posterior diameter
• Trachealong
• Bilaterale verminderde borstexpansie
• Trachea centraal

Percussienoot: resonant over lever en hart, en onder T10

Erge ziekte: centrale cyanose, bewijs van cor pulmonale