Alai

Abstract

Doel. De lange termijn uitkomsten van patiënten na ontslag uit tertiaire ICU’s in relatie tot de publieke versus private gezondheidszorgsystemen in Brazilië zijn nog niet geëvalueerd. Materialen en Methoden. Een multicenter prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd om de all-cause mortaliteit en de fysieke functionele status (PFS) 24 maanden na ontslag van de ICU te vergelijken tussen volwassen patiënten die werden behandeld in het publieke en private gezondheidszorgsysteem. Een propensity score- (PS-) gematchte vergelijking van alle oorzaken van sterfte en PFS 24 maanden na ontslag van de ICU werd uitgevoerd. Resultaten. In totaal werden 928 patiënten ontslagen van de ICU, waaronder 172 (18,6%) patiënten in het publieke en 756 (81,4%) patiënten in het private zorgsysteem. De resultaten van de PS-matched vergelijking van het sterftecijfer door alle oorzaken toonden hogere sterftecijfers aan onder de patiënten van het publieke zorgstelsel vergeleken met die van het private zorgstelsel (47,3% versus 27,6%, ). De vergelijking van de PS-gematchte Karnofsky prestatie en Lawton activiteiten van het dagelijks leven scores tussen de IC overlevenden van de openbare en particuliere zorgsystemen toonde geen significante verschillen. Conclusies. De patiënten van het particuliere gezondheidszorgsysteem vertoonden significant hogere overlevingspercentages dan de patiënten van het openbare gezondheidszorgsysteem met vergelijkbare PFS na ICU-ontslag.

1. Inleiding

In Brazilië volgt de federale wetgeving het principe dat gezondheidszorg een fundamenteel recht is dat eigen is aan ieder mens en dat de staat zelf de voorwaarden moet scheppen om dit doel volledig te bereiken (grondwet 8.080, van 19 september 1990) . Daarbij kan de gezondheidszorg gratis door de staat worden verstrekt via het openbare gezondheidszorgsysteem (Sistema Único de Saúde) of via gezondheidsplannen en/of met eigen middelen door het particuliere gezondheidszorgsysteem. De tekortkomingen van het openbare gezondheidszorgstelsel zijn echter berucht en worden breed uitgemeten in de media. De moeilijkheden bij de beoordeling van preventieve maatregelen en de behandeling in een ziekenhuis kunnen een negatieve invloed hebben op de verschillende stadia van het gezondheids-ziekteproces van onze bevolking. In gevallen van ernstige ziekte waarbij de timing van het instellen van een effectieve behandeling cruciaal is, kunnen de gevolgen van vertragingen verwoestend zijn.

Volgens de meest recente telling van de Associação de Medicina Intensiva Brasileira , omvat het bereik van de intensive care in Brazilië 1,3 intensive care unit (ICU) bedden voor elke 10 duizend mensen; deze dekking wordt door het Ministerie van Volksgezondheid als adequaat beschouwd (Verordening nummer 1101/GM van 12 juni 2002). Er zijn echter weinig gegevens beschikbaar over de indicatoren en prestaties van onze ICU’s, in het bijzonder met betrekking tot de patiëntenuitkomsten na ontslag uit het ziekenhuis.

Om dit probleem aan te pakken, was het doel van de huidige studie om de langetermijnuitkomsten te evalueren van patiënten die ontslagen werden uit ICU’s en om de evoluties van deze uitkomsten te vergelijken naargelang de zorg verleend werd door het publieke of private gezondheidszorgsysteem.

2. Materialen en Methoden

2.1. Study Design, Setting, and Patients

Een prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd in gemengde medisch-chirurgische ICU’s van twee tertiaire referentieziekenhuizen in Zuid-Brazilië tussen juli 2010 en juli 2011. Beide ziekenhuizen behandelden patiënten uit de publieke en private gezondheidszorgsystemen tijdens de studieperiode. Alle volwassen patiënten (leeftijd > 18 jaar) die gedurende meer dan 24 uur op een IC moesten worden opgenomen, werden gedurende 24 maanden na ontslag uit het ziekenhuis gevolgd. De patiënten die het IC verblijf niet overleefden werden uitgesloten van deze analyse.

2.2. Onafhankelijke variabelen

De belangrijkste onafhankelijke variabele in de huidige studie was de zorgbron, dat wil zeggen openbaar of particulier. De publieke zorggroep bestond uit patiënten voor wie het Sistema Único de Saúde de enige bron van zorgverlening was. De particuliere zorggroep bestond uit patiënten die de kosten van de ziekenhuisopname betaalden met gezondheidsplannen of persoonlijke middelen.

De covariaten die in deze studie werden geanalyseerd waren leeftijd, geslacht, aantal comorbiditeiten (d.w.z., hartfalen, ischemische hartziekte, cerebrovasculaire ziekte, diabetes mellitus, chronische obstructieve longziekte, cirrose, HIV-infectie, chronisch nierfalen en maligne neoplasie), de APACHE-II-score (acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie) bij opname op de IC, de behoefte aan mechanische beademing en niervervangingstherapie (RRT) tijdens het verblijf op de IC, de SOFA-score (sequential organic failure assessment) op de dag van ontslag uit de IC, en de TISS-28-score (simplified therapeutic intervention scoring system) op de dag van ontslag uit de IC. De APACHE-II is een algemeen scoringssysteem dat wordt gebruikt om de ernst van de ziekte bij ernstig zieke patiënten te beoordelen. De APACHE-II genereert een puntenscore tussen 0 en 71 op basis van 12 fysiologische variabelen, leeftijd en onderliggende gezondheid. Hogere scores wijzen op een ernstiger acute ziekte. De SOFA-score is gebaseerd op de mate van organische functie van de patiënt zoals bepaald door fysiologische parameters van het ademhalings-, neurologische, cardiovasculaire, lever-, stollings- en niersysteem. Hogere scores wijzen op een groter aantal organische disfuncties. De TISS-28 score omvat interventies met betrekking tot basisactiviteiten, beademingsondersteuning, cardiovasculaire ondersteuning, nierondersteuning, neurologische ondersteuning, metabole ondersteuning, en specifieke interventies. Hogere scores geven aan dat een patiënt een groter aantal interventies nodig heeft. Uitkomsten en follow-up

De primaire uitkomst van het cohort was de all-cause mortaliteit 24 maanden na ontslag uit de IC. Het secundaire eindpunt was de fysieke functionele status (PFS) 24 maanden na ontslag van de ICU. De PFS-cijfers van de IC-overlevers werden geëvalueerd op basis van de Karnofsky-prestatiescore en de Lawton-score voor activiteiten van het dagelijks leven (ADL), 24 maanden na ontslag van de ICU. De Karnofsky-score is een gevalideerde score die het algemeen welzijn en de activiteiten van het dagelijks leven meet. De Karnofsky-score loopt van 0 tot 100; 0 wijst op overlijden, en 100 op een perfecte gezondheid. De Lawton ADL score is een geschikt instrument dat wordt gebruikt om onafhankelijke levensvaardigheden te beoordelen, zoals telefoongebruik, boodschappen doen, voedsel bereiden, wassen, wijze van vervoer, de verantwoordelijkheid van de patiënten voor hun eigen medicatie, en het vermogen om met financiën om te gaan . De Lawton ADL score varieert van 0 tot 32, en een hogere score duidt op een groter vaardigheidsniveau.

De patiënten werden tijdens hun verblijf op de ICU gevolgd door onderzoekers die niet verbonden waren aan het team van de behandelend arts. Om de uitkomsten van de studie te evalueren, werden 24 maanden na ontslag uit de IC follow-up telefoongesprekken gevoerd met alle patiënten die hun verblijf op de IC hadden overleefd. Als een patiënt was overleden op het moment van het telefoongesprek, werd de overlevingsduur berekend op basis van de door de proxy gerapporteerde overlijdensdatum. De Karnofsky prestatie en Lawton ADL instrumenten werden telefonisch toegepast door getrainde onderzoekers. Als de patiënt niet in staat was om het telefonische interview te voltooien, werden de vragen beantwoord door een gevolmachtigde; deze gevolmachtigde was dezelfde persoon die, indien mogelijk, informatie verstrekte tijdens het verblijf op de IC. Periodieke evaluaties werden uitgevoerd om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te bepalen en om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de interviews vergelijkbaar bleef tussen de dataverzamelaars.

2.4. Statistische analyse

Observatieve studies worden vaak beperkt door onevenwichtigheden in zowel bekende als onbekende confounders; hier zouden dergelijke confounders ertoe kunnen hebben geleid dat sommige patiënten die werden ontslagen uit IC’s in het publieke gezondheidszorgsysteem een grotere kans hadden om ongunstige langetermijnresultaten te ontwikkelen in vergelijking met de patiënten in het private gezondheidszorgsysteem. Daarom pasten wij propensity score (PS) matching toe om de basiskenmerken in evenwicht te brengen en de kans op selectiebias te verminderen. De PS (probability of being treated in the public healthcare system) werd berekend met behulp van een stapsgewijs multivariaat logistisch regressiemodel waarin de afhankelijke variabele behandeling in het publieke gezondheidszorgsysteem was. Alle variabelen die mogelijk van invloed waren op de waarschijnlijkheid van behandeling in het openbare stelsel van gezondheidszorg en die in een univariate analyse een waarde < 0,20 hadden, werden opgenomen. In het multivariate model werden de onafhankelijke variabelen geëlimineerd van de hoogste naar de laagste waarde, maar ze werden in het model behouden als de waarde <0,10 was (achterwaartse methode). De matching werd uitgevoerd door middel van een 1 : 1 matching-protocol zonder vervanging (nearest neighbor algoritme). Gestandaardiseerde verschillen werden geschat voor alle basislijn covariaten voor en na matching om de prematch onevenwichtigheid en de postmatch evenwichtigheid te beoordelen. Gestandaardiseerde verschillen ≤ 10,0% voor een bepaald covariaat duidden op relatief kleine onevenwichtigheden. In het gematchte cohort werden gepaarde vergelijkingen uitgevoerd met McNemar’s tests voor binaire variabelen en gepaarde Student’s -tests voor continue variabelen. Kaplan-Meier curven werden gebruikt om het tijd-afhankelijke voorkomen van overlijden in de gematchte paren te berekenen om het voordeel van de matching te behouden. De log-rank test werd gebruikt voor vergelijkingen tussen groepen. Een significantieniveau van 0,05 werd aangenomen voor alle statistische vergelijkingen. De software die werd gebruikt voor de statistische analyse was STATA versie 12 (StataCorp LP, TX, USA).

2.5. Ethische kwesties

Verschreven geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers aan de studie op de dag van ontslag uit de ICU. De institutionele beoordelingsraad van het Moinhos de Vento ziekenhuis en Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre keurden de studie goed.

3. Resultaten

Tijdens de studieperiode werden 1225 patiënten geëvalueerd (figuur 1). Hiervan werden 928 patiënten ontslagen van een IC; 172 (18,6%) van deze patiënten waren in het publieke gezondheidszorgsysteem, en 756 (81,4%) van de patiënten waren in het private gezondheidszorgsysteem. Verlies van follow-up trad op bij 34 patiënten (6 patiënten in het publieke gezondheidszorgsysteem en 28 patiënten in het private gezondheidszorgsysteem). Na PS matching werden 112 paren van patiënten geïdentificeerd. De totale mortaliteit van de studiepopulatie 2 jaar na ontslag van de IC was 37,5% (84 sterfgevallen). Onder de overlevenden waren de gemiddelde Karnofsky-prestatie- en Lawton ADL-scores 79,2 (standaarddeviatie ± 17,5) respectievelijk 24,6 (SD ± 10,2).

Figuur 1

Studiepopulatie. ICU: intensive care unit.

De klinische basiskenmerken van alle patiënten die in het huidige cohort zijn geëvalueerd, zijn weergegeven in tabel 1. Als gevolg van het niet-gerandomiseerde ontwerp verschilden de basislijnkenmerken van de patiënten die werden ontslagen van de ICU in het particuliere gezondheidszorgsysteem van die van de patiënten die werden ontslagen uit het openbare gezondheidszorgsysteem. Deze verschillen betroffen vooral de leeftijd, het aantal comorbiditeiten, de APACHE-II score bij IC-opname, mechanische beademing en RRT tijdens het IC-verblijf, en de SOFA-score op de dag van het IC-ontslag. Echter, na PS matching namen al deze verschillen af tot niet-significante niveaus, wat suggereert dat de PS matching adequaat corrigeerde voor de initiële behandelingsselectiebias (figuur 2).

Figuur 2

Balansen van de covariaten in het publieke en private zorgstelsel voor en na propensity score matching. Opmerking. Na propensity score matching werden 112 gematchte paren geïdentificeerd. De gestandaardiseerde verschillen worden gerapporteerd als percentages, en verschillen ≤ 10,0% wijzen op relatief kleine onevenwichtigheden. ICU: intensive care unit; APACHE-II: acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie-II score; SOFA: sequential organ failure assessment score; TISS-28: simplified therapeutic intervention scoring system; RRT: renal replacement therapy.

Tabel 2 illustreert de multivariate logistische regressie analyse van de factoren geassocieerd met behandeling in het publieke gezondheidszorgsysteem. Jongere patiënten en patiënten met hogere APACHE-II- en SOFA-scores bij IC-opname en IC-ontslagdag hadden meer kans op behandeling in het openbare gezondheidszorgsysteem. Bovendien was de behoefte aan mechanische beademing en RRT tijdens het verblijf op de IC groter bij de patiënten die werden behandeld in het openbare gezondheidszorgsysteem. De resultaten van dit logistische regressiemodel werden gebruikt om de PS samen te stellen. De verdeling van de PS volgens de gezondheidszorgstatus na propensity score matching wordt weergegeven in figuur 3.

Figuur 3

Distributies van de propensity scores van de patiënten met kritieke zorg naar zorgstatus na propensity matching.

De vergelijking van de PS-gematchte sterfte aan alle oorzaken bracht een hoger sterftecijfer aan het licht bij de patiënten in het openbare gezondheidszorgsysteem in vergelijking met die in het particuliere gezondheidszorgsysteem (47,3% versus 27,6%, resp, Tabel 3). De vergelijking van de PS-matched survival curves tussen de patiënten in de publieke en private gezondheidszorgsystemen wordt geïllustreerd in Figuur 4. De amplitude van het verschil in overlevingskansen volgens de status van het gezondheidszorgsysteem nam toe in de eerste 18 maanden na ontslag van de IC en bleef constant na deze periode (log-rank ).

Figuur 4

Overlevingscurven van de CCP-patiënten die zijn ontslagen uit tertiaire ICU’s volgens de status van het zorgstelsel: propensity score-matched analyse. ICU: intensive care unit.

Onder de overlevenden 24 maanden na ontslag uit de ICU (81 patiënten in de particuliere gezondheidszorggroep en 59 patiënten in de openbare gezondheidszorggroep), waren de Karnofsky-prestatie- en Lawton ADL-scores statistisch vergelijkbaar tussen zowel de particuliere als de openbare gezondheidszorgsysteemgroepen (figuur 5). De proporties van patiënten met Karnofsky performance scores ≤50 punten waren 12,3% (10 patiënten) in de particuliere gezondheidszorggroep en 11,8% (7 patiënten) in de openbare gezondheidszorggroep. De percentages patiënten met Lawton ADL-scores ≤16 punten waren 18,5% (15 patiënten) in de particuliere zorggroep en 20,3% (12 patiënten) in de openbare zorggroep.

4. Discussie

Het huidige prospectieve cohort toonde aan dat de patiënten in het publieke gezondheidszorgsysteem significant hogere sterftecijfers vertoonden dan de patiënten in het private gezondheidszorgsysteem na ontslag uit de ICU. Ondanks de lagere sterftecijfers, vertoonden de patiënten in het particuliere gezondheidszorgsysteem PFSs die vergelijkbaar waren met die van de patiënten van het openbare gezondheidszorgsysteem.

Gelijkaardig aan onze bevindingen, vergeleken Nicolau et al. de sterftecijfers tijdens en na ziekenhuisopname bij patiënten met acuut myocardinfarct die gebruik maakten van het particuliere of het openbare gezondheidszorgsysteem. Deze auteurs toonden aan dat de patiënten van de openbare gezondheidszorg hetzelfde sterftecijfer in het ziekenhuis vertoonden (10,3% versus 11,4%; ), maar ook een verhoogde kans hadden op sterfte op lange termijn (36% hogere kans; ) in vergelijking met de patiënten van de privégezondheidszorg. Bovendien hebben verschillende studies in de Verenigde Staten, waar de toegang tot gezondheidszorg niet universeel is, de intake en de kwaliteit van de zorg rechtstreeks in verband gebracht met de dekking door de ziektekostenverzekering. Een retrospectieve bevolkingsanalyse toonde aan dat patiënten met myocardinfarct en longontsteking en zonder gezondheidsplannen een hoger sterftecijfer vertoonden in het ziekenhuis . Evenzo evalueerden Trinh et al. de postoperatieve evolutie van 61167 radicale prostatectomieën, vergeleken ze volgens de bron van de betaler, en stelden betere resultaten vast bij de patiënten met particuliere ziekteverzekeringsplannen. Samen suggereren deze bevindingen een omgekeerd evenredige correlatie van het sterftecijfer met de socio-economische omstandigheden (SEC) van de ingeschreven patiënten en een directe correlatie met de ernst van de ziekte op het ogenblik van de diagnose. De SEC worden gecategoriseerd volgens opleiding, beroep, inkomen, en beschikbaarheid van zowel gezondheids- als culturele middelen . Patiënten die gebruik maken van het openbare gezondheidszorgsysteem hebben vaker een lagere opleiding en inkomen. Deze factoren, in combinatie met een slechte organisatorische gezondheidsstructuur, zouden de toegang van ICU-overlevenden tot gezondheidszorg kunnen beperken . Een Australisch cohort van 15619 ernstig zieke patiënten toonde aan dat degenen met de slechtste SEC ook jonger waren en ernstigere aandoeningen hadden en dat de langetermijnsterfte onder deze groep ook hoger was, ondanks het feit dat de ziekenhuissterfte van deze patiënten vergelijkbaar was met die van de patiënten met een betere SEC . De bevindingen van een groter aantal sterfgevallen na ontslag uit de IC bij de patiënten in de openbare gezondheidszorg in onze studie bevestigen dit idee. Het is mogelijk dat de mortaliteit na ontslag vergelijkbaar zou zijn geweest tussen de twee groepen als er een gelijk aantal heropnames zou zijn geweest; de huidige studie laat ons echter niet toe tot verdere conclusies te komen.

Brazilië heeft een structuur voor gezondheidszorg die in principe gericht is op primaire aandacht. De basis van de openbare gezondheidszorgverlening wordt gevormd door het vermogen van de lokale overheden om patiënten eerst te evalueren en, indien nodig, door te verwijzen naar hogere zorgniveaus. De afhankelijkheid van gemeenschapsgezondheidscentra en medische teams om gezinnen bij te staan is sterk aanwezig op het nationale grondgebied via het idee van poortwachterij en doorverwijzing . Dit proces van doorstroming van patiënten is verplicht en heeft vooral tot doel de kosten te optimaliseren in een context waarin de financiering van de volksgezondheid niet volstaat om aan de vraag van de bevolking te voldoen. Toch heeft dit model van zorg beperkingen, vooral wanneer het proces van doorverwijzing ongeorganiseerd is en de patiënt complex is en zeer afhankelijk van multidisciplinaire revalidatiezorg, evenals de post-intensive care patiënt . Terwijl de openbare gezondheidszorg te kampen heeft met bureaucratische belemmeringen, een gebrek aan specifieke richtlijnen voor de behandeling van patiënten na ontslag van de IC, en vertraging tijdens het verwijzingsproces van de post-intensive care patiënt, biedt de particuliere gezondheidszorg snellere toegang tot medische subspecialismen en gespecialiseerde revalidatiezorg. Deze eigenaardigheden kunnen, althans gedeeltelijk, de verschillen verklaren in de overlevingspercentages na IC-ontslag tussen volwassen patiënten die worden behandeld in het publieke en private gezondheidszorgsysteem.

In de huidige studie werden twee schalen gebruikt om de PFS te beoordelen met als doel de betrouwbaarheid van onze resultaten te vergroten. Studies die de levenskwaliteit na ontslag van de ICU evalueren, suggereren dat deze patiënten niet terugkeren naar hetzelfde gezondheidsniveau dat zij hadden voordat zij ziek werden en dat hun levenskwaliteit lager is dan die van de algemene bevolking, althans in de eerste jaren . Interessant is dat uit onze gegevens bleek dat de bron van de zorg, d.w.z. openbaar of particulier, geen invloed had op de PFS’s van de overlevenden. Onze resultaten moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat een hoger percentage overlevenden (en waarschijnlijk ziekere patiënten) aanwezig was in de particuliere zorggroep.

De huidige studie heeft enkele beperkingen. De intensiteit en de kwaliteit van de zorg na het ontslag uit de IC, directe SEC-variabelen, en heropnamecijfers werden niet onderzocht. Bovendien was deze studie vatbaar voor de biases die inherent zijn aan observationele studies (bijv, beïnvloedende factoren veroorzaakt door niet gemeten variabelen die niet in evenwicht werden gebracht door de PS matching procedure); de mogelijkheid van systematische fouten werd echter geminimaliseerd door de juiste meting van variabelen en uitkomsten met vooraf gedefinieerde objectieve criteria, het gebruik van gestandaardiseerde gegevensverzameling, een follow-up die werd uitgevoerd door een onderzoeksteam dat niet betrokken was bij de patiëntenzorg, en de toepassing van PS matching, die het in evenwicht brengen van belangrijke covariaten in de twee studie-armen mogelijk maakte.

5. Conclusies

De patiënten in het publieke zorgsysteem vertoonden significant hogere sterftecijfers dan de patiënten in het private zorgsysteem na ontslag van de ICU. Ondanks de lagere sterftecijfers, vertoonden de patiënten in het particuliere gezondheidszorgsysteem een PFS die vergelijkbaar was met die van de patiënten in het openbare gezondheidszorgsysteem. Deze resultaten kunnen worden verklaard door verschillen in de kwaliteit van de post-ICU zorg tussen de patiënten in het publieke en private gezondheidszorgsysteem.

Afkortingen

Belangen

De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.

Bijdragen van de auteurs

Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso, en Cassiano Teixeira schreven het artikel. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi, en Cláudia da Rocha Cabral verzamelden de post-ICU gegevens. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio, en Priscylla de Souza Castro verzamelden de gegevens tijdens de ICU verblijven. Alle auteurs hebben bijgedragen aan de definitieve versie van het artikel en hebben deze goedgekeurd.

Acknowledgments

De auteurs danken het dataverzamelingsteam dat de database heeft gemaakt, het Hospital Moinhos de Vento, en het Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, in het bijzonder de intensive care units, voor hun steun bij het uitvoeren van deze studie.