Alai

Overdracht van RSV lijkt plaats te vinden via contact met geïnfecteerde afscheidingen door hand-op-hand verspreiding of fomites en respiratoire druppels, met een incubatietijd van 3-5 dagen. Aërosolvormige afscheidingen lijken minder belangrijk te zijn bij de overdracht van RSV; aandacht voor handen wassen en reiniging van omgevingsoppervlakken zijn dus belangrijk om RSV-overdracht te voorkomen.

In de ziekenhuisomgeving zijn isolatie van met RSV besmette patiënten als groep en het dragen van maskers en schorten tijdens nauw contact met besmette kinderen belangrijk voor het beheersen van nosocomiale verspreiding. Transmissie van RSV op pediatrische afdelingen is een aanzienlijk probleem gebleken. Ondanks een goede hygiëne in de omgeving is het waarschijnlijk dat RSV-infectie met een aanzienlijke frequentie voorkomt.

Immunoglobulinen

Immunoglobulineproducten met hoge anti-RSV-antistiters zijn nuttig gebleken wanneer ze maandelijks werden toegediend voor profylaxe in selecte groepen van hoog-risico zuigelingen. De hoge kosten van toediening van deze producten (ongeveer $5,000-6,000 per kind per jaar) heeft geleid tot discussie over de vraag welke kinderen dergelijke profylaxe moeten krijgen.

RSV immuunglobuline intraveneus (RSV-IGIV) is een gepoold polyklonaal humaan immunoglobulineproduct bereid uit donoren met hoge titers RSV-antilichamen. Bij toediening aan hoog-risico zuigelingen met prematuriteit of chronische longaandoeningen heeft het geleid tot een aanzienlijke afname van RSV-gerelateerde ziekenhuisopnames. Bovendien hebben behandelde zuigelingen minder ernstige ziekenhuisopnames door RSV, minder ziekenhuisopnames voor andere luchtweginfecties en minder gevallen van otitis media dan placebo-begunstigden.

RSV-IGIV vereist intraveneuze (IV) toediening in een dosis van 750 mg/kg per maand tijdens het RSV-seizoen (gewoonlijk van november tot mei of april in gematigde klimaten). De noodzaak van een maandelijkse IV-infusie en het opladen van vloeistofvolume beperkte het aantal kinderen dat kon worden beschermd. Als gevolg van deze beperking, alsook van de vergunningverlening van palivizumab door de US Food and Drug Administration (FDA) in 1998, wordt RSV-IGIV niet langer geproduceerd.

Huidig wordt passieve bescherming tegen RSV met succes bereikt door injectie van het gehumaniseerde monoklonale anti-RSV-antilichaam palivizumab in een dosering van 15 mg/kg/maand intramusculair (IM) per maand. Dit product toonde een vermindering van 55% aan in RSV-ziekenhuisopname bij premature zuigelingen geboren bij een zwangerschapsduur van minder dan 35 weken die jonger waren dan 6 maanden chronologische leeftijd en bij zuigelingen die bronchopulmonale dysplasie hadden en jonger waren dan 24 maanden chronologische leeftijd.

Een afzonderlijke studie bij zuigelingen jonger dan 2 jaar met hemodynamisch significante congenitale hartziekte toonde ook de veiligheid en werkzaamheid aan van palivizumab-profylaxe in deze hoogrisicopopulatie; latere postmarketingstudies toonden de werkzaamheid verder aan. In november 2005 kwam een stabiel vloeibaar preparaat van het geneesmiddel beschikbaar, ter vervanging van de gelyofiliseerde vorm die voorheen werd gebruikt. De dosering en concentratie van het vloeibare preparaat zijn niet veranderd.

Palivizumab is goedgekeurd voor profylaxe van kinderen met een hoog risico op ernstige RSV-ziekte. Klinische studies hebben de werkzaamheid en veiligheid aangetoond bij premature zuigelingen jonger dan 6 maanden en bij zuigelingen met chronische longaandoeningen van de kinderleeftijd en aangeboren hartaandoeningen jonger dan 2 jaar aan het begin van het RSV-seizoen. Zuigelingen met immunodeficiëntie of ernstige neuromusculaire aandoeningen zijn niet samen met deze producten onderzocht, omdat het aantal van dergelijke patiënten beperkt is.

De richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (AAP) voor RSV-profylaxe hebben geprobeerd deze kwesties aan te pakken door de indicaties voor preventieve therapie te rangschikken volgens de mate van prematuriteit of risicofactor. Totdat de resultaten van verdere follow-up en economische impactstudies beschikbaar komen, bieden de AAP-richtlijnen een rationele aanpak voor de selectie van kandidaten voor RSV-profylaxe. Volgens de wijziging van deze richtlijnen van 2009 zijn de volgende kandidaten voor palivizumab-profylaxe :

• Zuigelingen jonger dan 24 maanden die een hemodynamisch significante congenitale hartziekte hebben (cyanotische of acyanotische laesies) of die een chronische longziekte hebben en geen zuurstof of pulmonale medicatie krijgen minder dan 6 maanden aan het begin van het RSV-seizoen

• Premature zuigelingen geboren op de zwangerschapsduur van 28 weken of minder die bij het begin van het RSV-seizoen chronologisch jonger zijn dan 1 jaar; zodra met de behandeling is begonnen, moet deze gedurende het hele seizoen worden voortgezet en niet worden stopgezet op de leeftijd van 1 jaar

• Premature zuigelingen die geboren zijn in de zwangerschapsduur van 29-32 weken en die bij het begin van het RSV-seizoen chronologisch jonger zijn dan 6 maanden; als met de behandeling eenmaal is begonnen, moet deze gedurende het hele seizoen worden voortgezet en niet worden stopgezet op de leeftijd van 6 maanden

• Baby’s die zijn geboren op de leeftijd van 32-35 weken zwangerschap en die bij het begin van of tijdens het RSV-seizoen jonger zijn dan 3 maanden chronologische leeftijd en die a) naar de kinderopvang gaan of 2) een of meer broers of zussen of andere kinderen jonger dan 5 jaar hebben die permanent in hetzelfde huishouden wonen; profylaxe mag slechts worden gegeven tot de leeftijd van 3 maanden

De AAP-richtlijnen benadrukken het bijwonen van kinderopvang, broers en zussen op school, blootstelling aan milieuverontreinigende stoffen, aangeboren afwijkingen van de luchtwegen, en ernstige neuromusculaire aandoeningen als primaire extra risicofactoren voor deze patiënten.

Volgens bijgewerkte aanbevelingen van de AAP in 2014 moet palivizumab-profylaxe voor RSV worden beperkt tot zuigelingen geboren vóór 29 weken zwangerschap en tot zuigelingen met chronische ziekten zoals aangeboren hartaandoeningen of chronische longaandoeningen.

• Premature zuigelingen geboren vóór 29 weken, 0 dagen zwangerschap die chronologisch jonger zijn dan 1 jaar bij het begin van het RSV-seizoen.
• Vroeggeboren kinderen die geboren zijn vóór 32 weken, 0 dagen zwangerschap en die chronologisch jonger zijn dan 1 jaar bij het begin van het RSV-seizoen met chronische longziekte (CLD) van prematuriteit gedefinieerd als behoefte aan meer dan 21 % zuurstof gedurende ten minste 28 dagen na de geboorte.
• Zuigelingen jonger dan 24 maanden met hemodynamisch significante acyanotische congenitale hartziekte die medicatie voor hartfalen vereist of een harttransplantatie nodig zal hebben, of zuigelingen met matige tot ernstige pulmonale hypertensie. De beslissing over profylaxe is zuigelingen met cyanotische hartziekte kan worden genomen in overleg met kindercardioloog omdat het voordeel van palivizumab profylaxe bij cyanotische hartziekte in onbekend is.
• Een zuigeling met cystische fibrose met klinisch bewijs van CLD en/of voedingscompromis in het eerste jaar kan worden overwogen voor profylaxe. Voortzetting van het gebruik van palivizumab-profylaxe in het tweede jaar kan worden overwogen voor zuigelingen met manifestaties van ernstige longziekte (eerdere ziekenhuisopname voor pulmonale exacerbatie in het eerste jaar of afwijkingen op thoraxradiografie of computertomografie van de borstkas die aanhouden wanneer ze stabiel zijn) of gewicht-lengte minder dan het 10e percentiel.

Andere bijgewerkte aanbevelingen zijn onder meer de volgende:

• Geef zuigelingen die in aanmerking komen voor profylaxe in het eerste levensjaar niet meer dan vijf maandelijkse doses palivizumab (15 mg/kg per dosis) tijdens het RSV-seizoen

• In het tweede levensjaar, wordt palivizumab-profylaxe alleen aanbevolen voor kinderen die 28 dagen of langer na de geboorte aanvullende zuurstof nodig hadden en die medische interventie (aanvullende zuurstof, chronische corticosteroïden of diuretische therapie) nodig blijven hebben.

• Clinici kunnen profylaxe overwegen voor kinderen jonger dan 24 maanden als zij ernstig immuungecompromitteerd zullen zijn tijdens het RSV-seizoen.

Rietveld et al analyseerden retrospectieve gegevens om de kosteneffectiviteit van passieve immunisatie met palivizumab tegen RSV te onderzoeken. Hun bevindingen toonden aan dat de kosteneffectiviteit aanzienlijk varieerde naargelang de kenmerken van het kind en de seizoensmaanden. De door palivizumab vermeden ziekenhuiskosten waren hoog. De auteurs bevelen een restrictief profylaxebeleid aan waarbij alleen kinderen met bronchopulmonale dysplasie in risicovolle maanden worden opgenomen.

Simoes et al, in een studie met premature kinderen die palivizumab hadden gekregen en niet in het ziekenhuis waren opgenomen voor RSV of die nooit palivizumab hadden gekregen, volgden hun proefpersonen prospectief gedurende 24 maanden, beginnend op een gemiddelde leeftijd van 19 maanden; de proefpersonen werden beoordeeld op recidiverende piepende ademhaling door de verzorger of door een arts gerapporteerd. De onderzoekers ontdekten dat de incidentie van terugkerende piepende ademhaling en door de arts gediagnosticeerde terugkerende piepende ademhaling significant lager waren bij de met palivizumab behandelde proefpersonen, zelfs na correctie voor potentiële verstorende variabelen.

In een recentere studie van kinderen jonger dan 2 jaar met het syndroom van Down, die een aanzienlijk risico lopen op RSV-infectie, werd prospectieve behandeling met palivizumab geassocieerd met een 3,6-voudige verlaging van de incidentie rate ratio voor RSV-gerelateerde ziekenhuisopname. Onderzoekers vergeleken het aantal RSV-gebeurtenissen bij 532 kinderen met het syndroom van Down die profylactisch palivizumab kregen en 233 onbehandelde kinderen. In totaal werden 31 (23 onbehandeld, 8 behandeld) RSV-gerelateerde ziekenhuisopnames gedocumenteerd.

Een monoklonaal antilichaam van de tweede generatie, motavizumab, met een grotere affiniteit voor RSV dan palivizumab, werd onlangs onderzocht.

In een dubbelblinde, multinationale studie werd motavizumab vergeleken met palivizumab bij 6635 premature zuigelingen met chronische longziekte van prematuriteit. De 2 geneesmiddelen hadden vergelijkbaar lage percentages van ziekenhuisopname voor RSV. Met motavizumab werd een significante vermindering (50% relatieve vermindering) waargenomen van poliklinische, RSV-specifieke, medisch begeleide LRTI. Premature pasgeborenen die motavizumab kregen, hadden minder poliklinische luchtweginfecties dan degenen die palivizumab kregen, de huidige standaardbehandeling. Vanwege het gebrek aan verbeterde preventie van ziekenhuisopname met motavizumab en een verhoogd optreden van huiduitslagreacties in deze groep, is motavizumab op dit moment echter niet goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en heeft de fabrikant besloten de vergunningverlening op dit moment niet voort te zetten. Een nieuwer monoklonaal antilichaam met langere halfwaardetijd wordt momenteel klinisch onderzocht.

Vaccinatie

Tot op heden zijn pogingen om een vaccin tegen RSV te ontwikkelen niet succesvol geweest . Een formaline-geïnactiveerd RSV-vaccin werd ontwikkeld in de jaren 1960. Hoewel de eerste serologische reacties op dit vaccin veelbelovend leken, ontwikkelden de kinderen die het vaccin kregen een ernstiger ziekte wanneer ze werden blootgesteld aan een natuurlijke RSV-infectie, en er werd een aantal sterfgevallen gerapporteerd. Een aantal recente gebeurtenissen heeft de ontwikkeling van vaccins versneld, d.w.z. a) literatuur over RSV-belasting bij zuigelingen en ouderen, b) succes van palivizumab bij hoog-risico zuigelingen, c) identificatie van nieuwere pre-F RSV-epitopen als vaccindoelwitten. Vandaag de dag zijn er ongeveer 60 kandidaat-vaccins in preklinische en klinische (fase 1- 3) proeven.{ref 32} De verschillende platforms die gebruikt worden voor de ontwikkeling van vaccins zijn: levend verzwakt, deeltjes-, subunit- en vector-gebaseerde vaccins. De meeste kandidaat-vaccins wekken immuniteit op tegen het pre-fusie F-eiwit. Deze vaccins worden geëvalueerd voor mogelijke immunisatie van jonge kinderen, ouderen en ook voor toediening aan zwangere vrouwen tijdens het laatste trimester om het niveau van anti-RSV-antilichaam dat aan de zuigeling wordt overgedragen te verhogen. Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt, maar een vaccin dat klaar is voor gebruik in de klinische praktijk is waarschijnlijk nog 5-10 jaar verwijderd.

Vitamine D-suppletie

In een prospectieve geboortecohortstudie waarin de concentraties van 25-hydroxyvitamine D (25-OHD) in navelstrengbloedplasma bij 156 pasgeborenen werden geëvalueerd, hadden pasgeborenen met 25-OHD-concentraties lager dan 50 nmol/L een 6-voudig groter risico op RSV LRTI in het eerste levensjaar dan pasgeborenen met 25-OHD-concentraties van 75 nmol/L of minder. Deze resultaten wijzen erop dat vitamine D-tekort bij gezonde pasgeborenen geassocieerd is met een verhoogd risico op RSV LRTI in het eerste levensjaar. Vitamine D-suppletie tijdens de zwangerschap kan RSV LRTI tijdens de zuigelingenleeftijd verbeteren.