Gepubliceerd in het meinummer 2013 van Today’s Hospitalist
Terwijl overal artsen last hebben van elektronische waarschuwingsmoeheid, heeft dat het University of Colorado Hospital in Denver er niet van weerhouden een nieuw – en belangrijk – waarschuwingssyteem te ontwikkelen om ernstig geagiteerde patiënten met een delirium te beschermen.
Gerelateerd artikel: Een snel deliriumscherm, december 2015.
Sinds vorig jaar duikt er een kritisch alarm op in het computerbestelsysteem van het ziekenhuis wanneer artsen IV haloperidol (Haldol) bestellen voor patiënten met een recent elektrocardiogram (ECG) dat een QTc van ten minste 500 msec laat zien. (Het ECG moet zijn vastgelegd en berekend door het elektronisch medisch dossier van het ziekenhuis in de voorgaande 14 dagen.)
De waarschuwing waarschuwt dat IV haloperidol gecontra-indiceerd is voor deze patiënten vanwege het QT-verlengingsrisico. Het dringt er bij artsen op aan hun medicatiekeuze of de toedieningsroute van het geneesmiddel te heroverwegen.
Hoe succesvol is de waarschuwing? Volgens een voorlopige analyse lijken artsen het ongeveer de helft van de tijd te negeren en bieden ze geen reden voor die beslissing. Maar de andere helft van de tijd veranderen artsen van gedachten over het gebruik van het geneesmiddel, verlagen ze de bestelde dosis, of wijzigen ze de wijze van toediening van IV naar IM-injectie.
Of ze negeren de heroverwegingsaanbeveling, maar noemen een geldige reden om door te gaan met het geneesmiddel. De patiënt kan bijvoorbeeld aan het einde van zijn leven zijn en de voordelen van het medicijn wegen op tegen de cardiale risico’s. Of artsen kunnen opmerken dat de QTc van een patiënt ten onrechte verlengd is doordat de QRS verlengd is.
En een acceptatiegraad van 50% wordt als behoorlijk goed beschouwd. “Ongeveer 95% van onze waarschuwingen wordt doorgeblazen”, zegt Jonathan Pell, MD, een ziekenhuisarts die werkt als arts-liaison voor gezondheids-IT en die heeft gewerkt aan het IV haloperidol kwaliteitsverbeteringsproject.
“Het probleem met algoritmen is dat niets in de geneeskunde 100% is”, zegt Dr. Pell. “We moeten ervoor zorgen dat we artsen niet zo vermoeid maken met waarschuwingen dat ze deze gewoon overslaan omdat hij te vaak opduikt.”
Black-box warning
De IV haloperidol-waarschuwing is een werk in uitvoering, zegt Dr. Pell, en alle gegevens zijn voorlopig. Hij merkt op dat het helpt dat de waarschuwing slechts vijf tot negen keer per maand verschijnt.
Maar deskundigen die zorgen voor de gehospitaliseerde ouderen vinden dat het aanpakken van het misbruik van IV haloperidol de moeite waard is om goed te krijgen. Een doel op korte termijn, voegt Dr. Pell toe, is om de waarschuwing uit te breiden naar andere QT-verlengende geneesmiddelenbestellingen.
De inspanning van de Universiteit van Colorado begon vijf jaar geleden nadat de FDA een black-box waarschuwing had afgegeven die in verband werd gebracht met QT-verlenging en torsades de pointes (TdP). De waarschuwing volgde op wat het agentschap zei dat “ten minste 28 casusrapporten van QT-verlenging en TdP in de medische literatuur waren, sommige met fatale afloop.”
De waarschuwing omvatte een aanbeveling om ECG-monitoring te gebruiken bij patiënten die het intraveneuze geneesmiddel kregen. De waarschuwing kwam bovenop het feit dat IV haloperidol voor delirium op elk moment een off-label gebruik is. Het medicijn wordt niettemin vaak gebruikt wanneer patiënten met delirium ernstige agitatie vertonen.
In het kielzog van de zwarte-dooswaarschuwing begon Ethan Cumbler, MD, een ziekenhuisarts en directeur van de acute zorg voor ouderen (ACE) dienst van het University of Colorado Hospital, op te merken dat het medicijn nog steeds in het hele ziekenhuis werd gebruikt, soms zelfs op de ACE-afdeling. Hij en enkele collega’s begonnen te onderzoeken hoe vaak IV haloperidol werd voorgeschreven “en of die opdrachten in overeenstemming waren met de aanbevelingen van deskundigen voor ECG-monitoring. Hun resultaten werden gepubliceerd in het januarinummer 2013 van het Journal of the American Geriatrics Society.
A never event?
Die studie ontdekte dat tussen 2008 en 2010 meer dan de helft (58%) van de patiënten ouder dan 65 IV haloperidol kreeg op een manier die “niet overeenkwam” met de aanbevelingen van deskundigen.
Specifiek, 20% van de patiënten had geen baseline ECG voorafgaand aan hun eerste dosis. Nog eens 16% kreeg het geneesmiddel, hoewel hun ECG een QTc van ten minste 500 msec liet zien. En van de patiënten bij wie het ECG een
“matig verlengde” QTc (450-499 msec) liet zien, liet slechts 21% binnen 24 uur een herhalingsECG uitvoeren.
Dr. Cumbler merkt ook op dat de mediaan van de eerste dosis IV haloperidol die aan deze oudere patiënten werd gegeven 2 mg was, terwijl één op de vijf een eerste dosis van 5 mg of meer kreeg. Volgens de mening van deskundigen moet de eerste dosis voor een oudere patiënt “als er al IV haloperidol wordt gebruikt “tussen 0,5 mg en 1 mg liggen.
Het goede nieuws? De retrospectieve studie vond geen patiënten die IV haloperidol kregen voor wie er een direct verband was met “plotselinge hartdood, Torsades aritmieën, ventriculaire fibrillatie of ventriculaire tachycardie,” zegt Dr. Cumbler.
Maar hij vergelijkt deze preventie-inspanning met die van het voorkomen van chirurgie aan de verkeerde kant. “Je creëert bescherming tegen het amputeren van het verkeerde been, niet omdat het de hele tijd gebeurt,” zegt hij, “maar omdat het nooit zou mogen gebeuren.”
Het vinden van alternatieven
Dr. Cumbler voegt eraan toe dat alternatieve behandelingen voor delier-gerelateerde agitatie de eerstelijnstherapie zou moeten zijn. Deze omvatten het voorkomen van het delier in de eerste plaats of “het behandelen of verwijderen van de precipitant,” zoals een nieuwe infectie, een nieuwe elektrolyt of metabole afwijking, of een hinderlijke tuier of invasieve lijn. Als een antipsychoticum nog steeds nodig is, zegt Dr. Cumbler, kan een betere keuze een orale dosis of een IM-injectie zijn.
“Hospitalisten moeten zich bewust zijn van de FDA black-box waarschuwing, en ze moeten weten wat de QTc van een patiënt is voordat ze het voorschrijven,” zegt Dr. Cumbler. De voor de hand liggende volgende interventie, voegt hij eraan toe, is het soort waarschuwing dat Dr. Pell heeft helpen implementeren.
“Artsen kunnen IV haloperidol bestellen bij een cross-cover patiënt die ze niet kennen in het midden van de nacht, vaak in een situatie met een tijdsdrang,” zegt Dr. Cumbler. “Om 2 uur ’s nachts, wanneer je patiënten hebt die al hun lijnen uittrekken, ga je je geen educatief initiatief herinneren. In plaats daarvan moet je veiligheid in het systeem inbouwen.”
Bouwen aan de juiste waarschuwing
Volgens Dr. Pell is het hebben van de waarschuwing zeker een goed begin. Maar er zijn verschillende vragen waarop op dit moment nog geen definitief antwoord is gegeven.
Zo zijn de artsen in de commissie voor klinische besluitvorming die aan het project werkt, nog steeds aan het debatteren over de vraag of de waarschuwing een harde stop moet zijn of dat artsen in staat moeten zijn om door te klikken op hun weg door een IV haloperidol order.
Een ander punt van discussie is hoe ver terug in het dossier van een patiënt de computer moet zoeken naar een ECG. De computer zoekt nu in de voorgaande 14 dagen, maar sommige commissieleden vinden dat te ver terug. Tegelijkertijd, merkt Dr. Pell op, wil je niet dat de computer alleen in de laatste dag of twee zoekt en veel relevante ECG’s mist.
“We willen ver genoeg terug kijken om te zien of er een ECG is gedaan bij een patiënt, maar als je meerdere dagen terug kijkt, hebben we niet de functionaliteit om alleen het laatste ECG te nemen,” zegt hij. “Dat heeft te maken met beperkingen van het waarschuwingssysteem.”
Deborah Gesensway is een freelance schrijfster die vanuit Toronto verslag doet van de Amerikaanse gezondheidszorg.