Abstract
Vitamine B12 is essentieel voor de neurologische functie, en een tekort hieraan wordt in verband gebracht met veel neuropsychiatrische aandoeningen. Wij rapporteren het geval van een voorheen gezonde 53-jarige mannelijke patiënt die zich presenteerde met een delier en meerdere neurologische bevindingen. Een volledige bloedanalyse toonde megaloblastaire anemie aan. Alle infectieuze oorzaken werden uitgesloten vanwege negatieve kweken (bloed en urine). Tests op humaan immunodeficiëntievirus, syfilis en toxoplasma waren ook negatief. Metabole workup toonde ernstige vitamine B12-deficiëntie, verlaagd aantal reticulocyten, en verhoogd direct bilirubine en lactaat dehydrogenase. Intramusculaire injectie met cobalamine werd gestart, en de patiënt vertoonde aanzienlijke verbetering.
1. Inleiding
Vitamine B12 deficiëntie komt veel voor in ontwikkelingslanden. Het kan leiden tot neuropsychiatrische verschijnselen zoals perifere neuropathie, myeloneuropathie, cerebellaire ataxie, optische atrofie, delirium, dementie, psychose, of stemmingsstoornissen. Rapporten van patiënten die zich in eerste instantie melden bij psychiatrische instellingen zonder geassocieerde hematologische manifestaties zijn zeldzaam. Hier rapporteren wij een geval van vitamine B12 deficiëntie met een twee maanden lange geschiedenis van delirium symptomen zonder anemie. De patiënt reageerde dramatisch op parenterale cobalamine suppletie.
2. Case Report
Een 53-jarige mannelijke patiënt, van wie niet bekend was dat hij een medische ziekte had, werd door zijn vrouw en dochter naar de spoedeisende hulp gebracht vanwege een verminderde orale inname sinds drie dagen. De verminderde orale inname ging gepaard met braken. De patiënt had een normale gezondheidstoestand tot 2 maanden voor zijn bezoek, toen hij veranderingen in zijn gedrag begon te vertonen. Volgens zijn vrouw werd de patiënt agressiever, sliep hij minder, ging hij niet meer naar zijn werk en raakte hij geïsoleerd. Hij had ook hallucinaties en episodes van korte-termijn geheugenverlies. Bovengenoemde symptomen gingen gepaard met een algemene zwakte van het lichaam, voornamelijk in de onderste ledematen. De zwakte ging gepaard met pijn; de patiënt werd rolstoelgebonden. Gedurende de laatste twee maanden bezocht de patiënt vele artsen, maar er werd geen definitieve diagnose gesteld. Hij werd onderzocht door een psychiater en kreeg de diagnose organische stemmingsstoornis. Hij kreeg quetiapine (antipsychoticum), mirtazapine (antidepressivum), en lamotrigine (stemmingsstabilisator) voorgeschreven. Volgens zijn vrouw vertoonde hij echter geen verbeteringen na het innemen van de medicijnen.
Drie maanden voor zijn bezoek werd de patiënt opgenomen door het gastro-enterologieteam vanwege een galobstructie en werd endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) uitgevoerd; er werd een galvernauwing waargenomen en hij onderging een stentplaatsing. Op dat moment werd bij hem ook een focale leverlaesie gevonden. Hij had geen psychiatrische voorgeschiedenis, geen voorgeschiedenis die wees op diabetes mellitus, auto-immuunziekten, of maag- of ileumoperaties in het verleden. Hij had een korte geschiedenis van alcoholgebruik, maar was daar 20 jaar geleden mee gestopt. Hij was geen vegetariër. Zijn dagelijkse voeding was overwegend koolhydraatrijk en bevatte voldoende dierlijke eiwitten.
Bij een eerste onderzoek werden bleke slijmvliezen waargenomen, maar geen geelzucht. De patiënt was bij bewustzijn, maar gedesoriënteerd naar plaats, tijd en persoon. Hij zei irrelevante woorden, was niet in staat om anderen te begrijpen, en had huilbuien. Tijdens het neurologisch onderzoek was hij niet in staat zichzelf staande te houden. Alle hersenzenuwen waren intact. In beide handen werd een fijne, rustgevende tremor waargenomen. De bovenste ledematen hadden een normale spieromvang, een kracht van 5/5, normale reflexen, en hypertonie. Het sensorische niveau van de bovenste ledematen kon niet worden beoordeeld. De onderste ledematen hadden een krachtwaardering van 3-4/5 symmetrisch, verhoogde reflexen en hypertonie. Er was pijn in de onderste ledematen bij passieve beweging en een positief Babinski teken. Zintuigen van vibratie en proprioceptie konden niet worden beoordeeld. Cerebellair onderzoek toonde een abnormale vinger-naar-neus test en een abnormale scheenbeen-naar-hiel test met dysdiadochokinesie. De patiënt had een score van 8/30 op het Mini Mental State Examination. De rest van het onderzoek was onopvallend.
De eerste laboratoriumonderzoeken van de patiënt wezen op een normaal aantal witte bloedcellen, licht verlaagd hemoglobine (12,4 g/dL), verhoogd gemiddeld corpusculair volume (MCV) (102 fL), en normaal aantal bloedplaatjes (U/L). Er waren ondetecteerbare niveaus van vitamine B12 (minder dan 83 pg/mL). Zijn aspartaat aminotransferase (AST) en alanine aminotransferase (ALT) niveaus waren licht verhoogd met 36 U/L en 44 U/L, respectievelijk. De patiënt had een lactaat dehydrogenase (LDH) niveau van 264 U/L, totaal bilirubine van 1,6 mg/dL, en direct bilirubine van 0,48 mg/dL. Het serumijzergehalte was 6 μmol/L, en het aantal reticulocyten was 0,2%. De niveaus van creatinine, serum elektrolyten, en ceruloplasmine en de schildklierfunctietest waren normaal. Tabel 1 toont de resultaten van alle laboratoriumonderzoeken ten tijde van de presentatie van de patiënt. Tests op humaan immunodeficiëntievirus en syfilis en drugscreeningtests waren negatief. Magnetic resonance imaging (MRI) van de gehele wervelkolom werd uitgevoerd en toonde osteofytische laesies op de niveaus C3-C4, C5-C6, en C6-C7. De MRI van de wervelkolom was verder normaal. Hersen-MRI met contrast toonde diffuse involutieve hersenveranderingen en chronische witte stof ischemie. Een bovenste endoscopie werd uitgevoerd en was normaal. Bovendien toonden biopsieën geen bewijs van atrofie of maligniteit.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tijdens de opname van de patiënt werd het neurologisch team geraadpleegd, en zij adviseerden in eerste instantie om alle medicatie te stoppen. Zij vroegen ook om een computertomografie (CT) van de hersenen en een MRI van de gehele wervelkolom. Later, toen de diagnose van vitamine B12 deficiëntie was vastgesteld, adviseerde het neurologische team dat er geen verdere neurologische onderzoeken nodig waren. Een CT van het abdomen en bekken met contrast werd uitgevoerd voor verdere evaluatie van de focale leverlaesie en toonde meerdere focale levercystische laesies met normale leverenzymen. De patiënt wordt opgevolgd door het gastro-enterologieteam.
De patiënt werd gestart met 1 mg intraveneuze methycobalamine (1.000 mcg) elke dag gedurende twee weken. De dosering werd vervolgens gewijzigd in 1 mg eenmaal per week door intramusculaire injectie gedurende nog een maand na ontslag. De patiënt werd vervolgens overgeschakeld op 500 mcg orale cobalamine driemaal daags voor het leven. Hij kwam drie maanden later terug voor follow-up.
Twee maanden na het begin van de behandeling kwam de patiënt terug voor een follow-up. Er was een grote verandering in zijn gedrag. Hij was volledig georiënteerd en had aanzienlijke verbeteringen in het geheugen, maar hij herinnerde zich niet wanneer hij was opgenomen. De kracht in de onderste ledematen was 3/5 en hij had een onvaste gang. Vijf maanden na het begin van de behandeling kwam de patiënt terug voor een tweede follow-up en hij had duidelijke verbeteringen in het lopen, de spierkracht en de cognitieve functie. Zes maanden na het begin van de behandeling was de patiënt in staat om alleen te lopen, zijn auto te besturen en had hij kracht in de onderste ledematen van 5/5. De Mini Mentale Score werd opnieuw beoordeeld en was 30/30. De patiënt gaf geïnformeerde toestemming om zijn geval te melden.
3. Discussie
Wij presenteren het geval van een man van middelbare leeftijd, zonder voorgeschiedenis van psychiatrische ziekte, die zich presenteerde met acute dementie en paraparese sinds twee maanden met normale hemoglobinewaarden. Hij bezocht vele artsen gedurende deze tijd en werd gediagnosticeerd met een organische stemmingsstoornis. De patiënt kreeg antipsychotische medicatie voorgeschreven maar toonde geen verbetering. De acute presentatie van de patiënt met een delier en een diepe neuropsychose was de belangrijkste belemmering voor een vroege diagnose. Verder diagnostisch onderzoek wees op vitamine B12-deficiëntie met bewijs van ineffectieve erytropoëse. De patiënt reageerde opmerkelijk goed op vitamine B12 vervanging, en alle antipsychotische medicatie werd gestopt.
Vitamine B12 deficiëntie is meestal het gevolg van onvoldoende absorptie, zoals in het geval van pernicieuze anemie, maagziekte, of onvoldoende inname. Het is algemeen bekend om zijn hematologische en neurologische manifestaties, maar presenteert zich meestal niet met overwegend psychiatrische manifestaties, zoals in dit geval. Neuropsychiatrische manifestaties van vitamine B12 deficiëntie omvatten dementie, delirium, cerebellaire ataxie, psychose, neuropathie, en stemmingsstoornissen. Een acuut delirium is zelden het enige symptoom. In ons geval ging het acute delirium vooraf aan de typische hematologische en neurologische bevindingen die worden waargenomen bij vitamine B12 deficiëntie. Patiënten die zich presenteren met neuropsychiatrische symptomen als gevolg van vitamine B12 deficiëntie hebben een minder ernstige presentatie van megaloblastaire anemie. Ernstige megaloblastaire anemie gaat zelden gepaard met neurologische symptomen of verschijnselen. De onderliggende reden voor deze omgekeerde relatie blijft onduidelijk. Vitamine B12 fungeert als co-enzym voor L-methylmalonyl-coenzyme A mutase en methionine synthetase. Enzymatische defecten als gevolg van vitamine B12-tekort leiden dus tot accumulatie van methylmalonzuur en homocysteïne, die evenredig gerelateerd lijken te zijn aan de ernst van de bijbehorende neurologische en psychiatrische afwijkingen.
Er zijn meerdere factoren die leiden tot verkeerde diagnoses van vitamine B12-tekort. De meeste artsen zijn zich er niet van bewust dat psychiatrische symptomen soms de enige symptomen zijn van een vitamine B12 tekort. De meeste artsen zijn afhankelijk van MCV en MCH waarden om vitamine B12 deficiëntie te diagnosticeren. Echter, afwijkingen in MCV en MCH zijn late tekenen van vitamine B12 tekort. Bovendien is de serum vitamine B12 test niet erg gevoelig of specifiek. Tegelijkertijd hoeft het serum vitamine B12 gehalte niet erg laag te zijn om psychiatrische symptomen te veroorzaken. Het is aangetoond dat vitamine B12 niveaus deficiënt worden in neuronaal weefsel voordat de deficiëntie duidelijk wordt in het serum . In dergelijke gevallen verhogen homocysteïne- en methylmalonzuurtesten de specificiteit van de diagnose van B12-deficiëntie. Aangezien deze laboratoriumtesten echter niet beschikbaar zijn in ons ziekenhuis, bevestigden wij onze diagnose aan de hand van de respons op de behandeling. De patiënt had een dramatische klinische verbetering en het MCV daalde tot 79 fL.
Het is van vitaal belang voor artsen om elke patiënt te benaderen met een gevoel voor klinisch redeneren . In de literatuur is een discussie op gang gekomen over de duale procestheorie van klinisch redeneren. De duale procestheorie bestaat uit twee componenten: intuïtie en analytisch denken . Deze casus rechtvaardigt het gebruik van intuïtie en “snel denken”. Het leidde ons niet alleen om buiten de kaders te denken, maar ook om de oorspronkelijke diagnose van de patiënt te heroverwegen. Anderzijds heeft het gebruik van analytisch denken of “traag denken” ons in staat gesteld informatie te verzamelen over alle kenmerken van de patiënt en een differentiële diagnose te stellen. Onze patiënt werd onderzocht door vele artsen van vele specialismen die allemaal gefocust waren op één diagnose zonder alternatieven te overwegen, ondanks het gebrek aan reactie op de behandeling. Het is gemakkelijk om een patiënt een bepaalde diagnose te stellen, maar de uitdaging is om deze diagnose te rechtvaardigen en te bevestigen. Dit kan worden bereikt door een rigoureus model in klinisch redeneren te volgen.
Hoewel vitamine B12 deficiëntie veel voorkomt, kan het soms over het hoofd worden gezien. De meest bekende manifestatie van vitamine B12-deficiëntie is megaloblastaire anemie. Het doel van deze casus is om aan te tonen dat als vitamine B12 deficiëntie niet wordt gediagnosticeerd, ernstige gevolgen kunnen optreden. Beoordeling van B12 niveaus zou een standaard evaluatie moeten zijn bij patiënten die zich presenteren met een nieuw begin van depressieve stoornissen, acuut delirium, dementie, of psychose. Daarom zijn preventie, vroege opsporing en beheer van deze omkeerbare toestand van groot belang.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren geen belangenverstrengeling met betrekking tot de publicatie van dit artikel.