Alai

Dit is een geval van een 59-jarige vrouw die zich in ons ziekenhuis meldde met een vijf jaar lange geschiedenis van progressief scherpe pijn en ernstige gevoeligheid in het topje van haar rechter middelvinger. Ze had in het verleden verschillende ziekenhuizen bezocht, met verschillende diagnoses, waaronder neuroma, neuritis, de ziekte van Raynaud en menopauzesyndroom. Zij werd behandeld met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID), morfine en anxiolytica, maar geen van deze behandelingen hielp. Er werd haar zelfs een amputatie van de getroffen vinger aanbevolen. De pijn was erger ’s nachts of tijdens zware lichamelijke activiteit. Door de verergerende pijn kon zij ’s nachts niet slapen. Soms dwong ze zichzelf om haar vinger onder haar lichaam te leggen en op de pijnlijke vinger te slapen. Zij had geen trauma verleden of eerdere operatie. Zwelling en pijn met beperkte beweging werden waargenomen in het distale interfalangeale gewricht (DIP) van de aangetaste vinger. De distale nagelwortel leek paars van kleur door het lange weken in de povidone-lodine oplossing (Fig. 1). Er werd gedeeltelijke necrose van de huid in de nagelwortel gezien. Het lichamelijk onderzoek toonde de volgende bevindingen: De distale en middelvinger waren rood, heet, gezwollen en pijnlijk. Er waren erytheem, oedeem en warmte van de huid in de middelvinger. Positieve Love’s test, waarbij de precieze plaats van de gevoeligheid wordt bepaald door met de kop van een speld of paperclip te drukken. In dit specifieke geval was de Love’s test atypisch. De hele vinger was gevoelig, en de radiale subunguale van de middelvinger was pijnlijker. Positieve Hildreth’s test, die aantoonde dat de pijn verminderde nadat een tourniquet werd aangebracht aan de basis van de vinger. Positieve koudegevoeligheidstest, die een toename van de gelokaliseerde pijn aantoonde wanneer haar middelvinger werd blootgesteld aan koud water, voornamelijk gebaseerd op de medische voorgeschiedenis. Laboratoriumonderzoek toonde aan dat het aantal neutrale korrelcellen verhoogd was, maar dat de erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR) en het hoog-gevoelige C-reactieve proteïne (CRP) allemaal binnen de normale grenzen lagen. Op röntgenfoto’s was enige concaviteit in de distale falanx te zien met zwelling van de weke delen (Fig. 2). Magnetic resonance imaging (MRI) toonde aan dat de botcortex van de distale falanx van de rechter middelvinger grof was, dat de grens onduidelijk was en dat de nabijgelegen weke delen gezwollen waren. Een ongeveer solide, goed begrensde subunguale nodule met hyperintense op T2-gewogen beeld. De weke delen van de distale middelvinger waren gezwollen met hyperintense op T2-gewogen beeld. (Fig. 3). De laterale, radiale en dorsale incisie werd gemaakt volgens het uitzicht van MRI en palpatie. We verwijderden de vingernagel. De nagelriem was gedeeltelijk necrose. Het nagelbed en de matrix werden overlangs ingesneden, de falangette werd blootgelegd. We vonden de gescheurde glomustumor, seropurulente pus en ontstekingsgranulatieweefsel en we deden het debridement in de subunguale holte. De afdruk van de distale phalanx werd gezien. Het nagelbed en de nagelriem werden gehecht, de wond werd primair gesloten. (Fig. 4). De chirurgische procedure werd uitgevoerd met chirurgische loepen. Bij patiënten die verdacht worden van een glomustumor, kan de klinische diagnose bevestigd worden door MRI en klinisch onderzoek (zoals Love’s test, tourniquet test etc). In dit atypische geval, hopen wij een weefsel biopsie te bestellen om een definitieve diagnose te stellen. Wij zagen af van de biopsie met het oog op speldenprikinfecties. Pathologische bevindingen toonden een subunguale glomustumor met glomuscellen en chronische inflammatoire celinfiltraten. Immunohistochemische resultaten waren SMA (+), desmin (-), CD34 (+), caldesmon (+), vimentine (+) (Fig. 5). Glomuscellen zijn normaal immunoreactief met SMA en vimentine. De endotheelmerkers zoals CD31 zijn dan nuttig om de glomustumor te onderscheiden van hemangiomen die bekleed zijn met unieke vasculaire endotheelcellen.

Na de operatie was de patiënte pijnvrij en ze meldde voor het eerst in 5 jaar ononderbroken te hebben geslapen. Ze nam 200 mg Celebrex, tweemaal per dag gedurende 1 week. De patiënte kreeg Cefuroxime (Glaxo Wellcome Operations, UK; 0,5 g tweemaal per dag) gedurende 1 week na de operatie. Zij bereikte een aanzienlijk herstel en er was geen tumorrecidief in 3 jaar na de operatie (Figs. 6, en 7). Deze studieprotocollen werden goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University.