- Abstract
- 1. Inleiding
- 2. Patiënten en Methoden
- 2.1. Patiënten en Setting
- 2.2. Evaluatie van adenomyose en endometriose
- 2.3. Statistische analyse
- 3. Resultaten
- 3.1. Demografische en klinische kenmerken
- 3.2. Operaties
- 3.3. Sonografische kenmerken die wijzen op adenomyose
- 3.4. De associaties tussen sonografische kenmerken van adenomyose en demografische variabelen met behulp van logistische regressie voor de drie gekozen modellen (zonder correctie voor variabelen, met correctie voor leeftijd, en met correctie voor leeftijd, roken, BMI, en eerdere keizersneden) worden gepresenteerd in Tabel 3. Voor alle kenmerken behalve lineaire strepen was de OR van het hebben van een specifiek kenmerk hoger bij vrouwen die een operatie ondergingen in vergelijking met de controlegroep. De meest significante associatie werd gevonden voor onregelmatigheid van de EMJ, en focale adenomyomen, gevolgd door parallelle schaduwvorming. Na correctie voor leeftijd werden alle associaties duidelijk sterker. Model 1 (Niet gecorrigeerd) Model 2(Gecorrigeerd voor leeftijd) Model 3 (Gecorrigeerd voor leeftijd, roken, BMI en CS) OR 95% CI voor OR OR 95% CI voor OR OR 95% CI voor OR L UL L LL UL Elk kenmerk 2.32 0.95 5.70 0.066 9.02 2.04 39.95 0.00 13.01 2.46 68.78 0.00 Asymmetrische verdikking 1.23 0.62 2.44 0.543 1,98 0,79 4,98 0,144 2,20 0,85 5,71 0,105 Myometriumcysten 1,5 0,5 0,5 0,105 Myometriumcysten 1.58 0.68 3.65 0.283 3.05 0.92 10.16 0.069 4.02 1.13 14.35 0.03 Parallelle schaduw 2.33 1.19 4.54 0.01 5.84 2.29 14.91 <0.01 5.84 2.29 14.91 <0.00 6.28 2.37 16.65 <0.00 Hyperechoïsche eilanden 1.28 0.58 2.83 0.533 2.28 0.76 6.86 0.141 2.47 0.77 7.86 0.127 Lineaire strepen 0.44 0.22 0.88 0.02 0.72 0.30 1.74 0.471 0.64 0.25 1.60 0.344 Irregular EMJ 8.15 3.75 17.72 <0.00 20.00 5.78 69.26 <0.00 25.47 6.74 96.25 <0.00 Focale adenomyomen 4.70 1.93 11.45 0.00 7.87 2.69 22.98 <0.00 7.69 2.54 23.28 <0.00 EMJ: endometrium-myometrium junctie; OR: odd’s ratio; LL: ondergrens; UL: bovengrens. significante bevinding. Tabel 3 De odds ratio’s voor het verband tussen sonografische kenmerken van adenomyose in de studiegroep versus de controlegroep en demografische variabelen met behulp van logistische regressie voor de drie gekozen modellen: Model 1: ongecorrigeerd, zonder correctie voor variabelen; Model 2: gecorrigeerd voor leeftijd; Model 3: gecorrigeerd voor leeftijd, roken, BMI, en eerdere keizersnedes. In de studiegroep konden we geen significante associatie vinden tussen het aantal sonografische kenmerken en de aanwezigheid van klinische symptomen (Pearson Correlatie niet significant). In een poging om de ernst van adenomyose te bepalen op basis van de echografische bevindingen, stratificeerden we het aantal adenomyose tekenen in 5 tekenen en meer ten opzichte van minder sonografische tekenen en voerden we de logistische regressie opnieuw uit (zie tabel 4). Vrouwen met 5 of meer kenmerken die op adenomyose wezen, hadden een meer dan 3-voudig risico op onvruchtbaarheid (OR = 3,19, 95% CI; 1,25-8,17), een zeer significante associatie. Een soortgelijke bevinding werd waargenomen bij vrouwen met 3 of meer kenmerken die op adenomyose wijzen (OR = 2,51, 95% CI; 1,28-4,9). Er was echter geen significant verband met de ernst van de endometriose bij de operatie. Van de vrouwen in de studiegroep had 82,5% tijdens de operatie aan beide zijden normale, gepatenteerde eileiders, waardoor mechanische onvruchtbaarheid als hoofdoorzaak werd uitgesloten. Elk kenmerk van adenomyose Vijf of meer kenmerken OR 95% CI voor OR OR 95% CI voor OR LL UL LL UL Leeftijd 1.14 1.01 1.29 0.031 1.04 0.97 1.11 0.291 BMI 1.18 0.95 1.46 0.123 1.03 0.94 1.13 0.520 Vorige levering 3.64 0.73 18.15 0.115 0.115 0.67 0.3 1.57 0.373 Vorige keizersnede 1.36 0.16 11.77 0.782 1.04 0.3 3.56 0.947 Dysmenorrhea 1.43 0.15 13.22 0.755 0.99 0.21 4.71 0.993 Dyspareunie 0.41 0.08 2.06 0.280 0.63 0.26 1.52 0.06 0.280 0.63 0.26 1.52 0.305 GI klachten 0,46 0,11 1,91 0,286 1,32 0,57 3,03 0.515 Urinaire klachten 1,68 0,33 8,52 0.529 0,88 0,35 2,2 0,789 Onvruchtbaarheid 1.21 0.28 5.21 0.800 3.19 1.25 8.17 ASRM score 1 0.98 1.02 0.873 1.01 1 1.02 ASRM stadium 0.91 0.5 1.68 0.772 1.32 0.91 1.9 1.32 ASRM: American Society for Reproductive Medicine; BMI: body mass index; OR: odd’s ratio; GI: gastro-intestinal; OR: odd’s ratio; LL: lower limit; UL: upper limit. significante bevinding. Tabel 4 Univariate analyse van de associaties tussen demografische gegevens, klinische symptomen, ernst van de ziekte, en het aantal sonografische kenmerken van adenomyose in de onderzoeksgroep. 4. Discussie
- Conflicts of Interest
Abstract
Doelstellingen. Het bepalen van de prevalentie van echografische kenmerken die wijzen op adenomyose bij vrouwen die een operatie voor endometriose ondergaan in vergelijking met een controlegroep van gezonde vrouwen zonder endometriose. Methoden. Retrospectief case-control onderzoek waarbij vrouwen met hardnekkige pijn of onvruchtbaarheid, die een transvaginale echografie ondergingen en vervolgens laparoscopisch werden geopereerd, werden vergeleken met een controlegroep van gezonde vrouwen zonder een voorgeschiedenis van endometriose. De diagnose adenomyose op TVUS werd gesteld op basis van asymmetrische myometriale verdikking, lineaire striaties, myometriale cysten, hyperechoïsche eilanden, onregelmatige endometrium-myometriale junctie, parallelle shadowing, en gelokaliseerde adenomyomen en geanalyseerd voor één teken en voor drie of meer tekens. Resultaten. De studie- en controlegroepen bestonden uit respectievelijk 94 en 60 vrouwen. In de studiegroep waren de vrouwen jonger en hadden meer dysmenorroe en onvruchtbaarheidssymptomen. De aanwezigheid van elk sonografisch kenmerk van adenomyose, evenals drie of meer tekenen, bleek meer voor te komen in de studiegroep, hetgeen aanhield na controle voor leeftijd, voor alle kenmerken behalve lineaire strepen. Vrouwen in de onderzoeksgroep die vijf of meer sonografische kenmerken van adenomyose hadden, hadden meer dan een drievoudig risico op onvruchtbaarheid (OR = 3,19, 95% CI; 1,25-8,17). Er was geen verband met de ernst van de ziekte bij de operatie. Conclusies. Sonografische kenmerken van adenomyose komen vaker voor bij vrouwen die een operatie voor endometriose ondergaan in vergelijking met gezonde controles. Vrouwen met meer dan vijf kenmerken hadden een verhoogd risico op onvruchtbaarheid.
1. Inleiding
Adenomyosis is een goedaardige aandoening van de baarmoeder die wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van endometriale klieren en stroma binnen het baarmoedermyometrium. Rapporten over de prevalentie van adenomyose zijn zeer heterogeen en inconsistent en zijn afhankelijk van de bestudeerde populatie en de gebruikte methodologie voor evaluatie. Veel studies berusten op histologische bevindingen bij vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan en melden een hogere prevalentie, aangezien hysterectomieën worden uitgevoerd bij vrouwen met een bekende indicatie. Adenomyose wordt het vaakst aangetroffen bij vrouwen tussen de 40 en 50 jaar. Deze leeftijdsgroep kan worden verklaard door het vaker uitvoeren van hysterectomieën in deze leeftijdsgroep, maar kan ook worden toegeschreven aan een langere blootstelling aan hormonen gedurende het leven. De meest voorkomende symptomen zijn abnormale baarmoederbloedingen en dysmenorroe, die bij ongeveer 65% van de patiënten optreden. Adenomyose komt vaak samen voor met diepe endometriose. Het verband tussen adenomyose, endometriose en onvruchtbaarheid is nog steeds onderwerp van discussie en het mechanisme is slecht begrepen. Patiënten met tegelijk diepe infiltrerende endometriose en baarmoederadenomyose kunnen een subgroep vormen met een bijzonder slechte reproductieve prognose. Een recente meta-analyse beschreef een 68% vermindering van de kans op zwangerschap bij vrouwen die conceptie nastreefden na chirurgie voor rectovaginale en colorectale endometriose .
De verbeterde resolutie van transvaginale echografie (TVUS) sondes maakt een gedetailleerde en grondige beoordeling van de baarmoederstructuur mogelijk met detectie van kenmerken, die voorheen niet werden gezien. Recente studies rapporteren de prevalentie van adenomyose op basis van de gebruikte beeldvormingsmethode, zoals TVUS of magnetische resonantie beeldvorming (MRI) . Adenomyose kan zowel met TVUS als met MRI op betrouwbare wijze worden opgespoord zonder dat histologisch onderzoek van een biopsiemonster nodig is. De voordelen van TVUS ten opzichte van MRI zijn de ruime beschikbaarheid en de zuinigheid. In recente studies wordt ervoor gepleit TVUS te gebruiken als eerstelijns beeldvormingsmodaliteit bij vrouwen die een preoperatieve evaluatie ondergaan vóór endometriosechirurgie, om de omvang en ernst van de ziekte te bepalen en de weg voor de chirurg uit te stippelen. TVUS wordt beschouwd als een nauwkeurig diagnostisch instrument voor de diagnose van adenomyose, en kan derhalve worden gebruikt als standaard klinische praktijk voor de niet-invasieve diagnose van adenomyose . De meest beschreven tweedimensionale (2D) TVUS-bevindingen voor adenomyose zijn een heterogeen myometrium, abnormale myometriale echostructuur, myometriale cysten, een bolvormige en/of asymmetrische uterus, slecht gedefinieerde marges tussen het endometrium en het myometrium, echogene lineaire strepen, en focale adenomyomen . Driedimensionale (3D) TVUS maakt ook een duidelijke visualisatie van de endometrium-myometrium junctionele (EMJ) zone mogelijk en maakt een vroege diagnose van adenomyosis .
Hoewel de prevalentie van adenomyosis bij vrouwen die chirurgie ondergaan is beschreven, zijn er minder gegevens over de associatie met endometriose en over de prevalentie bij asymptomatische vrouwen. Het doel van onze studie was het bepalen van de prevalentie van echografische kenmerken die wijzen op adenomyose bij vrouwen die een laparoscopische operatie voor endometriose ondergingen in een tertiair verwijzingscentrum, vergeleken met een controlegroep van gezonde vrouwen zonder endometriose die een medische screeningvoorziening bezochten, met behulp van 2D en 3D TVUS. Ons secundaire doel was om de relatie tussen deze sonografische kenmerken met demografische parameters en symptomen, met name onvruchtbaarheid, te onderzoeken.
2. Patiënten en Methoden
2.1. Patiënten en Setting
We bestudeerden retrospectief vrouwen die tussen november 2011 en maart 2013 naar ons endometriosecentrum werden verwezen en een speciale TVUS en daaropvolgende laparoscopische chirurgie ondergingen. Van de 250 patiënten die tijdens de studieperiode werden onderzocht, ondergingen 94 een operatie in onze instelling en werden opgenomen in de analyse. De indicatie voor operatie was ofwel hardnekkige pijn die niet reageerde op conservatieve behandeling of aanhoudende onvruchtbaarheid. De overige vrouwen kwamen niet in aanmerking voor een operatie, gaven de voorkeur aan conservatieve behandeling, of werden in een andere instelling geopereerd en werden daarom niet in de analyse opgenomen. De demografische informatie, klinische voorgeschiedenis en symptomen van de patiënten werden verkregen uit de elektronische ziekenhuisdossiers en uit poliklinische verwijzingsdocumenten en omvatten: leeftijd, body mass index (BMI), pariteit, eerdere keizersneden, eerdere chirurgie voor endometriose, rookgeschiedenis, dysmenorroe, dyspareunie, urine- en gastro-intestinale symptomen, onvruchtbaarheidsgeschiedenis, eerdere vruchtbaarheidsbehandeling en -type, en aantal eerdere in vitro fertilisatie (IVF)-cycli. De controlegroep bestond uit vrouwen in de vruchtbare leeftijd die een algemene medische screening in onze instelling bezochten en die een TVUS ondergingen als onderdeel van de jaarlijkse controle, op de dagen dat de deskundige sonograaf de klinische ronde uitvoerde. Vrouwen werden willekeurig geïncludeerd zonder voorselectie. De meeste vrouwen die de medische screening bezochten waren na hun vruchtbare periode, dus was het moeilijk om geschikte patiënten te vinden. Vrouwen met een voorgeschiedenis van endometriose, een eerdere operatie voor endometriose of na een hysterectomie, werden uitgesloten van de analyse van de controlegroep.
Ethische goedkeuring werd verkregen van onze lokale onderzoeks-ethische commissie (IRB). Schriftelijke geïnformeerde toestemming was niet vereist, omdat de echografische beoordeling werd aangeboden als onderdeel van de standaard klinische zorg in ons centrum en in de medische screening faciliteit. Er werd geen procedure uitgevoerd voor het doel van de studie en er is geen identificerende informatie opgenomen in de hier gepresenteerde gegevens.
2.2. Evaluatie van adenomyose en endometriose
Een TVUS-scan werd uitgevoerd met een 7,5 MHz sonde met 2D/3D-mogelijkheden (Voluson 730 en E6, en P6, GE Medical Systems, Villach, Oostenrijk), op een gestandaardiseerde manier door dezelfde beeldvormingsdeskundige. Het onderzoek omvatte een grondige evaluatie van alle bekkenviscera en werd uitgevoerd op elk moment van de menstruatiecyclus, ongeacht de hormonale therapie. Darmvoorbereiding werd niet toegepast. De baarmoeder werd in het midden-sagittale vlak bestudeerd, waarbij de baarmoederholte en het baarmoederhalskanaal werden geïdentificeerd en naar rechts en links werd bewogen om de gehele baarmoederholte te bestrijken. De sonde werd vervolgens 90 graden naar links gedraaid om de baarmoeder in het transversale vlak te bekijken. Het baarmoederslijmvlies werd in alle vlakken grondig geëvalueerd op eventuele afwijkingen. De analyse voor beide groepen was gebaseerd op opgeslagen 2D-beelden en cinelussen. Alle vrouwen werden onderzocht door dezelfde deskundige sonograaf volgens dezelfde methodologie. We hadden 3D-mogelijkheden beschikbaar voor de onderzoeksgroep, maar besloten deze niet te gebruiken om een gelijke vergelijking te kunnen maken met gebruikmaking van dezelfde modaliteiten voor beide groepen.
De diagnose adenomyose werd gesteld op het moment van het onderzoek, wanneer een van de volgende kenmerken aanwezig was: asymmetrische myometriale verdikking (in afwezigheid van myomen), parallelle shadowing, myometriale cysten, hyperechoïsche eilanden, onregelmatige endometrium-myometriale junctie (EMJ), lineaire strepen, en gelokaliseerde adenomyomen (Figuren 1-4). Een adenomyoom werd gedefinieerd als een nodulaire, heterogene myometriale massa met slecht gedefinieerde grenzen. Deze kenmerken werden gekozen omdat ze alle erkend zijn als betrouwbare morfologische sonografische markers voor adenomyose en een differentiële diagnose van myomen kunnen stellen. De nauwkeurigheid van deze bevindingen werd geëvalueerd aan de hand van het pathologisch rapport, indien beschikbaar. Om de nauwkeurigheid te vergroten, werd gekeken naar een combinatie van kenmerken en werden dezelfde parameters berekend voor drie of meer en voor vijf of meer sonografische kenmerken.
Een diagnose van endometriose op echografie was gebaseerd op de aanwezigheid van ovariële endometriomen, diep infiltrerende endometriotische knobbels, tekenen van bekkenverklevingen (zoenende eierstokken of afwezig glijden van de ingewanden), of openlijke tubale ziekte . De ernst van de endometriose bij de operatie werd geëvalueerd op basis van de herziene classificatie van de American Society for Reproductive Medicine (ASRM), en de histopathologische rapporten werden beoordeeld. We includeerden alleen de vrouwen bij wie we histologische bevestiging van endometriose hadden.
2.3. Statistische analyse
Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS software versie 20 (SPSS Inc., IBM corporation, Chicago, IL, USA). Continue variabelen werden uitgedrukt in gemiddelden ± SD of medianen, terwijl categorische variabelen werden uitgedrukt in percentages. De Fisher exact test werd gebruikt om verschillen in percentages op te sporen en de Student t-test werd gebruikt om gemiddelden te vergelijken. Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV), negatief voorspellende waarde (NPV), en nauwkeurigheid werden berekend voor de diagnose van adenomyosis op echografie. Associaties tussen verschillende demografische, symptomatische en klinische variabelen en de ernst van de ziekte bij chirurgie, en de aanwezigheid van adenomyose op echografie werden beoordeeld met behulp van logistische regressie, en univariate en multivariate analyses werden uitgevoerd. De analyse werd uitgevoerd voor ten minste één teken, drie tekenen of meer, en vijf of meer tekenen. De associaties tussen sonografische kenmerken van adenomyosis en demografische variabelen werden beoordeeld met behulp van logistische regressie voor 3 modellen: zonder correctie voor variabelen, met correctie voor leeftijd, en met correctie voor leeftijd, roken, BMI, en eerdere keizersnedes. Statistische significantie werd vastgesteld op .
3. Resultaten
3.1. Demografische en klinische kenmerken
Vierennegentig vrouwen werden opgenomen in de studiegroep, die allemaal TVUS ondergingen en vervolgens laparoscopisch werden geopereerd tijdens de studieperiode, en zestig vrouwen in de controlegroep. De demografische gegevens en de symptomen van de patiënten staan vermeld in tabel 1. Geen van de vrouwen was menopauzaal. In de studiegroep bestonden de symptomen en klachten uit dysmenorroe (92,5%), dyspareunie (64,1%), plasklachten (28,6%), gastro-intestinale klachten (53,8%), en onvruchtbaarheid (37,2%). Alle patiënten beschreven klachten die al lang bestonden voordat ze naar ons centrum werden verwezen. Van de 94 vrouwen waren er 49 (52%) die eerder een operatie voor endometriose hadden ondergaan. Vijfentwintig vrouwen (26,6%) hadden vóór de operatie IVF-behandelingen ondergaan, de mediaan van het aantal IVF-behandelingen was 5 (tussen 1-16), waarbij 17 vrouwen 3 cycli of meer ondergingen, zonder succes. De indicatie voor onvruchtbaarheidsbehandeling bij al deze vrouwen was onvruchtbaarheid van de vrouw, en er waren geen gevallen van onvruchtbaarheid met een mannelijke factor.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SD: standaardafwijking; IVF: in vitro fertilisatie behandeling. significante bevinding. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In de controlegroep (zie tabel 1) waren de vrouwen ouder en meer parous met een hogere gemiddelde pariteit. Geen van de vrouwen was menopauzaal. Twee vrouwen hadden eerder een laparoscopie ondergaan voor andere indicaties dan endometriose. Er was minder onvruchtbaarheid en minder behoefte aan IVF-behandelingen, en slechts vier vrouwen hadden drie IVF-cycli of meer ondergaan.
3.2. Operaties
Alle patiënten ondergingen laparoscopische chirurgie door een multidisciplinair team van getrainde endoscopische chirurgen, dat naar behoefte ook urologische en colorectale chirurgen omvatte. De indicatie voor de operatie was hardnekkige pijn die niet conservatief kon worden behandeld of onvruchtbaarheid. Adenomyose of de gelijktijdige aanwezigheid van myomen waren niet de enige indicatie, maar konden aanvullend zijn en hadden dus geen invloed op de chirurgische indicatie op zich. Zevenenvijftig (60,6%) van de vrouwen hadden endometriomen, 11 (11,7%) blaasknobbels, 39 (41,5%) vaginale knobbels, 48 (51,1%) pouch of Douglas obliteratie, 20 (21,3%) darmknobbels (rectum, darm, en pouch of Douglas), en 50 (53,2%) uterosacrale ligament betrokkenheid. De gemiddelde ziekte-ernst (ASRM) score bij chirurgie was 51,28 ± 38,25 (range 1-148), en het mediane ASRM stadium was 4 (range 1-4). Vijftien (16%) patiënten hadden stadium I, 4 (4,3%) stadium II, 19 (20,2%) stadium III, en 56 (59,6%) stadium IV ziekte. Vrouwen met ziekte in stadium I of II ondergingen ook een operatie vanwege hardnekkige pijn die niet reageerde op conservatieve behandeling of onvruchtbaarheid. Hysterectomieën werden alleen uitgevoerd bij 14 vrouwen die leden aan ernstige symptomatische adenomyose en endometriose en die gezinsplanning hadden voltooid. Histologische bevestiging van adenomyose in hysterectomie-specimens was dus alleen beschikbaar bij deze vrouwen (15%), wat een sensitiviteit van 100%, specificiteit van 25%, positieve voorspellende waarde van 89,5%, en negatieve voorspellende waarde van 100% oplevert voor TVUS-diagnose van adenomyose. Endometriose werd histologisch bevestigd bij alle vrouwen die werden opgenomen in de analyse zoals hierboven vermeld.
Er waren geen operaties in de controlegroep.
3.3. Sonografische kenmerken die wijzen op adenomyose
De prevalentie van sonografische kenmerken die wijzen op adenomyose in de studie- en controlegroepen wordt gepresenteerd in tabel 2. Er was een hoge algemene prevalentie (89,4%) van sonografische tekenen van adenomyose bij vrouwen die laparoscopische chirurgie ondergingen voor endometriose, veel hoger dan bij de controles. De aanwezigheid van een sonografisch kenmerk van adenomyose bleek vaker voor te komen in de groep vrouwen met endometriose dan in de controlegroep, ondanks hun jongere leeftijd. Kenmerken die significant vaker voorkwamen bij vrouwen die een operatie ondergingen in vergelijking met de controlegroep waren parallelle schaduw lineaire strepen, onregelmatigheid van de EMJ, en focale adenomyomen. De prevalentie van elk sonografisch teken van adenomyose bleek in beide groepen toe te nemen met de leeftijd (). De aanwezigheid van drie of meer en van vijf of meer sonografische kenmerken bleek meer voor te komen in de groep vrouwen met endometriose in vergelijking met de controlegroep, en beide waren statistisch significant ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EMJ: endometriale-myometriale junctie; SD: standaardafwijking. significante bevinding. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. De associaties tussen sonografische kenmerken van adenomyose en demografische variabelen met behulp van logistische regressie voor de drie gekozen modellen (zonder correctie voor variabelen, met correctie voor leeftijd, en met correctie voor leeftijd, roken, BMI, en eerdere keizersneden) worden gepresenteerd in Tabel 3. Voor alle kenmerken behalve lineaire strepen was de OR van het hebben van een specifiek kenmerk hoger bij vrouwen die een operatie ondergingen in vergelijking met de controlegroep. De meest significante associatie werd gevonden voor onregelmatigheid van de EMJ, en focale adenomyomen, gevolgd door parallelle schaduwvorming. Na correctie voor leeftijd werden alle associaties duidelijk sterker.
Model 1
(Niet gecorrigeerd)
Model 2
(Gecorrigeerd voor leeftijd)
Model 3
(Gecorrigeerd voor leeftijd, roken, BMI en CS)
OR
95% CI voor OR
OR
95% CI voor OR
OR
95% CI voor OR
L
UL
L
LL
UL
Elk kenmerk
2.32
0.95
5.70
0.066
9.02
2.04
39.95
0.00
13.01
2.46
68.78
0.00
Asymmetrische verdikking
1.23
0.62
2.44
0.543
1,98
0,79
4,98
0,144
2,20
0,85
5,71
0,105
Myometriumcysten
1,5
0,5
0,5
0,105
Myometriumcysten
1.58
0.68
3.65
0.283
3.05
0.92
10.16
0.069
4.02
1.13
14.35
0.03
Parallelle schaduw
2.33
1.19
4.54
0.01
5.84
2.29
14.91
<0.01
5.84
2.29
14.91
<0.00
6.28
2.37
16.65
<0.00
Hyperechoïsche eilanden
1.28
0.58
2.83
0.533
2.28
0.76
6.86
0.141
2.47
0.77
7.86
0.127
Lineaire strepen
0.44
0.22
0.88
0.02
0.72
0.30
1.74
0.471
0.64
0.25
1.60
0.344
Irregular EMJ
8.15
3.75
17.72
<0.00
20.00
5.78
69.26
<0.00
25.47
6.74
96.25
<0.00
Focale adenomyomen
4.70
1.93
11.45
0.00
7.87
2.69
22.98
<0.00
7.69
2.54
23.28
<0.00
EMJ: endometrium-myometrium junctie; OR: odd’s ratio; LL: ondergrens; UL: bovengrens. significante bevinding.
Tabel 3
De odds ratio’s voor het verband tussen sonografische kenmerken van adenomyose in de studiegroep versus de controlegroep en demografische variabelen met behulp van logistische regressie voor de drie gekozen modellen: Model 1: ongecorrigeerd, zonder correctie voor variabelen; Model 2: gecorrigeerd voor leeftijd; Model 3: gecorrigeerd voor leeftijd, roken, BMI, en eerdere keizersnedes.
In de studiegroep konden we geen significante associatie vinden tussen het aantal sonografische kenmerken en de aanwezigheid van klinische symptomen (Pearson Correlatie niet significant). In een poging om de ernst van adenomyose te bepalen op basis van de echografische bevindingen, stratificeerden we het aantal adenomyose tekenen in 5 tekenen en meer ten opzichte van minder sonografische tekenen en voerden we de logistische regressie opnieuw uit (zie tabel 4). Vrouwen met 5 of meer kenmerken die op adenomyose wezen, hadden een meer dan 3-voudig risico op onvruchtbaarheid (OR = 3,19, 95% CI; 1,25-8,17), een zeer significante associatie. Een soortgelijke bevinding werd waargenomen bij vrouwen met 3 of meer kenmerken die op adenomyose wijzen (OR = 2,51, 95% CI; 1,28-4,9). Er was echter geen significant verband met de ernst van de endometriose bij de operatie. Van de vrouwen in de studiegroep had 82,5% tijdens de operatie aan beide zijden normale, gepatenteerde eileiders, waardoor mechanische onvruchtbaarheid als hoofdoorzaak werd uitgesloten.
Elk kenmerk van adenomyose
Vijf of meer kenmerken
OR
95% CI voor OR
OR
95% CI voor OR
LL
UL
LL
UL
Leeftijd
1.14
1.01
1.29
0.031
1.04
0.97
1.11
0.291
BMI
1.18
0.95
1.46
0.123
1.03
0.94
1.13
0.520
Vorige levering
3.64
0.73
18.15
0.115
0.115
0.67
0.3
1.57
0.373
Vorige keizersnede
1.36
0.16
11.77
0.782
1.04
0.3
3.56
0.947
Dysmenorrhea
1.43
0.15
13.22
0.755
0.99
0.21
4.71
0.993
Dyspareunie
0.41
0.08
2.06
0.280
0.63
0.26
1.52
0.06
0.280
0.63
0.26
1.52
0.305
GI klachten
0,46
0,11
1,91
0,286
1,32
0,57
3,03
0.515
Urinaire klachten
1,68
0,33
8,52
0.529
0,88
0,35
2,2
0,789
Onvruchtbaarheid
1.21
0.28
5.21
0.800
3.19
1.25
8.17
ASRM score
1
0.98
1.02
0.873
1.01
1
1.02
ASRM stadium
0.91
0.5
1.68
0.772
1.32
0.91
1.9
1.32
ASRM: American Society for Reproductive Medicine; BMI: body mass index; OR: odd’s ratio; GI: gastro-intestinal; OR: odd’s ratio; LL: lower limit; UL: upper limit. significante bevinding.
Tabel 4
Univariate analyse van de associaties tussen demografische gegevens, klinische symptomen, ernst van de ziekte, en het aantal sonografische kenmerken van adenomyose in de onderzoeksgroep.
4. Discussie
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EMJ: endometrium-myometrium junctie; OR: odd’s ratio; LL: ondergrens; UL: bovengrens. significante bevinding. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In de studiegroep konden we geen significante associatie vinden tussen het aantal sonografische kenmerken en de aanwezigheid van klinische symptomen (Pearson Correlatie niet significant). In een poging om de ernst van adenomyose te bepalen op basis van de echografische bevindingen, stratificeerden we het aantal adenomyose tekenen in 5 tekenen en meer ten opzichte van minder sonografische tekenen en voerden we de logistische regressie opnieuw uit (zie tabel 4). Vrouwen met 5 of meer kenmerken die op adenomyose wezen, hadden een meer dan 3-voudig risico op onvruchtbaarheid (OR = 3,19, 95% CI; 1,25-8,17), een zeer significante associatie. Een soortgelijke bevinding werd waargenomen bij vrouwen met 3 of meer kenmerken die op adenomyose wijzen (OR = 2,51, 95% CI; 1,28-4,9). Er was echter geen significant verband met de ernst van de endometriose bij de operatie. Van de vrouwen in de studiegroep had 82,5% tijdens de operatie aan beide zijden normale, gepatenteerde eileiders, waardoor mechanische onvruchtbaarheid als hoofdoorzaak werd uitgesloten.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ASRM: American Society for Reproductive Medicine; BMI: body mass index; OR: odd’s ratio; GI: gastro-intestinal; OR: odd’s ratio; LL: lower limit; UL: upper limit. significante bevinding. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In deze studie vonden we een zeer hoge algemene prevalentie (89,4%) van sonografische tekenen van adenomyose bij vrouwen die laparoscopische chirurgie ondergingen voor endometriose, veel hoger dan bij controles. Verder bleek de prevalentie in beide groepen toe te nemen met de leeftijd. De kenmerken die significanter bleken te zijn, waren een onregelmatige EMJ en focale adenomyomen, gevolgd door parallelle schaduwvorming. Een belangrijke bevinding was dat vrouwen met meer dan 5 tekenen die wezen op adenomyose een 3-voudig verhoogd risico hadden op onvruchtbaarheid, onafhankelijk van de chirurgische ernst van de endometriose.
Een andere interessante bevinding was dat adenomyose ook redelijk veel voorkwam bij de controles, wat kan worden toegeschreven aan de oudere leeftijd van de controlegroep, aangezien bekend is dat adenomyose meer voorkomt bij vrouwen in hun late reproductieve periode. Ondanks dit verschil in leeftijd tussen de studie- en controlegroepen, bleek adenomyose toch vaker voor te komen in de studiegroep. Om deze verrassende bevinding te boven te komen, hebben wij onze gegevens opnieuw geëvalueerd aan de hand van 3 of meer kenmerken en aan de hand van 5 of meer kenmerken. En inderdaad, in de studiegroep was er een grotere prevalentie dan in de controlegroep, in overeenstemming met onze verwachtingen vooraf. In de controlegroep bleken myometriumcysten en hyperechoïsche eilanden de meest voorkomende kenmerken te zijn. Het is aannemelijk dat dit vroege kenmerken van adenomyose zijn of een gevolg van voortdurende hormonale blootstelling naarmate de vrouwen ouder worden, terwijl andere kenmerken een marker kunnen zijn van verder gevorderde ziekte of van de associatie met endometriose. Deze waarnemingen verdienen nader onderzoek.
Vorige studies naar de prevalentie van adenomyose werden uitgevoerd op een chirurgisch cohort met histologische bevestiging na hysterectomie. Tot voor kort werd MRI algemeen beschouwd als de gouden standaard beeldvormingsmodaliteit voor de diagnose van adenomyose. Recente studies met TVUS-beeldvorming toonden echter een hogere nauwkeurigheid en vergelijkbare detectiepercentages. Recentere studies hebben het naast elkaar bestaan van adenomyose en diepe infiltrerende endometriose bij ongeveer 40-50% van de vrouwen aangetoond; laatstgenoemde studie toonde ook aan dat verwante symptomen na de operatie bleven bestaan wanneer adenomyose aanwezig was. Verschillende studies hebben eerder een verband tussen adenomyose en endometriose bevestigd; dit is dus niet onverwacht. Hysterectomieën worden in de moderne klinische praktijk zelden uitgevoerd voor pijn, voornamelijk omdat de meeste vrouwen die een behandeling wensen jong en vruchtbaar zijn en worden geopereerd voor aanwijzingen van hardnekkige ernstige pijn of onvruchtbaarheidskwesties. Om deze reden is histologische bevestiging van beeldvormingsbevindingen niet altijd mogelijk. Echografie en MRI zijn op dit moment de enige niet-invasieve modaliteiten voor de preoperatieve diagnose van adenomyose. Echografie is toegankelijker, goedkoper en niet inferieur aan MRI, zodat men van mening is dat TVUS het belangrijkste instrument voor de niet-invasieve diagnose van adenomyose moet zijn en dat chirurgische bevestiging niet verplicht is, vooral bij vrouwen die vruchtbaarheid nastreven.
De hypothese dat adenomyose en onvruchtbaarheid met elkaar verband houden, wordt steeds meer aanvaard naarmate er meer bewijsmateriaal voor dit effect wordt geproduceerd. Een recente meta-analyse evalueerde de IVF-resultaten bij vrouwen met adenomyose en vond een 68% vermindering van de kans op een klinische zwangerschap bij in vitro fertilisatie/intracytoplasmatische sperma injectie (IVF/ICSI), en meer dan het dubbele risico op een miskraam bij deze vrouwen . Het nadelige effect van adenomyose op het resultaat van IVF/ICSI lijkt zowel te bestaan in een geringere kans op zwangerschap als in een groter vroegtijdig zwangerschapsverlies. In onze studie was er inderdaad een hoog percentage IVF-behandelingen vóór de operatie in de studiegroep, wat ook verband kan hebben gehouden met de aanwezigheid van adenomyose. Leeftijd kan ook een nadelige factor zijn geweest, hoewel de vrouwen over het algemeen jong waren. Specifieke behandelingsmodaliteiten gericht op het verlichten van adenomyose en endometriose waarbij de baarmoeder- en ovariële functie behouden blijft, zijn belangrijke overwegingen bij vrouwen die vruchtbaarheid wensen. Nauwkeurige preoperatieve beoordeling van adenomyose bij vrouwen met endometriose voor wie een operatie is gepland, is noodzakelijk om de reproductieve behandeling te behouden en te plannen. Screening op adenomyose alvorens over te gaan tot medisch geassisteerde voortplantingsprocedures moet worden aangemoedigd in deze groep met een hoog risico op onvruchtbaarheid. Omgekeerd moeten vruchtbaarheidssparende chirurgische methoden worden toegepast in het algemeen en in het bijzonder als adenomyose wordt gevonden bij een vrouw die voor endometriose wordt geopereerd.
De kracht van onze studie ligt in het feit dat één enkele operateur die zich specifiek bezighoudt met de evaluatie van endometriose alle TVUS-onderzoeken heeft uitgevoerd met gebruikmaking van een hoogfrequente transvaginale sonde en met gebruikmaking van bekende diagnostische criteria, zowel voor de studie- als de controlegroep. De morfologische diagnostische kenmerken die wij gebruikten zijn eerder beschreven als geldige criteria voor de niet-invasieve diagnose van adenomyosis . Deze kenmerken werden onlangs beschreven in een verklaring van de Myometrial Pathology Using Ultrasonography Consensus Group (MUSA). Een ander sterk punt van deze studie is onze controlegroep van gezonde vrouwen, waaruit vrouwen die mogelijk symptomen hadden die op endometriose wezen, werden uitgesloten. Bovendien voerden we de evaluatie uit voor meerdere kenmerken van adenomyose om de nauwkeurigheid te verhogen en mogelijke bias te overwinnen, met name die welke voortvloeit uit het hierboven besproken leeftijdsverschil.
Een zwak punt van deze studie is de retrospectieve opzet en de beperkte beschikbaarheid van histologische bevestiging, aangezien het meestal jonge vrouwen betrof die vruchtbaarheid zochten, wat van invloed was op het lage hysterectomiepercentage. De correlatie tussen de echografische diagnose van adenomyose en de histologische diagnose bij de vrouwen die wel een hysterectomie ondergingen was echter goed en ondersteunt sterk de bekende validiteit van deze modaliteit voor preoperatieve diagnose, ook al was het aantal hysterectomieën klein. Zoals eerder gezegd, impliceert de recente consensus dat echografie een definitieve diagnose kan stellen zonder dat histologische bevestiging nodig is. Bovendien wordt dit voorbehoud ondervangen door de vergelijking met de controlegroep. Er kan sprake zijn van een lichte selectiebias in onze studie. De gevonden prevalentie is hoog, hoogstwaarschijnlijk omdat dit een zeer geselecteerde populatie is van vrouwen met ernstige endometriose en ernstige symptomen die werden geselecteerd voor chirurgische behandeling en voor wie conservatief management geen optie was.
In conclusie, sonografische kenmerken van adenomyose komen zeer veel voor bij vrouwen die een operatie ondergaan voor endometriose. Een groot aantal sonografische tekenen van adenomyose bleek geassocieerd te zijn met een hoger risico op onvruchtbaarheid, ongeacht de ernst van de endometriose. Hieruit kan worden afgeleid dat de ernst van de endometriose niet de enige voorspeller is van vruchtbaarheid bij deze vrouwen. Bovendien kan dit directe implicaties hebben voor het afstemmen van patiëntspecifieke behandelingen, zowel voor als na de operatie, zoals secundaire preventie door hormonale therapie of keuze en timing van vruchtbaarheidsbehandelingen. Het zou interessant zijn een prospectieve studie uit te voeren met gebruikmaking van dit potentiële scoresysteem voor adenomyose bij symptomatische en asymptomatische vrouwen, om deze bevindingen te bevestigen. Verder onderzoek kan aangewezen zijn om het verband tussen leeftijd en sonografische kenmerken van adenomyose in een gezonde controlegroep te evalueren, en om vrouwen met endometriose die een operatie ondergaan te vergelijken met vrouwen die dat niet doen. Wij zijn van plan deze kwesties in toekomstig onderzoek te onderzoeken.
Conflicts of Interest
Er zijn geen belangenconflicten of industriële affiliaties.