Alai

Infecties van de huid en weke delen (SSTI’s) zijn goed voor meer dan 14 miljoen polikliniekbezoeken per jaar in de VS, waardoor ze een veel voorkomende reden zijn waarom patiënten medische hulp zoeken. Hoewel meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) het leeuwendeel van de krantenkoppen grijpt, zien internisten patiënten met een overvloed aan aandoeningen, variërend van ongecompliceerde, oppervlakkige laesies tot ernstige, potentieel levensbedreigende diepe weefselinfecties.

De verscheidenheid aan letsels en organismen die verantwoordelijk zijn voor deze infecties vormt een diagnostische uitdaging, maar internisten kunnen veel van hun patiënten de tijd en kosten van een bezoek aan de spoedeisende hulp (ED) besparen door te screenen op de ernst ervan.

Vanwege de “mix and match”-aard van SSTI’s, moet het ondervragen beginnen aan de telefoon, wanneer de patiënt voor het eerst belt om een afspraak te maken. Aandoeningen zoals necrotiserende fasciitis kunnen fataal zijn zonder onmiddellijke behandeling, en wachten op een bezoek aan het kantoor kan dodelijk zijn.

Volgens Lawrence J. Eron, MD, FACP, universitair hoofddocent geneeskunde aan de John A. Burns School of Medicine van de University of Hawaii in Honolulu en medeauteur van de ACP’s Physicians’ Information and Education Resource (PIER) module over cellulitis en weke delen infecties, zijn verschillende symptomen rode vlaggen die een doorverwijzing naar de dichtstbijzijnde ED rechtvaardigen.

“Als er koorts is, snel uitbreidende roodheid, snelle hartslag, of buitengewone pijn die niet in verhouding staat tot de wond of het letsel, dat is wanneer je de patiënt vertelt om naar het ziekenhuis te gaan,” zei hij. “Je wilt niet blind zijn over wat vleesetende strep of necrotiserende fasciitis zou kunnen zijn, omdat ze in een kwestie van uren ernstige problemen kunnen veroorzaken, waaronder multi-orgaanfalen.”

Ook internisten moeten voorzichtig zijn bij het spreken met patiënten die immuungecompromitteerd zijn, zoals degenen die chemotherapie ondergaan, een transplantatie hebben ondergaan of HIV hebben, zei Thomas Rebbecchi, MD, universitair hoofddocent spoedeisende geneeskunde aan het Cooper Medical Center in Camden, N.J.

“Het is niet alleen dat ze meer kans hebben om infecties te krijgen, maar dat ze meer kans hebben op complicaties en slechte uitkomsten,” zei hij. “Infecties moeten bij deze patiënten vanaf het begin agressiever worden behandeld.”

Het belang van de geschiedenis

Internisten die patiënten zien voor potentiële SSTI’s moeten beginnen met het nemen van een grondige geschiedenis van de symptomen en eventuele gebeurtenissen die eraan voorafgingen, zei Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, hoofd van de sectie infectieziekten in het Veterans Administration Medical Center in Boise, Idaho, en een coauteur van de PIER-module.

“Focus op acuteness,” zei hij. “Hoe lang geleden is dit begonnen? Is het vanzelf ontstaan of was er een complicerende situatie zoals een recente chirurgische ingreep, een dierenbeet, recent trauma, waden in de Golf van Mexico, blootstelling aan zoet water, of reizen en verwondingen in het buitenland?”

De antwoorden op deze vragen zullen helpen de schuldige aan te wijzen, voegde hij eraan toe. Bijvoorbeeld, katten- en hondenbeten worden in verband gebracht met infectie door Pasteurella multocida. Hondenbeten dragen ook het risico van infectie met Capnocytophaga canimorsus. Blootstelling aan zeewater kan wijzen op Vibrio vulnificus of Mycobacterium marinum.

De algemene gezondheid van de patiënt is een andere zorg, omdat sommige aandoeningen een infectie kunnen maskeren, zei Dr. Stevens.

“Als de patiënt neutropenie heeft in verband met chemotherapie, ervaren ze misschien niet de roodheid, zwelling en pijn die normaal gepaard gaan met infectie,” zei hij. “Patiënten met diabetische neuropathie kunnen geen pijn voelen van het ontwikkelen van ulceraties, die vaak fungeren als een toegangspoort voor ongewone organismen die ledemaatverlies kunnen veroorzaken.”

Een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek wijst erop dat bepaalde aandoeningen het risico op infectie door bepaalde organismen verhogen. Een overzicht uit 2008 door onderzoekers van de McMaster University in Hamilton, Ontario, en het Toronto General Hospital merkte op dat diabetes wordt geassocieerd met anaeroben, gramnegatieve bacillen, Staphylococcus aureus en streptococcen van groep B; cirrose wordt geassocieerd met een hoger risico op Campylobacter foetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus, en verschillende gramnegatieve bacillen; en neutropenie verhoogt het risico op infectie met Pseudomonas aeruginosa.

Dr. Stevens wees er ook op dat subcutane injectie van zwarte teer heroïne ook in verband is gebracht met een verscheidenheid aan Clostridium-infecties, waaronder die veroorzaakt door C. perfringens, C. novyi en C. sordellii. Het overzicht vermeldde ook onderzoek dat aangeeft dat patiënten die intraveneuze drugs misbruiken een groter risico lopen op MRSA en infectie met P. aeruginosa, terwijl degenen die zich bezighouden met subcutaan drugsmisbruik een hoger risico hebben op infectie met Eikenella corrodens.

Ten slotte, zei de review, houd in gedachten dat sommige aandoeningen symptomen hebben die die van SSTI’s kunnen nabootsen, waaronder jicht, tromboflebitis, diepe veneuze trombose, contactdermatitis, carcinoma erysipeloides en allergische reacties.

Het onderzoek

Na een grondige anamnese is de volgende stap het lichamelijk onderzoek. Volgens richtlijnen gepubliceerd in het Cleveland Clinic Journal of Medicine van januari 2012, moeten artsen op verschillende belangrijke symptomen letten:

• crepitus, wat kan wijzen op een gasvormende infectie;
• necrose, wat kan voortkomen uit groep A streptokokkeninfecties, bruine kluisspinbeten of giftige slangenbeten;
• fluctuatie, die wijst op een abces;
• purpura, die kan wijzen op sepsis en gedissemineerde intravasculaire stolling, met name als gevolg van streptokokkeninfectie en
• bullae, die kunnen worden veroorzaakt door stafylokokken, V. vulnificus, of Streptococcus pyogenes.

Hoewel veel infecties de huid binnendringen via een wond, zijn niet alle toegangspoorten voor de hand liggend, vooral aan de onderste ledematen, zei Dr. Eron. “Een die vaak over het hoofd wordt gezien is gebarsten huid tussen de tenen veroorzaakt door voetschimmel. Als je streptokokken cellulitis in de benen vermoedt, kijk dan tussen de tenen,” merkte hij op.

Daarnaast suggereerde Dr. Stevens dat terugkerende cellulitis ook voorkomt op de plaats van de vena saphena donorplaats bij patiënten die een coronaire bypass hebben ondergaan

Toch kan een diepe weefselinfectie optreden zonder enige breuken in de huid. Volgens 2005 richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America (IDSA) gepubliceerd in Clinical Infectious Diseases, in 50% van de gevallen van ernstige groep A streptokokkeninfectie, is er geen toegangspoort.

“Dit kan gebeuren wanneer streptokokken of een ander organisme dat andere delen van het lichaam heeft gekoloniseerd, zoals de keelholte, diep weefsel bereikt dat is getraumatiseerd,” zei Dr. Stevens. “Deze patiënten hebben vaak slechte resultaten, omdat ze misschien alleen een voorgeschiedenis van trauma en ernstige pijn hebben die niet in verhouding staat tot het letsel, zonder direct zichtbare symptomen.”

Of laboratoriumtests moeten worden besteld om de therapie op maat te maken, hangt af van de complexiteit van de infectie. De IDSA-richtlijnen merken op dat eenvoudige, gelokaliseerde SSTI’s meestal geen testen vereisen, en dat bloedkweken voor gevallen van vermoedelijke cellulitis meestal niet kosteneffectief zijn, omdat ze in minder dan 5% van de gevallen positief zijn.

Ook stellen de richtlijnen dat kweken van naaldaspiraties van ontstoken huid of abcessen “verbijsterend variabel” zijn en slechts in 5% tot 40% van de gerapporteerde series voor cellulitis een boosdoener aan het licht brengen.

Behandeling

De IDSA-richtlijnen, die later dit jaar zullen worden bijgewerkt, bieden een diepgaande bespreking van de juiste antibiotica te gebruiken voor verschillende pathogenen. Verschillende strategieën kunnen internisten echter helpen met meer vertrouwen SSTI’s te diagnosticeren en te behandelen.

Ten eerste, houd rekening met de ontstekingsreactie bij het beoordelen van de effectiviteit van een behandeling, zei Dr. Eron.

“De meeste huid- en weke delen infecties worden veroorzaakt door streptokokken, die een robuuste ontsteking veroorzaken,” zei hij. “Wanneer je begint met een antibioticatherapie, zal het erytheem zich vaak gedurende 24 uur uitbreiden tot buiten de oorspronkelijke grens. Dit komt omdat de bacteriën, hoewel dood, nog steeds de ontsteking bevorderen.”

Hij suggereert het gebruik van NSAID’s of andere ontstekingsremmers zoals prednison in combinatie met antibiotische therapie, verwijzend naar een studie uit 2005 door onderzoekers van de University of Missouri School of Medicine en een studie uit 1997 van het Helsingborg-ziekenhuis in Zweden, waaruit bleek dat cellulitis sneller oploste bij patiënten die een ontstekingsremmende behandeling kregen dan bij degenen die dat niet deden.

Dr. Stevens suggereerde echter een punt van voorzichtigheid met betrekking tot deze aanbeveling. “NSAID’s kunnen de pijn, zwelling en koorts maskeren die gepaard gaan met huid- en weke delen infecties en kunnen de arts misleiden die patiënten met SSTI’s evalueert, vooral die met een ernstigere onderliggende infectie,” zei hij. Bovendien, merkte hij op, zijn NSAID’s en steroïden niet uitgebreid bestudeerd bij deze populatie en heeft bestaand onderzoek patiënten met ernstige SSTI’s, diabetespatiënten en patiënten jonger dan 18 jaar uitgesloten.

Tweede, terugkerende infecties met stafylokokkenbacteriën kunnen inspanningen vereisen om de weefsels van de patiënt te ontkoloniseren, zei Dr. Eron. “Het is nuttig om te proberen een reservoir bij de patiënt uit te roeien. Meestal is de kolonisatie in de lies nasopharynx, axillae en perineum,” zei hij.

Behandelingen zijn onder meer mupirocinezalf in de neusgaten, verdunde bleekwaterbaden en wassen met chloorhexidine. Aanhoudende herkolonisatie suggereert dat de familie of naaste contacten van de patiënt bronnen van infectie kunnen zijn. “Je kunt beter de hele familie behandelen als er sprake is van terugkerende stafylokokken, en hen dezelfde voorzorgsmaatregelen laten nemen met verdunde bleekbaden enzovoort,” zei Dr. Eron.

Derde, internisten moeten comfortabel worden met het draineren van abcessen, zei Dr. Rebbecchi: “Het is technisch niet moeilijk, en je kunt je patiënten de zes uur besparen die ze in de wachtkamer in het ziekenhuis zouden doorbrengen.”

De caveats zijn grootte en locatie, zei hij. “Abcessen moeten de grootte van een golfbal of kleiner zijn. Als ze groter zijn, of als ze verschijnen in het gezicht, lies of nek, moet je de patiënt doorverwijzen naar de eerste hulp.”

(Abces trainingssimulatoren zijn goedkoop en gemakkelijk te maken. Om te leren hoe, zie ACP Internist’s stap-voor-stap onderwijsmodule, die is gebaseerd op technieken gepresenteerd door het Herbert S. Waxman Clinical Skills Center op de jaarlijkse wetenschappelijke vergadering van ACP).

Na het starten van de behandeling, suggereert Dr. Rebbecchi dat internisten moderne communicatiemethoden gebruiken voor follow-up. “Laat de patiënt 24 uur later een goede, duidelijke foto van de wond maken en die naar je e-mailen. Het is een multimediale wereld, dus waarom zouden we niet dezelfde middelen gebruiken die we in ons niet-medische leven gebruiken?”

Dr. Eron moedigt internisten aan om de behandeling van SSTI’s niet uit de weg te gaan.

“Het prachtige van het behandelen hiervan is dat de meeste geen levensbedreigende noodsituaties zijn,” zei hij. “Je hebt een buffer die je in staat stelt om te beginnen met een effectieve therapie, zelfs als een patiënt 24 uur heeft uitgesteld om naar de kliniek te komen.”

Dr. Rebbecchi was het daarmee eens. “Het is ook niet zoals een voortdurende aandoening zoals hypertensie,” zei hij. “Je ziet je patiënten binnen een dag of twee verbeteren. Plus, het is hands-on geneeskunde voor jou.”