Alai

Omdat het bekken drie primaire gewrichten heeft in een driehoekig patroon die elkaar beïnvloeden, is het onmogelijk dat slechts één gewricht niet goed is uitgelijnd. De drie gewrichten, de symfyse van het schaambeen en de twee bovenste sacro-iliacale gewrichten, worden bijeengehouden door vezelkraakbeen en sterke banden, zodat ze zich anders gedragen dan andere gewrichten.1 Wanneer bijvoorbeeld het rechter ilium posterieur wordt gedraaid, verschuift het schaambeen aan dezelfde kant superieur ten opzichte van het linker schaambeen, waardoor een afschuifpatroon ontstaat.

De wervel L5 draait ook naar rechts als gevolg van spanning in het iliolumbale ligament.1 Wanneer een van de SI-gewrichten gefixeerd is, vertonen de symfyse van het schaambeen en het andere SI-gewricht dus meestal spanningspatronen en ongewone bewegingsbereiken.

Het begrijpen en opsporen van deze beweging en scheefstand wordt verder bemoeilijkt door studies die aantonen dat de scheefstand van het bekken slecht of zelfs foutief wordt geïnterpreteerd op röntgenfoto’s.2 Recente artikelen verwijzen nog steeds naar oude methoden van het gebruik van röntgenfoto’s en beenlengteproeven om de scheefstand van het bekken te beoordelen.3 De voorovergebogen beenlengteproef wordt bijvoorbeeld vaak gebruikt om de rotatie van het bekken te beoordelen,4 maar mijn ervaring is dat deze proef in ongeveer een derde van de gevallen fout is, omdat ofwel het bekken van de patiënt een anatomische variatie heeft in het rotatiecentrum van het sacroiliacale gewricht, ofwel er sprake is van een scheefstand van het schaambeen of een anatomisch kort been. Bijgevolg worden concepten over het aanpassen van het bekken en de daaraan verbonden lumbale wervelkolom vaak verward.

Door de implicaties van onderzoek te combineren met praktische trial-and-error-tests in mijn praktijk, kwam ik tot de procedures die hier worden gepresenteerd. Deze methode heeft mij in staat gesteld om sacroiliacale gewrichtsproblemen te onderscheiden van sacrale problemen en om bekkenproblemen te identificeren die voortkomen uit de schaamstreek. Deze methode heeft er ook voor gezorgd dat ik na een behandeling door mijzelf en andere chiropractors nog steeds verkeerde uitlijningen en fixaties kan ontdekken, waardoor een completere uitlijning mogelijk wordt.

Stap 1: De schaambeensymfyse beoordelen en behandelen

In mijn klinische ervaring heb ik gemerkt dat wanneer de schaambeensymfyse niet goed uitgelijnd is, andere tests van het bekken tegenstrijdige resultaten opleveren. Dus, het behandelen of op zijn minst controleren van de schaambeenuitlijning komt op de eerste plaats in mijn protocol. Patiënten klagen zelden over pijn of een pijnlijk gevoel bij de schaambeen symfyse, zelfs als deze aanzienlijk scheef staat. Zij kunnen andere symptomen hebben, zoals blaascontroleproblemen bij vrouwen.5

De patiënt zal vaak heel gevoelig zijn bij palpatiedruk in de schaamstreek, vaak unilateraal, wat voor hem verrassend zal zijn. Na de uitlijning zal het schaambeen veel minder gevoelig zijn.

Bij de evaluatie van de symphysis pubis moet u duidelijk uitleggen wat er wordt geëvalueerd en toestemming krijgen voordat u verder gaat. Meestal helpt het om de patiënt naar het schaambeen te laten wijzen. Als de patiënt bijzonder gevoelig is, kunt u de handen van de patiënt als contactpunten gebruiken en er overheen palperen. Verticale scheuring in de schaambeen symfyse komt vaak voor en is gemakkelijk te palperen vanaf de superieure rand van het bot. Anterior-to-posterior shear is ook mogelijk en kan samengaan met een verticale shear.

De patiënt wordt rugliggend op de verstelbank behandeld met het bekken over het drop-table mechanisme en beide knieën gebogen. Plaats een blok onder de tuberositas ischialis aan dezelfde kant als de pubis inferior of posterior. Stabiliseer de ipsilaterale ASIS met één hand terwijl u met de andere zachtjes duwt door contact te maken met ofwel de superieure/anterieure zijde van het schaambeen of de proximale dij aan de contralaterale zijde. Ik vind het het gemakkelijkst als ik aan dezelfde kant sta als waar het contact met de ASIS plaatsvindt. De valtafel doet het meeste werk, zodat u het contact licht kunt houden.

Stap 2: Beoordeel de sacroiliacs

Als de uitlijning van het schaambeen eenmaal is vastgesteld en de normale rotatie-as bij het schaambeen is hersteld, kan men vervolgens consistente beoordelingsresultaten krijgen voor de sacroiliacale gewrichten. De bewegingspalpatiemethode die ik gebruik test het onderste SI-gewricht op overmatige of beperkte beweging langs het vlak van zijn articulatie, een schuine lijn van anterolateraal naar posteromediaal. Dit deel van het SI-gewricht is vergelijkbaar met een facetgewricht en is als zodanig onderhevig aan dezelfde soorten beperkingen en spelinggevoel als in andere gewrichten in de wervelkolom.

Het bovenste SI-gewricht wordt beoordeeld op de mate van normale ligamentaire rek. Uit deze resultaten kunnen aannames over de uitlijning van het ilium ten opzichte van het sacrum worden gemaakt en behandelingen worden afgeleid. Men kan de tests ook gebruiken om de doeltreffendheid van de verstelprocedure te evalueren en de behandeling zo nodig te herhalen.

Om de beweging van het onderste SI-gewricht te beoordelen, plaatst u de patiënt buikliggend op de versteltafel. Eén been wordt bij de knie gebogen tot 90 graden en het been mag het andere been kruisen, waarbij het bovenbeen in externe rotatie wordt gebracht. Aan het einde van de heup ROM, grijpt het been in het onderste SI-gewricht, waardoor het onderste ilium het onderste sacrum overlapt.

Wanneer het bekken uit de uitlijning is, zal het ene been duidelijk meer bewegen dan het andere. In deze positie is het mogelijk om het onderste SI-gewricht direct te palperen terwijl het been wordt bewogen. Overmatige beweging kan worden geïnterpreteerd als een naar voren gedraaid bekken ten opzichte van het sacrum. (Dit gebeurt ook bij een inferieure afschuiving van het SI-gewricht.) Verminderde beweging, vooral als de beweging een hard eindpunt heeft, wijst op een posterieure rotatie van het bekken op het sacrum.

Om het bovenste SI-gewricht te beoordelen, trekt u het gebogen been zachtjes lateraal terwijl u het bovenste SI-gewricht palpeert. Er is veel minder ROM in deze richting en u palpeert op de kwaliteit van het eindgevoel. Normaal gesproken is er een licht verend gevoel. Een posterieure rotatie van de ilium op het sacrum zal een hard eindgevoel veroorzaken omdat het dorsale sacroiliacale ligament al strak staat.

Stap 3: Aanpassen voor bekkenrotatie

Om de rotatie van het bekken op het sacrum aan te passen, plaatst u een blok om het anterieur geachte deel van het bekken te ondersteunen, en gebruikt u een lichte drop-table aanpassing terwijl u met de ene hand het posterieure deel van het bekken aanraakt en met de andere het sacrum. Mijn handen creëren vectoren van rotatie rond de bovenste SI-gewrichtsas, zodat het ilium en sacrum in tegengestelde richtingen draaien.

Het sacrale contact is meer een stabiliserend contact, omdat het de bedoeling is het ilium in een normale uitlijning te roteren door anterior te duwen op het posterieure aspect van het ilium. Vaak moet het tegenovergestelde SI-gewricht worden gecorrigeerd, met de tegenovergestelde rotatie, in overeenstemming met het idee dat verandering van een deel van een driehoek noodzakelijkerwijs verandering van de andere delen betekent.

Dus, bijvoorbeeld, als het rechterbeen duidelijk meer been-kruis ROM heeft dan het linker, is het rechterbekken anterieur geroteerd ten opzichte van het sacrum. Plaats een blok onder de rechter ASIS en zet de valtafel klaar. Ga aan de rechterkant van de patiënt staan met uw linkerhand in contact met de sacrale basis (meestal werkt een “mesrand” contact het beste) en de rechterhand kruist binnen de linker om de tuberositeit van het zitbeen te raken. De stuwkracht is een schaarachtige duw met de handen als het valstuk geeft.

Als de plaatsing is met het bekken posterieur gedraaid op het sacrum, zou het blok onder de dij geplaatst worden op of net onder het niveau van de zitbeenknobbel en zouden de handen omgekeerd zijn. Ik vind dat, omdat het schaambeen en het zitbeenknobbeltje in buikligging niet zo ver uit elkaar liggen, de hefboomwerking van het blok in deze positie minder is, zodat meer nadruk op de superieure en inferieure vectoren van de gekruiste handen nodig is. De ROM van het SI-gewricht kan gemakkelijk opnieuw worden beoordeeld in deze positie om te meten of de correctie effectief was en indien nodig opnieuw te behandelen.

Als het bekken eenmaal is uitgelijnd, wordt het mogelijk om scheefstand van of discrepanties in het bewegingsbereik van het heiligbeen te onderscheiden. Vaak is het bijstellen van het bekken voldoende om de beweging van het heiligbeen vrij te maken. Het heiligbeen en de lendenwervelkolom hebben echter vaak hun eigen beperkingen en fixaties, en moeten afzonderlijk worden geëvalueerd.

Wanneer er problemen zijn op sacraal niveau, wijzen die vaak op beperkingen in de beweging van de duralbuis, en de lumbale en sacrale zenuwen. Bovendien is het belangrijk om na het aanpassen van het bekken, L5 opnieuw te controleren, omdat deze in rotatie wordt getrokken door de SI-gewrichtsafwijking. Ik corrigeer vaak kleine rotatiefixaties van L5 door het laterale aspect van de doornuitsteeksels aan de kant van de rotatie aan te raken en mediaal te duwen terwijl ik de valtafel gebruik.

Voorzichtigheid is geboden bij het aanpassen van patiënten die ruggegraatsfusies of laminectomieën hebben ondergaan, of die hemi-vertebrae hebben, etc., omdat de correcties van de bovenstaande technieken groter kunnen zijn dan dergelijke structurele beperkingen kunnen dragen. Met deze methode is het echter mogelijk om sommige correcties opnieuw te beoordelen en ongedaan te maken totdat de patiënt zich maximaal comfortabel voelt en het sacrale bewegingsbereik vrij is.

1. Moore KL. Clinically Oriented Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981: pp. 406-407.
2. Cooperstein R. Actual and projected innominate height changes as a function of posterior innominate rotation. J Amer Chiropr Assoc, 2013 Sept-Oct;50(5):33-36.
3. Pettersson H, Green JR. “Beenlengte en bekkenfixaties: A New Approach to the Positive Derifield Test.” (Delen 1-3) Dynamic Chiropractic, 2015 (uitgave 15 maart, 1 mei en 15 juli).
4. Cooperstein R. Heuristische verkenning van procedures voor het controleren van lage benen kan leiden tot ongepaste klinische SI-interventies. J Chiropr Med, 2010; 9(3):146-153.
5. Cooperstein R, Lisi A, Burd A. Chiropractisch management van pubic symphysis shear dysfunction bij een patiënt met overactieve blaas. J Chiropr Med, 2014;13(2):81-89.

Dr. Russ Kalen behaalde zijn DC-graad aan het Western States Chiropractic College in 1985 en zijn certificering in Craniosacraal Therapie bij het Upledger Institute in 2005. Hij heeft bijna drie decennia lang in Noord-Californië gewerkt voordat hij in 2014 met pensioen ging.