Discussieer dit artikel op www.facebook.com/CurrentPsychiatry
Dr. Goldberg maakt een belangrijk punt dat niet alle stemmingswisselvalligheid wijst op een bipolaire stoornis (BD) in “Ultra-rapid cycling bipolar disorder: A critical look” (Current Psychiatry, december 2011, p. 42-52).
Echter, er was 1 belangrijke diagnostische omissie. Patiënten met aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis (ADHD) kunnen zich presenteren met een onopvallend onderzoek van de mentale status, maar kunnen een geschiedenis geven van abrupte episoden van dyscontrole, vaak in interpersoonlijke situaties. In tegenstelling tot kinderen die ADHD vertonen, waarbij de comorbiditeit met BD aanzienlijk is, kunnen volwassenen voornamelijk impulsiviteit vertonen in plaats van hyperactiviteit of onoplettendheid. Door deze diagnostische overweging te negeren, zijn belangrijke farmacotherapeutische opties terzijde geschoven, hoewel cognitieve gedragstherapie en dialectische gedragstherapie voor “borderline” patiënten altijd relevant zijn. Ongeacht de diagnostische termen en het lot van DSM-5, dient onze behandelingsbenadering om de prefrontale cortex remmende activiteit te versterken en de reactiviteit van het limbisch systeem te blokkeren.
Robert Barris, MD
Attending Psychiatrist
Nassau University Medical Center
East Meadow, NY
Dr. Goldberg antwoordt
Drs. Bunt en Barris hebben elk de klinisch en theoretisch interessante observatie dat bij patiënten bij wie de aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis (ADHD) in de kindertijd voortduurt tot in de volwassenheid, affectieve instabiliteit een prominent kenmerk kan zijn. Bijgevolg adviseren zij dat klachten van frequente stemmingswisselingen binnen 1 dag clinici zouden moeten alarmeren om ADHD te overwegen in hun differentiële diagnose.
Belangrijk is dat emotionele ontregeling geen vast criterium is voor ADHD, hoewel onderzoekers zijn begonnen met het bestuderen van verminderde emotionele verwerking bij volwassenen met ADHD.1 Omdat observationeel onderzoek naar emotionele ontregeling bij volwassenen met ADHD nog in de kinderschoenen staat, kan ik me niet aansluiten bij de bewering van Dr. Bunt dat “een dergelijke omissie een slechte dienst bewijst aan het veld.”
Integendeel, het lijkt voorbarig om artsen aan te raden om te zoeken naar stemmingsinstabiliteit als een rode vlag voor ADHD bij volwassenen. In feite, gezien de niet onbeduidende percentages van comorbide stemmingsstoornissen bij ADHD zoals genoemd door Dr. Bunt, is het aannemelijk dat stemmingsinstabiliteit bij ADHD gewoon het epifenomeen kan zijn van een psychiatrische comorbiditeit zoals borderline persoonlijkheidsstoornis,2 een verstorende gedragsstoornis,3 of middelenmisbruik.3
Bovendien suggereren endofenotype studies dat emotionele labiliteit en ADHD niet samen voorkomen in families.3 Verder onderzoek is nodig om vast te stellen of stemmingswisselingen van moment tot moment een intrinsiek kenmerk zijn van ADHD dat niet beter verklaard kan worden door een andere begeleidende aandoening.3
Dr. Bunt lijkt mijn gebruik van de term “validatie” met betrekking tot ultra-rapid cycling (URC) verkeerd begrepen te hebben, alsof ik verwees naar validatie van URC als diagnose – wat ik nooit gesuggereerd heb – in plaats van als een vermeende beloopswijziger of specificeerder bij een anders gediagnosticeerde bipolaire stoornis patiënt – zoals het geval was toen onderzoekers empirisch rapid cycling (RC) valideerden als een bipolaire beloopsbepaler, leidend tot de opname ervan in de DSM-IV.4 Voor zover ik weet is er geen beweging om URC als een bipolaire loopspecificatie in de DSM-5 te overwegen, wat een moeilijke onderneming zou zijn bij gebrek aan veldonderzoeken zoals die zijn uitgevoerd voor bipolaire RC.
Drs. Barris, Bunt, en ik lijken het erover eens te zijn dat stemmingswisselingen die dagelijks of vaker voorkomen een niet-pathognomonisch fenomeen vormen waarvoor “zorgvuldige evaluatie” nodig is om de bredere psychopathologische conditie en context te onderscheiden waarin het zich voordoet.
Joseph F. Goldberg, MD
Associate Clinical Professor of Psychiatry
Mt. Sinai School of Medicine
New York, NY
1. Herrmann MJ, Biehl SC, Jacob C, et al. Neurobiological and psychophysiological correlates of emotional dysregulation in ADHD patients. Atten Defic Hyperact Disord. 2010;2(4):233-239.
2. Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, et al. Borderline typische symptomen bij volwassen patiënten met aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis. Atten Defic Hyperact Disord. 2009;1(1):11-18.
3. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, et al. Emotional lability in children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and familial prevalence. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(8):915-923.
4. Bauer MS, Calabrese J, Dunner DL, et al. Multisite data reanalysis of the validity of rapid cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV. Am J Psychiatry. 1994;151(4):506-515.