Discussion
Subacute thyroiditis, of de Quervain thyroiditis, is de meest voorkomende oorzaak van pijnlijke thyroiditis.1 Deze ziekte verwijst naar zelflimiterende thyroiditis van vermoedelijke virale etiologie. Er zijn verschillende mogelijke ziekteverwekkers beschreven, waaronder het bofvirus, het Epstein-Barr-virus, het Coxsackievirus, het adenovirus en het influenzavirus.2
Klinisch presenteren patiënten zich met een constante pijn aan de voorzijde van de hals die typisch uitstraalt naar de kaak of het oor en die kan verergeren door slikken.2,3 Patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van een infectie van de bovenste luchtwegen met een prodromale fase van lage koorts en malaise.1-3 De schildklier is gevoelig bij palpatie, en een kleine diffuse struma kan aanwezig zijn.4 Soms kan subacute thyroïditis zich presenteren met een niet-gevoelige knobbel.3,5 Het klinische verloop omvat 3 karakteristieke fasen. Er is een vroege hyperthyroïde fase, veroorzaakt door lekkage van folliculaire inhoud en voorgevormd schildklierhormoon, die 3 tot 6 weken duurt.2 Deze fase wordt gevolgd door een hypothyroïde fase bij 30% van de patiënten, die wordt veroorzaakt door depletie van voorgevormd schildklierhormoon en die enkele maanden kan duren. Daarna treedt typisch uiteindelijk herstel op, waarbij de patiënten hun euthyroïde toestand hervatten.2 Bovendien is er een verhoging van de erytrocytenbezinkingssnelheid en het C-reactief proteïneniveau. Het aantal leukocyten kan normaal of licht verhoogd zijn.1
Subacute thyroiditis wordt meestal klinisch gediagnosticeerd, ondersteund door biochemische onderzoeken. Beeldvorming en cytologisch onderzoek zijn zelden nodig.2 Subacute thyroiditis geeft een karakteristieke sonografische bevinding van slecht gedefinieerde hypoechoische gebieden met een heterogeen echopatroon,6-8 dat moeilijk te onderscheiden is van maligniteit. Verschillende onderzoekers hebben de karakteristieken van de hypoechoïde gebieden onderzocht als potentiële discriminatoren tussen subacute thyroiditis en maligniteit. Park et al6 meldden dat slecht gedefinieerde hypoechoïde avasculaire gebieden zonder ronde of ovoïde massavorming op meerdere beeldvormingsvlakken kenmerken van benigniteit waren. In dergelijke gevallen wordt follow-up sonografie aanbevolen in plaats van biopsie. Biopsie is echter nodig om maligniteit uit te sluiten bij laesies die verschijnen als focale massa’s.6 In een recente studie meldden Pan et al9 dat de sonografische kenmerken die eerder atypische subacute thyroiditis zouden voorspellen dan maligniteit omvatten slecht gedefinieerde marges en een centripetale reductie in echogeniciteit. Terwijl de diagnostische sensitiviteit en specificiteit van slecht gedefinieerde marges voor atypische subacute thyroiditis respectievelijk 87% en 81% bedroegen, gaf een centripetale reductie in echogeniciteit 100% specificiteit voor atypische subacute thyroiditis. Het is dus mogelijk dat routinebiopsie van laesies met dit laatste kenmerk niet nodig is.9
Er zijn nog andere sonografische kenmerken van subacute thyroiditis beschreven. Er is afwezige vasculaire doorstroming op kleuren-Doppler-sonografie in de acute fase en licht toegenomen vasculariteit in de herstelfase.7 In het bijzonder is interne vasculariteit in tegenstelling tot perifere of gemengde vasculariteit een nuttige discriminator voor het uitsluiten van subacute thyroiditis.9 In onze serie van 3 patiënten vertoonden de hypoechoïsche gebieden afwezige interne vasculariteit. Subacute thyreoïditis waarbij slechts één kwab van de schildklier betrokken is, kan op de sonografie het uitzicht van een nodule geven. In de herstelfase zullen zowel de echogeniciteit als de grootte van de schildklier normaliseren.8 Vijftig procent van de patiënten met subacute thyroiditis die unilaterale nekpijn hebben, heeft binnen 7 dagen na het begin uitbreiding van de hypoechoïsche gebieden naar de contralaterale klier.10 Dit laatste kenmerk wordt geïllustreerd in de gevallen 1 en 2, waarin de patiënten follow-up sonografie ondergingen. Met name het karakteristieke herstel van de aangetaste kwab en de ontwikkeling van nieuwe hypoechoïsche gebieden in de contralaterale kwab in geval 2 hielp de diagnose van subacute thyreoïditis te versterken, ondanks de afwezigheid van typische kenmerken op cytologische analyse. Er is gerapporteerd dat fijne naaldaspiratie uitgevoerd tijdens de acute fase van subacute thyroiditis ook uitdagingen kan opleveren voor de cytopatholoog vanwege het ontbreken van bepaalde karakteristieke kenmerken zoals folliculaire cellen met intravacuolaire granules, epithelioïde granulomen, en multinucleated giant cells.11,12
Bij onze 3 patiënten was de diagnose aanvankelijk ongrijpbaar vanwege hun atypische klinische presentaties. De indicaties voor schildkliersonografie bij deze patiënten waren om schildklierknobbels te evalueren die schijnbaar geen verband hielden met de primaire diagnose. Bij alle drie de patiënten toonde de sonografie slecht gedefinieerde hypoechoïde gebieden zonder interne vasculariteit. Omdat maligniteit niet kon worden uitgesloten op basis van deze bevindingen alleen, ondergingen de patiënten een fijne-naald aspiratie biopsie. De patiëntendossiers onthulden echter nieuw gediagnosticeerde hyperthyreoïdie, wat de sonologen ertoe had kunnen aanzetten de clinici met meer vertrouwen te waarschuwen voor de diagnose van subacute thyreoïditis. Bovendien vertoonden de scintigrammen van onze patiënten een slechte opname van Tc99m pertechnetate in de schildklier. Een Tc99m pertechnetate schildklierscan is nuttig in de setting van hyperthyreoïdie om te differentiëren tussen de differentiële diagnoses van de ziekte van Graves, een autonome toxische nodule, en subacute thyreoïditis.13 De ziekte van Graves zal een diffuus verhoogde isotoopopname in de klier vertonen, terwijl subacute thyreoïditis een diffuus verlaagde isotoopopname zal vertonen. Anderzijds zal een autonome toxische nodule een focaal verhoogde opname in de nodule vertonen met onderdrukking van de isotoopopname in de rest van de klier. Dit onderscheid is belangrijk, omdat de behandeling sterk verschilt. De ziekte van Graves en autonome knobbeltjes kunnen worden behandeld met antithyroïdica of radiojoodtherapie, terwijl subacute thyroïditis meestal zelflimiterend is.
Concluderend kan het sonografische uiterlijk van de schildklier tijdens de acute fase van subacute thyroiditis schildkliercarcinoom of lymfoom imiteren. Sonologen die een heterogene hypoechoïsche nodule aantreffen, met name in afwezigheid van adenopathie die verdacht zou zijn voor maligniteit, kunnen het nuttig vinden om te verwijzen naar de klinische presentaties, biochemische resultaten en schildklierscintigrafie van de patiënten. In het bijzonder, als de schildklierfunctietest een laag TSH resultaat toont bij een patiënt zonder voorgeschiedenis van hyperthyreoïdie, samen met een slechte opname van schildklierradiotracer, is subacute thyroïditis zeer waarschijnlijk. In plaats van een biopsie van de hypoechoïsche gebieden aan te bevelen, zou het verstandig zijn een follow-up sonografie te plannen om de normalisering van de echogeniciteit te documenteren en verdachte schildklierknobbels die door de ontstekingsveranderingen aan het zicht zijn onttrokken, aan het licht te brengen.