Een 53-jarige Latijns-Amerikaanse man klaagt over wazigheid in de verte en dichtbij, hoofdpijn na het werk en dubbelzien tijdens het lezen. Hij zegt dat hij tijdens het dubbelzien last heeft van zijn ogen rond zijn slapen en het gevoel heeft dat een oog naar buiten draait (hoewel hij niet zeker weet welk oog). Hoe zou u deze zaak aanpakken?
Diplopie is meestal een symptoom van scheefstand van de ogen. Het kan ook het gevolg zijn van een eenvoudige verandering in refractieafwijking. Maar in het ergste geval kan diplopie het eerste teken zijn van een spier- of neurologische aandoening.
Diplopieklachten moeten dus reden tot zorg zijn.
In deze vierde aflevering van onze serie Back to the Basics bespreken we het belang van de anamnese, primaire diagnosemogelijkheden en niet-chirurgische behandelingsopties wanneer een patiënt klaagt over diplopie.
Exophthalmos is een van de mogelijke bevindingen bij patiënten die zich presenteren met een schildklieraandoening, een van de verschillende mogelijke diagnoses bij patiënten die zich presenteren met diplopie.
Courtesy: Christopher Lievens, O.D.
Geschiedenis
Een grondige anamnese, hoewel belangrijk voor elk uitgebreid oogonderzoek, kan echt helpen bij het vaststellen van de diagnose bij patiënten met diplopie. Uw voorgeschiedenis moet de volgende vragen bevatten:
Is de diplopie monoculair of binoculair? Dit is de eerste vraag die u moet stellen.1 De eenvoudigste manier om dit te doen is te vragen of de diplopie weggaat als de patiënt één oog sluit. Binoculaire diplopie verdwijnt als één van beide ogen wordt gesloten. Monoculaire diplopie gaat echter weg als slechts één oog wordt gesloten, niet beide.2
Monoculaire diplopie komt zelden voor en is meestal te wijten aan een optische aberratie die resulteert in meervoudige beelden in het diplopische oog. Oorzaken van monoculaire diplopie zijn onder meer: corneale vervorming of littekenvorming (bv. keratoconus), subluxatie van de kristallijne lens of een intraoculaire lens, afwijkingen aan het glasvocht, meerdere openingen van de iris (polycoria), en netvliesaandoeningen (bv, maculaire littekenvorming of vervorming).1 Het is dus geen verrassing dat monoculaire diplopie kan verdwijnen als een pinhole wordt gebruikt.3
Binoculaire diplopie treedt meestal op wanneer de ogen niet zijn uitgelijnd en er niet-corresponderende punten op de twee gestimuleerde netvliezen zijn. Het fusorisch vermogen van het binoculaire systeem is verstoord, en één enkel beeld kan niet worden gehandhaafd. Veranderingen in de optische functie van het oog, die aniseikonie veroorzaken, kunnen ook binoculaire diplopie veroorzaken, zij het veel minder vaak. Aniseikonia kan optreden als gevolg van refractieafwijkingen, refractiechirurgie of cataractchirurgie. Het verschil tussen deze twee soorten diplopie: één voorwerp verschijnt op twee verschillende plaatsen versus één voorwerp dat in elk oog anders (in grootte) verschijnt.1,2,4
Is de diplopie constant of intermitterend? Oorzaken van intermitterende diplopie zijn onder meer schildklieraandoeningen, myasthenia gravis, multiple sclerose en exo/eso-afbraak. Oorzaken van constante diplopie zijn o.a. hersenzenuwverlamming, schildklier- of myasthenia gravis-gevallen, en postoperatieve gevallen. Het meest voorkomende operatiegeval dat diplopie tot gevolg kan hebben, is cataractchirurgie.
Is de diplopie aanwezig op afstand, dichtbij of beide? Veel diagnoses kunnen worden uitgesloten als de diplopie alleen op een bepaalde afstand aanwezig is. Dit is belangrijk in gevallen zoals divergentie-overdreven of convergentie-insufficiëntie/intermitterende wisselende exotropie op korte afstand.
Wat is de richting van de diplopie? Is deze horizontaal, verticaal of torsie? De patiënt moet na deze vraag uitleggen wat hij of zij ziet.
Oorzaken van horizontale diplopie zijn onder meer een schildklieroogaandoening (ziekte van Graves of ophthalmopathie), internucleaire ophthalmoplegie (INO), het anderhalfsyndroom en convergentie-insufficiëntie. Verticale diplopie kan een teken zijn van schildklier oogziekte, hersenzenuwverlamming, scheefstandafwijking, of Browns syndroom. Scheve deviatie en superieure oblique, en inferieure oblique palsy kunnen alle een torsie diplopie veroorzaken.
Hoe lang is het geleden sinds het begin van diplopie?
Heeft de diplopie zich ontwikkeld of is deze stabiel gebleven? Bepaalde diagnoses zijn eerder progressief, zoals multiple sclerose, myasthenia gravis en schildklieraandoeningen. Andere treden plotseling op en blijven stabiel, zoals nervus cranialis palsie.
Heeft u in het verleden ooit diplopie gehad? Zo ja, is er iets dat de diplopie helpt oplossen, zoals in een bepaalde richting kijken of het hoofd schuin houden?1 Deze vraag helpt de arts bij het stellen van de diagnose, omdat sommige diagnoses, zoals myasthenia gravis en schildklieraandoeningen, meerdere diplopie-episoden kunnen veroorzaken. Andere, zoals hersenzenuwverlammingen en INO, zijn over het algemeen eenmalige verschijnselen.
Zodra de patiënt elke vraag beantwoordt, stelt u vervolgvragen om de binnenkomende informatie aan te vullen.
Bedenk dat diplopie bij kinderen om verschillende redenen minder vaak voorkomt dan bij volwassenen. De meest voorkomende is het gebrek aan leeftijdsgebonden begrip. Als een kind wordt gevraagd of hij/zij dubbel ziet, kan het zijn dat hij/zij de vraag niet helemaal begrijpt. Ook zijn de visuele systemen van kinderen nog in ontwikkeling; daarom kunnen zij gemakkelijker meerdere beelden onderdrukken dan de visuele systemen van volwassenen.
Ptosis en scheefstand van de ogen kunnen aanwijzingen zijn voor myasthenia gravis (MG). Ongeveer 48% tot 53% van de patiënten met MG manifesteert zich aanvankelijk met alleen oculaire MG.
Courtesy: Paul C. Ajamian, O.D.
Aanvullend onderzoek
Al met al kost de anamnese tijd, maar het helpt u beslissen welke onderzoeken u moet bestellen en welke diagnoses u moet overwegen.1 Naarmate u meer informatie verzamelt, stemt u aanvullend onderzoek en verwijzing af op de mogelijke werkdiagnoses.1
Naast het basis uitgebreide oogonderzoek, moeten aanvullend onderzoek versies en ducties (geforceerde ducties indien mogelijk) omvatten. Parks drie-stappen-test (voor verticale diplopie) en Hess Lancaster of rode-lens-test (voor horizontale diplopie) om de paretische spier te helpen identificeren. Besef echter dat deze tests onovertuigende resultaten kunnen opleveren als er meerdere spieren betrokken zijn, zoals bij nervus cranialis (CN) III palsy.
Niet alle gevallen van diplopie vereisen een medisch onderzoek, maar u moet uitgebreide tests uitvoeren als een patiënt zich met diplopie presenteert en u ervoor kiest niet door te verwijzen.
Een andere overweging bij de beslissing om een patiënt door te verwijzen: comitentie. Vaak onderwerken de betrokken spieren als gevolg van een ziekteproces of een probleem meer in de ene richting dan in de andere, waardoor er geen comitantie optreedt. De afwijking zal groter zijn in één van de negen blikvelden dan in de andere blikvelden. Een langer bestaande afwijking is waarschijnlijk comitant; de grootte van de afwijking blijft ongeveer gelijk in alle negen blikvelden.
Als doorverwijzing gerechtvaardigd is, moet in eerste instantie worden verwezen naar interne geneeskunde, endocrinologie, keel-, neus- en oorheelkunde, neurologie of neuro-ophthalmologie. Wanneer extra onderzoek nodig is, moet een volledig bloedonderzoek worden aangevraagd. Aanvullende tests omvatten een Enlon (voorheen Tensilon) test om myasthenia gravis uit te sluiten, en totaal T3/totaal triiodothyronine (T3), totaal T4/totaal thyroxine/serum thyroxine (T4), en schildklier-stimulerend hormoon (TSH) met CT of MRI om ook schildklieraandoeningen uit te sluiten.
In geval van meerdere hersenzenuwverlammingen is een volledig onderzoek gerechtvaardigd gezien de grotere kans op levensbedreigende processen.5
Deze patiënt met internucleaire ophthalmoplegie presenteerde zich met een plotseling optredende diplopie. Als hij naar rechts kijkt (boven), kan hij het rechteroog abduceren en het linker adduceren. Bij een poging tot kijken naar links (onder), toont hij een verminderd vermogen om het rechteroog voorbij de middellijn te adduceren.
Courtesy: Andrew S. Gurwood, O.D.
Oorzaken van diplopie
Er zijn een aantal niet-mechanische of neurologische oorzaken voor diplopie. Deze omvatten:
Ongecorrigeerde of ondergecorrigeerde refractiefout. Veranderingen in refractieafwijking kunnen fixatiediplopie veroorzaken, wat voorkomt bij patiënten met een voorgeschiedenis van strabismus. De verandering in refractieafwijking of voorschrift veroorzaakt fixatie met het niet-dominante oog, wat diplopie tot gevolg heeft. Dit kan voorkomen bij monovision contactlenzen, IOL implantaten, of na refractieve chirurgie. Andere optische oorzaken kunnen verband houden met optische centrering of de overschakeling van bifocale brillenglazen met vlakke rand naar multifocale brillenglazen.2,4
Thyroïde oogaandoening (ziekte van Graves of of oogheelkundige aandoening). Deze auto-immuunziekte is de meest voorkomende oorzaak van horizontale of verticale diplopie bij volwassenen. Het is ook de meest voorkomende oorzaak van exophthalmos bij volwassenen, en kan zich presenteren met andere tekenen en symptomen, zoals ooglidretractie, ooglidlag in downgaze, chemosis, ooglidzwelling, vreemd-voorwerp gevoel, fotofobie en verminderd gezichtsvermogen. Ooglidretractie is het meest voorkomende teken; het komt voor bij 90% van de patiënten met schildklierziekte.6 Ook heeft 60% exophthalmos, en 40% restrictieve extraoculaire myopathie.7
Gravesziekte komt secundair voor aan hyperthyreoïdie, maar oculaire tekenen en symptomen (unilateraal of bilateraal) zijn niet altijd aanwezig tijdens dit onderdeel van de ziekte.
De ziekte van Graves heeft een variabel, maar progressief beloop. Tekenen en symptomen kunnen ook optreden na behandeling of zelfs bij patiënten die euthyroïd zijn (geen laboratoriumverschijnselen van schildklierziekte).
De inferieure rectusspier (beperking van de elevatie) is meestal de eerste spier die betrokken is. Daarna zijn achtereenvolgens de mediale en de superieure rectusspier betrokken. Deze patiënten vertonen gewoonlijk een hypotropie en esotropie; exotropie wordt zelden gezien. Geforceerde ductie, indien uitgevoerd, is positief, een bevinding die deze aandoening onderscheidt van vele andere. Extraoculaire spieren zien er vergroot uit op CT of MRI. TSH is lager dan normaal, terwijl T4 en T3 meestal verhoogd zijn.3,8,7-14
Myasthenia gravis (MG). Deze auto-immuunziekte wordt veroorzaakt door een stoornis in de neuromusculaire junctietransmissie die resulteert in variabele zwakte van willekeurige spieren. Ongeveer 48% tot 53% van de patiënten met MG vertoont aanvankelijk alleen oculaire MG, een variant waarbij de extraoculaire, levator- en orbicularisspieren betrokken zijn.15
MG kan zich voordoen als een groot aantal aandoeningen, die elke spier of spiergroep kunnen aantasten. Het kan zich voordoen als een hypertropie, esotropie of exotropie, of het kan een aantal neurologische aandoeningen imiteren. Andere tekenen en symptomen van oculaire MG zijn ptosis en oculomotorische zwakte. Er is geen pupilbetrokkenheid bij MG.
MG wordt gekarakteriseerd door de variabiliteit van de tekenen en symptomen. Deze hebben de neiging te verergeren tegen het eind van de dag wanneer de patiënt moe is of na een inspannende activiteit. De Enlon-test moet worden uitgevoerd om de diagnose te helpen bevestigen.1,3,9,16,17
Ziekte van de nervus cranialis (CN). De diplopieklacht gaat gepaard met veel verschillende verschijnselen en symptomen wanneer de hersenzenuwen betrokken zijn als gevolg van een of ander ziekteproces.
CN III. De derde hersenzenuw kan geheel of gedeeltelijk betrokken zijn, en kan daardoor verschillende verschijnselen geven. Volledige betrokkenheid van CN III betekent dat het oog ptotisch is met pupilverwikkeling en dat het oog niet omhoog of omlaag kan worden gebracht (d.w.z. het oog is naar beneden en naar buiten gericht). Als de pupil gespaard blijft en de patiënt klaagt over hoofdpijn en/of pijn rond de oogkas, heeft hij of zij hoogstwaarschijnlijk een microvasculaire aandoening (meestal diabetes). Microvasculaire ziekte tast zelden meer dan één hersenzenuw aan.
Als de CN III palsy partieel is, zal het oog ptotisch zijn en niet omhoog gaan als de superieure afdeling betrokken is of er is parese van depressie en adductie met een grote, niet-reactieve pupil als de inferieure afdeling betrokken is.
CN III palsy kan aangeboren zijn, het gevolg van een geboortetrauma, of een neurologisch syndroom. Als de aandoening zich op kinderleeftijd voordoet, is deze meestal het gevolg van een postvirale infectie, trauma of tumor (bijv. pontineglioma). De meest voorkomende oorzaak van CN III-verlamming bij volwassenen is een microvasculaire aandoening, zoals hypertensie of diabetes, maar het kan ook optreden als gevolg van een aneurysma, trauma of tumor.1,3,12
CN IV. Bij een CN IV verlamming treedt verticale diplopie meestal op volwassen leeftijd op als gevolg van decompensatie van een congenitale verlamming. CN IV palsie kan ook worden verworven.
Het is belangrijk onderscheid te maken tussen de twee, omdat een verworven CN IV palsie meer reden tot zorg geeft en mogelijk verband houdt met een ziekteproces. Congenitale CN IV palsie manifesteert zich met een consistente kanteling van het hoofd naar de andere kant van de aangedane spier sinds de kindertijd. Ook zal er geen klacht zijn van beeldkanteling, hoewel er zeer zeker cyclotropie is als gevolg van het feit dat incyclotorsie een actie is van de superieure oblique. De patiënt zal grote verticale fusional amplitudes en negatieve geforceerde ducties hebben.
Niet aangeboren CN IV palsie komt meestal voor als gevolg van trauma en microvasculaire aandoeningen, maar bij 30% van de patiënten is het idiopathisch.8,5,18
Wanneer een patiënt verticale diplopie heeft, moet de Parks-driestapstest worden uitgevoerd. Om te beginnen moet de test in primaire oogopslag worden uitgevoerd. Welk oog is het hypertroop oog? Voer vervolgens een test uit in de linker en rechter ooghoek (hoofd draait). In welke oogopslag is de hyper groter? Tenslotte, bij rechter en linker hoofdkanteling, in welke richting is de hyper groter?
In dit stadium kan een specifieke aangedane spier worden bepaald als de hypertropie slechts door één spier wordt veroorzaakt. Als er meerdere spieren bij de hypertropie betrokken zijn, zal de Parks-driestappentest niet helpen om de aangedane spier te bepalen.
CN VI. Een CN VI verlamming presenteert zich als een niet-comitante esodeviatie die erger is in het blikveld van de zwakke laterale rectus. De bevindingen zijn negatief bij geforceerde ductietests.
CN VI palsy kan op elke leeftijd worden verworven. De meest voorkomende oorzaak is een tumor (met name een pontineglioom) als deze op de kinderleeftijd is ontstaan. Post-virale infectie is de tweede meest voorkomende oorzaak.
Jongvolwassenen hebben een andere waarschijnlijkheid dan kinderen. Pontine glioom komt in deze leeftijdsgroep niet zo vaak voor, en CN VI palsie is in deze leeftijdsgroep secundair aan diverse oorzaken. Volwassenen die zich met een CN VI-verlamming presenteren, hebben een grotere kans deze op te lopen als gevolg van trauma, microvasculaire aandoeningen of multiple sclerose.3,5
Casusverslag: Dubbelzien tijdens lezen
Een 53-jarige Latijns-Amerikaanse man klaagt over wazigheid in de verte en dichtbij, hoofdpijn na het werk, en dubbelzien tijdens het lezen. Hij meldt dat wanneer het dubbelzien zich voordoet, hij vermoeide ogen voelt rond zijn slapen en het gevoel heeft dat een oog naar buiten draait (hoewel hij niet zeker weet welk oog). Zijn medische voorgeschiedenis is onopvallend.
Bij onderzoek waren alle pre-tests normaal tot de afdekkingstest werd uitgevoerd. Op afstand had de patiënt, met de beste correctie, 16,00 prismadioptrie (PD) exotropie bij dichtbij, en met een add had hij een 25,00PD intermitterende wisselende exotropie. Near point of convergence (NPC) was 13cm, en herstel was 25cm na drie pogingen. Ook de base-out (BO) vergences waren verminderd bij breuk en herstel.
De gezichtsscherpte was 20/20- O.U. op afstand en dichtbij met een voorschrift van +0.75 -1.00 x 090 O.D. en +0.50 -0.75 x 085 O.S. en een add van +1.75. Alle voorste segment bevindingen waren binnen de normale grenzen, en achterste segment bevindingen leiden tot een primaire diagnose van glaucoom verdachte.
We stelden ook de diagnose convergentie-insufficiëntie secundair aan de grotere exophorie/exotropie bij dichtbij en verminderde NPC en BO vergences.
We schreven prisma’s voor om de nabijheid wat te verlichten en diplopie te elimineren. Het voorschrift, dat alleen voor dichtbij werd gegeven, bevatte prisma’s van magnitude 3BI O.D. en 2BI O.S.
We instrueerden de patiënt om een maand later terug te komen voor follow-up van de diplopieklacht, tekenen en symptomen, en om verder glaucoomonderzoek te doen, maar hij kwam niet terug naar de kliniek en werd vervolgens niet meer opgevolgd.
Internucleaire ophthalmoplegie (INO), anderhalf syndroom, en convergentie-insufficiëntie. Dit zijn drie frequent waargenomen oorzaken van horizontale diplopie.
INO gaat gepaard met adductiezwakte aan de kant van een laesie aan de mediale longitudinale fasciculus (MLF) en monoculaire nystagmus van het tegenoverliggende abducerende oog. Het kan monoculair of binoculair zijn (laesies van MLF-WEBINO, of wall-eyed bilaterale INO). Wanneer binoculair, lijkt de patiënt wall-eyed omdat elk oog lateraal uitsteekt. Convergentie blijft meestal behouden, en diplopie treedt op secundair aan het gebrek aan volledig bereik van oogbewegingen.
Een-en-een-half syndroom is een laesie van de MLF en de nucleus abducens of paramediane pontine reticulaire formatie (PPRF), zodat het aangetaste oog niet kan abduceren of adduceren. Het is een INO plus, vandaar de naam anderhalf syndroom.3,19-24 Zowel INO als het anderhalf syndroom zijn meestal verworven secundair aan multiple sclerose, tumor, of vasculaire ziekte.5
Convergentie-insufficiëntie wordt per definitie primair gekenmerkt door een grotere exoforie (of exotropie) dichtbij dan veraf. Decompensatie is mogelijk bij een voorheen stabiele oogafwijking naarmate de patiënt ouder wordt. Dit komt voor bij congenitale CN IV palsy en kan ook optreden bij convergentie insufficiëntie, in beide gevallen presenterend als diplopie.
Skew deviation en Browns syndroom. Dit zijn vaak waargenomen oorzaken van verticale diplopie. Scheefstandafwijking kan comitant of noncomitant zijn, maar is een verworven verticale scheefstand als gevolg van supranucleaire disfunctie secundair aan hersenstam of cerebellaire ziekteprocessen. Daarom is één van beide ogen hyper, maar de specifieke spier kan niet worden bepaald met de Parks drie-stappen-test. De patiënt heeft ook meerdere geassocieerde hersenstam en cerebellaire tekenen en symptomen, zoals ataxie, nystagmus, verwardheid, en geheugenstoornis.
Brownsyndroom is een gebrek aan elevatie van een oog wanneer het adduceert. Het is een mechanische beperking van de peesschede van de superieure schuine arm; daarom zal een geforceerde ductietest positief zijn. Browns syndroom kan verward worden met een inferieure oblique parese, maar inferieure oblique parese heeft negatieve geforceerde ducties. De patiënt met het Brownsyndroom is hypotroop in primaire oogopslag, en deze aandoening is vaak aangeboren.1,5,8,9,25-34
Cataractchirurgie. Patiënten kunnen klagen over diplopie na cataractchirurgie om vier hoofdredenen: operatietrauma aan de extraoculaire spieren of de weke delen rond de spieren (meest voorkomend), slechte intraoculaire centrering van de lens, een reeds bestaande aandoening (bijv, schildklieroogaandoening) met gemaskeerde scheefstand door cataract, of aandoeningen door langdurige occlusie van cataract (d.w.z. sensorische deprivatie).4,35
Dit is zeker geen uitputtende lijst van oorzaken voor horizontale of verticale diplopie. Bedenk dat elke aandoening of ziekte van de hersenstam of middenhersenen diplopie kan veroorzaken.
Optische behandelingsopties
Vele behandelingsopties kunnen helpen de diplopie te verhelpen, of deze nu verticaal of horizontaal is. Een bijgewerkt voorschrift moet altijd de eerste behandeling zijn.
Andere opties zijn niet-wegwerpbare zachte of gasdoorlatende contactlenzen die, op speciaal verzoek, kleine hoeveelheden verticaal prisma in de lens kunnen hebben.36 Monovision is een andere optie.37 Er zijn geen contactlenzen met horizontaal prisma in verband met haalbaarheidsproblemen.
Prisma wordt vaak gebruikt en kan worden ingeslepen of op de lens worden geplakt (Fresnel prisma) in een bril. Fresnelprisma is verkrijgbaar in zeer kleine groottes van 1,00 prismadioptrie (PD) tot grote groottes van 40,00PD.
Wanneer er geen andere optische behandelingsmogelijkheden zijn, wordt occlusie toegepast. Dit wordt bereikt door het beeld van één oog te verslechteren, waardoor monoculaire of binoculaire diplopie wordt geëlimineerd. Mogelijkheden hiervoor zijn onder meer transparante lak op de lens, doorzichtig plakband, een hoge pluslens, Bangerter filter, matglas of patchen.1,2,38
Diplopie kan optreden als gevolg van iets eenvoudigs als een ongecorrigeerde refractieafwijking of iets gecompliceerds als een hersenstamaandoening in combinatie met meerdere systemische tekenen en symptomen. Als behandelaars moeten we in gedachten houden dat diplopie vaak een onheilspellend teken is en beangstigend kan zijn voor een patiënt.
Het is zeer belangrijk om een goede anamnese te doen samen met meerdere aanvullende tests om te bepalen of de diplopie secundair is aan een systemische kwestie, die moet worden doorverwezen naar een specialist, of kan worden beheerd door de optometrische arts.
Dr. Girgis is een assistent-professor aan het Nova Southeastern University College of Optometry in Fort Lauderdale, Fla.
1. Wessels IF. Diplopie. Beschikbaar op: www.emedicine.com/ oph/topic191.htm (Accessed April 9, 2008).
2. Kushner BJ. Recent verworven diplopie bij volwassenen met langdurige strabismus. Arch Ophthalmol 2001 Dec; 119(12):1795-801.
3. Brazis PW, Lee AG. Acquired binocular horizontal diplopia. Mayo Clin Proc 1999 Sep;74(9):907-16.
4. Kushner BJ. Fixatie switch diplopie. Arch Ophthalmol 1995 Jul; 113(7):896-9.
5. Friedman N, Pineda R, Kaiser P. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998 26,30-8.
6. Durairaj VD. Klinische perspectieven van schildklier oogziekten. Am J Med 2006 Dec;119(12):1027-8.
7. Bartley GB. The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Trans Am Ophthalmol Soc 1994;92:477-588.
8. Brazis PW, Lee AG. Binoculaire verticale diplopie. Mayo Clin Proc 1998 Jan;73(1):55-66.
9. Rhee DJ, Pyfer MF. Het Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:170-3,299-302.
10. Bartley GB, Gorman CA. Diagnostische criteria voor Graves ophthalmopathie. Am J Ophthalmol 1995 Jun;119(6):792-5.
11. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. The incidence of Graves ophthalmopathy in Olmsted County, Minnesota. Am J Ophthalmol. 1995 Oct;120(4):511-7.
12. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. Clinical features of Graves ophthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol 1996 Mar;121(3):284-90.
13. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. Chronology of Graves ophthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol 1996 Apr;121(4):426-34.
14. Vargas ME, Warren FA, Kupersmith MJ. Exotropia as a sign of myasthenia gravis in dysthyroid ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 1993 Dec;77(12):822-3.
15. Brazis PW, Lee AG. Acquired binocular horizontal diplopia. Mayo Clin Proc 1999 Sep;74(9):907-16.
16. Bever CT Jr, Aquino AV, Penn AS, et al. Prognosis of ocular myasthenia. Ann Neurol 1983 Nov;14(5):516-9.
17. Weinberg DA, Lesser RL, Vollmer TL. Ocular myasthenia: a protean disorder. Surv Ophthalmol 1994 Nov-Dec;39(3):169-210.
18. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999:624.
19. Sharpe JA, Rosenberg MA, Hoyt WF, Daroff RB. Paralytic pontine exotropia: a sign of acute unilateral pontine gaze palsy and internuclear ophthalmoplegia. Neurology 1974 Nov;24(11):1076-1081.
20. Wall M, Wray SH. The one-and-a-half syndromea unilateral disorder of the pontine tegmentum: a study of 20 cases and review of the literature. Neurologie. 1983 Aug;33(8):971-80.
21. Strominger MB, Mincy EJ, Strominger AI, Strominger NL. Bilaterale internucleaire ophthalmoplegie met afwezigheid van convergente oogbewegingen. Klinisch-pathologische correlatie. J Clin Clin Neuroophthalmol 1986 Mar;6(1):57-65.
22. Johnston JL, Sharpe JA. The WEMINO syndrome-wall-eyed, monocular internuclear ophthalmoplegia: an oculographic and neuropathologic characterization . Neurology. 1994;44(suppl 2):A311. Abstract 734P.
23. Flitcroft DI, Saidlar CA, Stack JP, Eustace P. A proposed neuroanatomical and neurophysiological basis for WEBINO . Neuroophthalmology. 1996;16:280. Abstract 46.
24. Komiyama A, Takamatsu K, Johkura K, et al. Internuclear ophthalmoplegia and contralateral exotropia: nonparalytic pontine exotropia and WEBINO syndrome. Neuroophthalmology 1998;19:33-44.
25. Spector RH. Verticale diplopie. Surv Ophthalmol 1993 Jul-Aug;38(1):31-62.
26. Allerand CD. Paroxysmale scheefstand in associatie met een hersenstam glioom: report of an unusual case. Neurology 1962 Aug;12:520-3.
27. Hedges TR 3rd, Hoyt WF. Ocular tilt reaction due to an upper brainstem laesion: paroxysmal skew deviation, torsion, and oscillation of the eyes with head tilt. Ann Neurol 1982 May;11(5):537-40.
28. Straube A, Buttner U, Brandt T. Recurrent attacks with skew deviation, torsional nystagmus, and contraction of the left frontalis muscle. Neurology 1994 Jan;44(1):177-8.
29. Keane JR. Oculaire scheefheidsafwijking. Analyse van 100 gevallen. Arch Neurol 1975 Mar;32(3):185-90.
30. Keane JR. Alternating skew deviation: 47 patiënten. Neurology 1985 May;35(5):725-8.
31. Brandt T, Dieterich M. Pathological eye-head coordination in roll: tonic ocular tilt reaction in mesencephalic and medullary lesions. Brain 1987 Jun;110 (Pt 3):649-66.
32. Moster ML, Schatz NJ, Savino PJ, et al. Alternating skew on lateral gaze (bilateral abducting hypertropia). Ann Neurol 1988 Feb;23(2):190-2.
33. Halmagyi GM, Brandt T, Dieterich M, et al. Tonic contraversive ocular tilt reaction due to unilateral meso-diencephalic laesion. Neurology 1990 Oct;40(10):1503-9.
34. Brandt T, Dieterich M. Scheefstandafwijking met oculaire torsie: een vestibulair hersenstamteken van topografische diagnostische waarde. Ann Neurol 1993 May;33(5):528-34.
35. Hunter DG, Lam GC, Guyton DL. Inferior oblique muscle injury from local anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 1995 Mar;102(3):501-9.
36. Lindsay RG, Crock GW. A bitoric rigid contact lens with base down prism to eliminate binocular vertical diplopia. Clin Exp Optom 2005 Jan;88(1):55-7.
37. London R. Monovision correctie voor diplopie. J Am Optom Assoc 1987 Jul;58(7):568-70.
38. Kirschen D, Flom MC. Monoculaire centrale-veld occlusie voor hardnekkige diplopie. Am J Optom Physiol Opt 1977 May; 54(5):325-31.