WASHINGTON — Terwijl de natie vecht tegen COVID-19, neemt de wereld van het gezondheidsbeleid stilletjes een mijlpaal waar: de tiende verjaardag van de Affordable Care Act (ACA).
Toen hij de wet op 23 maart 2010 ondertekende, zei toenmalig president Obama: “De wet die ik onderteken, zal hervormingen in gang zetten waar generaties Amerikanen voor hebben gevochten en voor hebben gemarcheerd en naar hebben verlangd.” Hij noemde enkele van de bepalingen van de wet, waaronder een verbod op verzekeraarsdiscriminatie tegen ingeschrevenen met reeds bestaande aandoeningen, een mandaat om kinderen tot 26 jaar te dekken op het beleid van hun ouders, en een vereiste dat alle ziekteverzekeringspolissen 10 categorieën van “essentiële gezondheidsvoordelen” dekken.”
De wet moedigde staten ook sterk aan om hun Medicaid-programma’s uit te breiden tot in staat zijnde volwassenen met een inkomen tot 138% van het federale armoedeniveau — als een staat dit niet zou doen, zou dit resulteren in het verlies van zijn federale Medicaid-match — en creëerde ziekteverzekeringsmarktplaatsen waar particulieren en kleine bedrijven konden winkelen voor ziektekostenverzekeringsplannen. (De Medicaid-uitbreidingsbepaling werd later gewijzigd als gevolg van een zaak bij het Hooggerechtshof en is nu volledig optioneel voor staten.)
Eén ding is zeker…
Analisten die terugkijken op de wet zijn het allemaal over één ding eens: het heeft de verzekeringsrollen doen toenemen – “voornamelijk via Medicaid,” zei Bob Moffit, PhD, senior fellow in gezondheidsbeleidstudies bij de Heritage Foundation, een rechts georiënteerde denktank hier. “Ruwweg 90% van de nieuwe dekking kwam uit Medicaid. En het lijdt geen twijfel dat het de toegang tot de gezondheidszorg heeft verbeterd, met name de geestelijke gezondheidszorg en de diensten voor mensen met een laag inkomen”, evenals het verminderen van de niet-gecompenseerde zorgkosten.
Het percentage onverzekerde Amerikanen ligt momenteel op 9,1%, een daling ten opzichte van de 16% toen de wet van kracht werd, Rosemarie Day, CEO van Day Health Strategies in Somerville, Massachusetts, en de auteur van Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, in een blog post op maandag. Maar hoewel de ACA deze winst mogelijk heeft gemaakt, zijn er nog steeds veel onverzekerde en onderverzekerde patiënten die waarschijnlijk bang zouden zijn om zorg te zoeken als ze dachten dat ze COVID-19 hadden, omdat ze het misschien niet zouden kunnen betalen, zei Day in een telefonisch interview.
“We hebben geen cultuur van universele gezondheidszorg; we hebben een cultuur van ‘Gotcha’,” zei ze. “Je verschijnt in de ER? Hier heb je een rekening. Mensen zijn daar bang voor als ze niet over de middelen beschikken … Ook op dit moment zullen immigranten erg bang zijn omdat ze te horen krijgen dat ze gedeporteerd zullen worden als ze iets gebruiken dat door de overheid wordt gefinancierd,” zoals Medicaid.
Aan de andere kant heeft de ACA veel gedaan om mensen te helpen eerder zorg te krijgen voor andere soorten ziekten, waaronder preventieve zorg, die een van de essentiële gezondheidsvoordeelcategorieën van de ACA is. “Veel preventieve diensten zijn gratis, dus mensen maken er gebruik van en laten zich daarom eerder testen dan ze zouden doen, wat betekent dat als je misschien kanker hebt, je eerder in het spel wordt gescreend,” zei Day. “Die hele stroom voorkomt onnodige sterfgevallen en het draait allemaal om die toegang tot gezondheidszorg.”
…Maar er blijven problemen
Maar de wet heeft nog steeds veel problemen, zei Joe Antos, PhD, geleerde in gezondheidszorg en pensioenbeleid aan het American Enterprise Institute, een rechtsgeoriënteerde denktank hier. “De meest voor de hand liggende is de overreach van de Democraten op Medicaid,” zei hij in een telefonisch interview. “Ze wilden het laten lijken alsof staten een keuze zouden hebben of ze Medicaid zouden uitbreiden of niet. Maar de straf … gaat verder dan een simpele straf. Ze hoefden dat niet te doen.”
In plaats daarvan had de regering-Obama “een manier kunnen vinden om de verplichte geschiktheid te faseren tot waar ze eindigden,” zei Antos. “Achteraf gezien was dat echt een vreselijke fout. Wat we nu hebben is 13 staten – voornamelijk zuidelijke staten – die hun Medicaid eligibility niet hebben uitgebreid onder de ACA en ze zitten nu in nog grotere problemen dan ze al waren. Dus dat is echt een gemiste kans met betrekking tot deze virus pandemie, want dat zou nu zijn opgelost.”
Moffit ziet een andere fout met de ACA. “Het probleem dat de ACA had, is dat de ACA de kosten niet onder controle had,” zei hij in een telefonisch interview. “Als je terugkijkt naar 2010, en Amerikanen vroeg wat het nummer één probleem was in het gezondheidszorgsysteem, was het hoe de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Toen president Obama campagne voerde voor de ACA, maakte hij het argument dat we elk jaar een vermindering van $ 2500 zouden zien in de typische kosten voor gezondheidszorg voor gezinnen”. Maar “dat was totale onzin; het is nooit gebeurd,” zei Moffit, eraan toevoegend dat in plaats daarvan de premies stegen van een gemiddelde van $ 244 per maand in 2013 tot $ 550 per maand.
Differenting Solutions
Moffit heeft zijn eigen oplossing voor de problemen van de ACA. “We moeten de fondsen een stuk beter richten dan in het verleden,” zei hij. “Ik hou van het idee om al het geld te nemen dat we uitgeven aan de ACA – ongeveer $ 1,6 biljoen – en het om te zetten in bloksubsidies voor staten, op twee voorwaarden: dat staten de kosten van de ziektekostenverzekering compenseren voor mensen met een laag inkomen; en dat staten de kosten van dekking compenseren voor mensen met reeds bestaande medische aandoeningen.”
Hij prees de ACA-bepaling die discriminatie van patiënten met reeds bestaande aandoeningen verbiedt, eraan toevoegend dat om de wet te verbeteren, de federale overheid “staten zou kunnen toestaan om dit op verschillende manieren aan te pakken, hetzij door herverzekeringspools, risico-overdrachtspools of directe subsidies … er zijn veel verschillende manieren om dat te doen.” Moffit’s thuisstaat Maryland, waar hij een voormalig lid van de Staatscommissie voor Gezondheidszorg is, maakt gebruik van een 1332 ontheffing om een herverzekeringsprogramma op te zetten voor patiënten met hogere kosten. Het programma “is zeer succesvol geweest. Er is een verlaging van 10% geweest in de individuele marktpremies, dus het werkt vrij goed,” zei hij.
Day geeft de voorkeur aan een andere aanpak: universele dekking met behulp van een hybride publiek/privaat systeem. Een manier om de dekking te verbeteren zou zijn om de inschrijving te verhogen onder mensen die in aanmerking komen voor een ziektekostenverzekering van de overheid – zoals voor het Children’s Health Insurance Program – maar zich nog niet hebben ingeschreven. “We zouden een vorm van auto-inschrijving moeten hebben voor kinderen,” zei ze. De federale overheid zou ook meer “bescherming” moeten bieden aan de plannen in de ACA’s ziektekostenverzekeringsuitwisselingen, “door de plannen te reguleren zodat ze essentiële gezondheidsvoordelen bevatten en de dingen doen die de particuliere markt op eigen houtje niet zou doen. Dat is hoe andere landen het doen,” zoals Duitsland, zei ze.