State and federal authorities have launched a new crackdown at Unity Center for Behavioral Health in Portland following complaints that the psychiatric emergency hospital has failed yet again to keep fragile mental health patients safe.
De laatste lijst van problemen is lang: Seksuele ontmoetingen in een badkamer. Een poging tot zelfmoord. Inbreuk op de privacy van patiënten. Patiënten die ontsnappen. Gebruik van handboeien en dwangmiddelen. Een gebrek aan verpleegkundigen en ander opgeleid personeel en een falen om problemen snel te onderzoeken en te verhelpen.
De details worden uiteengezet in een 128 pagina’s tellend rapport van de Centers for Medicare & Medicaid Services en de Oregon Health Authority, die Unity een licentie geeft. Gedateerd 4 april, en voor het eerst gemeld door de Portland Business Journal, bevat het rapport de fixes van Unity die volgens het rapport in de tweede week van oktober zouden zijn voltooid – ongeveer een jaar na een verrassingsbezoek door staatsinspecteurs na twee klachten. Een derde klacht leidde tot een andere onaangekondigde inspectie in maart.
De Centers for Medicare & Medicaid Services en de Oregon Health Authority weigerden de klachten vrij te geven. CMS zei dat het dit niet zou doen zolang het onderzoek loopt.
Legacy-woordvoerder Brian Terrett zei dat het rapport werd aangewakkerd door de overtredingen die in het document werden genoteerd en dat Unity ze allemaal aan de gezondheidsautoriteiten meldde, zoals vereist.
“We nemen een aantal stappen bij Unity Center om de voorwaarden voor deelname aan te pakken die worden geschetst in de verklaring van tekortkomingen,” zei Terrett in een verklaring. “We hebben deze stappen gedocumenteerd in ons plan van correctie.”
Legacy Health een interviewverzoek. In plaats daarvan wees Terrett The Lund Report op een verklaring van Unity-president Melissa Eckstein.
“Er is niets dat we serieuzer nemen dan de veiligheid van onze patiënten en medewerkers, en we verwelkomen en waarderen het OHA-onderzoeksproces als een middel om ons verantwoordelijk te houden voor het voldoen aan veiligheidsnormen,” zei Eckstein in de verklaring van 8 september. “We hebben een plan van correctie ingediend bij CMS en de OHA om de bevindingen uit hun rapport aan te pakken.”
Eckstein nam afgelopen september het roer over, ongeveer een jaar nadat Unity uit een staatsonderzoek kwam van klachten over misbruik, verwaarlozing en twee sterfgevallen, waaronder een zelfmoord. Het onderzoek zette CMS ertoe aan Unity op een “beëindigingstraject” te zetten, wat zijn federale terugbetalingen voor Medicare- en Medicaid-patiënten had kunnen beëindigen. Zonder die vergoedingen zou het ziekenhuis financieel niet levensvatbaar zijn.
De gezondheidsautoriteit keurde het correctieve plan van Unity goed en adviseerde Unity federale betalingen te behouden.
Unity opende met nieuw behandelmodel
Het ziekenhuis opende in februari 2017 met grote fanfare. Een joint venture van Oregon Health & Science University, Adventist Health, Kaiser Permanente en Legacy Health, het werd verondersteld het antwoord van de regio te zijn op zijn crisis in de geestelijke gezondheidszorg, door patiënten te behandelen die werden “opgesloten” in spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen. De deelnemende ziekenhuizen verminderden hun behandeling van geesteszieken op de spoedeisende hulp en verlegden veel van het werk naar Unity.
Een afdeling van Unity met een grote open kamer die is gemodelleerd naar een ziekenhuis in Californië, is ontworpen om snel een groot aantal mensen te behandelen. Patiënten rusten op ligstoelen terwijl zorgverleners een diagnose stellen, ze medicijnen geven en ze stabiliseren zodat ze kunnen worden ontslagen.
Het ziekenhuis heeft ook bijna 110 bedden voor volwassenen en adolescenten.
Maar de faciliteit werd vanaf het begin geplaagd door problemen. Professionele medewerkers dienden klachten in over geweld, misbruik en verwaarlozing van patiënten. De Oregon Occupational Safety and Health Division beboette Unity voor aanvallen van patiënten op medewerkers. De gezondheidsautoriteit heeft de faciliteit op de hoogte gesteld, en nog in januari waarschuwde de medisch directeur van Unity regelgevende instanties dat het ziekenhuis te maken had met een “echte crisistoestand.”
Een samenvatting op de website van Unity laat zien dat het in het afgelopen jaar ongeveer een kwart van de tijd patiënten heeft moeten afwijzen omdat het vol was. De gemiddelde verblijfsduur in de kliniek was bijna 50 dagen.
De slechte staat van dienst van Unity en de laatste klachten alarmeren voorstanders.
“Het is zeer teleurstellend, zeer teleurstellend,” zei Kevin Fitts, die in het adviescomité van Unity zit en uitvoerend directeur is van de Oregon Mental Health Consumers Association, een kleine beleidsgroep.
Een van de problemen is Unity’s open plattegrond in het gedeelte met ligstoelen waar patiënten worden behandeld zonder privacy.
“Het lijkt erop dat het mensen die in een diepe staat van trauma waren, opnieuw heeft getraumatiseerd,” zei Fitts.
Een andere voorstander, Jason Renaud, een vrijwilliger bij de Mental Health Association of Portland, was het daarmee eens.
“Unity heeft hier sinds de opening mee geworsteld met personeelsproblemen en met hoe de vloer is ontworpen,” zei Renaud. “Het klinkt als een voortzetting van diezelfde problemen.”
Rapport Cites Range Of Issues
Bij het schrijven van het nieuwe rapport bezochten inspecteurs de faciliteit twee keer en beoordeelden ze een reeks dossiers, waaronder die van 21 niet bij naam genoemde patiënten en vijf personeelsleden. Ze lazen ook het beleid en de procedures van Unity en bekeken plattegronden.
In het rapport werd Unity genoemd voor het niet beschermen van patiënten tegen misbruik, voor het onnodig gebruik van dwangmaatregelen, voor het niet hebben van voldoende verpleegkundigen en voor het ontbreken van goed opgeleid personeel, allemaal “herhaalde tekortkomingen” die in eerdere onderzoeken werden genoemd, aldus het rapport.
“Tekortkomingen van het personeel bij het voorkomen van de toegang van patiënten tot onveilige items, tekortkomingen bij het voorkomen van weglopen, tekortkomingen bij het bieden van toezicht, tekortkomingen bij het in goede banen leiden van gedrag en het voorkomen van onnodig gebruik van dwangmiddelen, en tekortkomingen bij het beschermen van de privacy van patiënten resulteerden in werkelijke en potentiële schade aan patiënten,” zei het rapport, “en onderzoeken om ervoor te zorgen dat dergelijke incidenten zich niet opnieuw voordeden waren niet tijdig of volledig.”
In één geval werd een bipolaire patiënt die waanvoorstellingen had en psychotisch was, toegestaan om een mobiele telefoon met een camera te hebben. Die patiënt, wiens toegang tot technologie later werd beperkt omdat die persoon de geheime dienst belde, gebruikte de telefoon om een andere patiënt te bespioneren die vier dagen eerder zelfmoord had geprobeerd te plegen. Gluurend naar de suïcidale patiënt door een deur, streamde de persoon met de mobiele telefoon video op Facebook, zeggende: “dit gesprek opnemen; dit is live op dit moment,” zei het rapport.
Het zei dat Unity het incident op dat moment niet onderzocht en niet concludeerde dat de privacyrechten van de suïcidale patiënt waren geschonden.
Vier dagen voor het incident met de mobiele telefoon, werd de suïcidale patiënt in de badkamer aangetroffen met ritstouwtjes om zijn nek. Unity gaf patiënten 8-inch zip ties als vervangende schoenveters en om hun broeken omhoog te houden, aldus het rapport.
De nek van de patiënt was blauw, aldus het rapport. De patiënt viel op de grond, stootte zijn hoofd en werd naar het Legacy Good Samaritan Medical Center in Northwest Portland gebracht.
Toen ze terugkeerden naar Unity, verslechterde hun psychiatrische toestand, aldus het rapport.
Uit de dossiers van de patiënt bleek dat de zorgverleners wisten dat de patiënt suïcidaal was. Desondanks had een psychiater meerdere dagen achter elkaar beweerd dat de patiënt een “laag risico op suïcidaal gedrag had terwijl hij in het ziekenhuis verbleef”.
Rookmelders en wapens
Rookmelders bleken ook een probleem te zijn. In twee gevallen in vijf dagen tijd hebben patiënten rookmelders van het plafond gehaald. Bij een ander incident gebruikte een patiënt een afgebroken stuk metaal van een verfkwast om zichzelf te krabben.
En in een ander geval gaf een verpleegster een patiënt een puntenslijper met drie mesjes erin. Het voorwerp werd teruggevonden, en niemand werd gewond. In een intern rapport stond dat het personeel zich aan de zorgvuldigheidseisen had gehouden.
In het rapport werd ook melding gemaakt van een patiënt op een beveiligde afdeling die was gevonden met een aansteker, marihuana en een sigaret. Ook dit werd door het interne onderzoek afgewimpeld, aldus het federale rapport. Het rapport zei dat de eenheid verzuimde een “gebrekkige praktijk” op te merken en niets deed om herhaling te voorkomen. Het zei ook dat andere items verkregen door een patiënt in “wapens” hadden kunnen worden veranderd en dat de patiënt “iemand ernstig had kunnen schaden.”
En in een ander geval slikte een patiënt een pen in en moest worden overgebracht naar een ander ziekenhuis.
Sommige hebben seks, anderen ontsnappen
In 2017 herbouwde Unity een 20-voet houten muur in zijn tuin om te voorkomen dat patiënten naar buiten zouden vluchten nadat een patiënt was ontsnapt. In 2018 ontsnapten ten minste drie patiënten. Het laatste rapport maakt melding van nog twee ontsnappingen. In één geval slaagde een patiënt erin op het dak te komen en vluchtte. Een andere patiënt, die werd omschreven als “exit-zoekend”, kwam twee keer naar buiten.
In een intern rapport stond dat de inrichting te weinig personeel had en dat er niet genoeg personeel was om ervoor te zorgen dat die persoon altijd in de gaten werd gehouden.
De inrichting voorkwam ook niet dat patiënten seks hadden. Interne rapporten meldden dat in januari twee patiënten samen in de douche werden aangetroffen en vervolgens in de badkamer werden aangetroffen na geslachtsgemeenschap en orale seks. Een van hen vroeg om een maandverband omdat ze bloedden.
Een arts schreef het af als vrijwillige seks, merkte het rapport op.
“Het ziekenhuis is verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat patiënten vrij zijn van misbruik en verwaarlozing, inclusief seksueel misbruik,” aldus het rapport. “Het vermogen van patiënten om in te stemmen met seksuele handelingen ontslaat het ziekenhuis niet van zijn verantwoordelijkheid om patiënten, met name kwetsbare groepen zoals psychiatrische patiënten, te beschermen tegen onveilige situaties zoals onbeschermde seks met vreemden op de vloer van een badkamer of doucheruimte.”
Patiënt onderworpen aan ‘Take-Down’
Het rapport noemde Unity voor het boeien en vervolgens in bedwang houden van een patiënt die het naar een ontnuchteringscentrum probeerde te sturen. De patiënt, die een geschiedenis van geestesziekte en methamfetaminegebruik had, was in 24 uur drie keer in Unity geweest. Deze persoon werd verdoofd met medicatie en kreeg daarna een drugstest. Er werd niets anders gevonden dan een kalmerend middel in het systeem van de patiënt, wat volgens het rapport “consistent” was met de medicatie.
De persoon had een hoge bloeddruk, maar werd urenlang niet gecontroleerd. Toen het personeel eindelijk controleerde, was deze nog hoger.
Interne rapporten zeiden dat de persoon agressief werd en dat het personeel besloot dat de patiënt naar een ontnuchteringscentrum moest gaan. Ze werden naar buiten gebracht. Tegen die tijd had de patiënt zijn schoenen verloren en tegen een auto geschopt. Beveiligers kwamen tussenbeide en deden een “take-down”, aldus het rapport, door de persoon op de grond te krijgen en in de boeien te slaan. De politie arriveerde en liet de handboeien verwijderen.
De politie zei dat de persoon geestelijke gezondheidszorg nodig had — niet een ziekenhuis. Een medisch directeur beoordeelde de persoon en hij zou weer opgenomen moeten worden in Unity. De patiënt werd weer naar binnen gebracht en grondig vastgebonden op een brancard nadat hij een fles sinaasappelsap had gegooid.
Het rapport citeerde Unity voor het overmatig gebruik van dwangmaatregelen en gebrek aan training.
“Er werd vastgesteld dat ziekenhuispersoneel er niet in slaagde om training te voltooien in technieken om agressief gedrag van patiënten te identificeren, te voorkomen en te beheren in overeenstemming met het beleid en de procedures om de rechten van patiënten te waarborgen om veilige zorg te ontvangen door opgeleid personeel”, aldus het rapport.
Het zei ook dat Unity er niet in slaagde om adequate verpleegkundige zorg te bieden, waarbij werd opgemerkt dat deze kwestie in vijf eerdere inspecties werd genoemd.
Bezettingsproblemen zijn de kern van het probleem, zei Renaud, de pleitbezorger voor geestelijke gezondheid.
“Als je onderbemand bent en te weinig toezicht hebt, krijg je dit soort problemen, ongeacht wie er is, omdat mensen een manier zullen vinden om zichzelf pijn te doen,” zei Renaud.
Eerdere roep om hulp
Het rapport komt drie maanden na een roep om hulp van de medisch directeur van Unity. Afgelopen januari waarschuwde Dr. Gregory Miller de gezondheidsautoriteit in een e-mail dat Unity zich in een crisis bevond, met patiënten die dagenlang wegkwijnden in ligstoelen en tientallen anderen die vastzaten in kamers in afwachting van opname in het Oregon State Hospital, het centrale ziekenhuis voor geestelijke gezondheidszorg van de staat. Unity zei dat het in wezen optrad als een dependance van het ziekenhuis, maar niet dezelfde hogere verzekeringstarieven kreeg betaald.
De gezondheidsautoriteit bood aan om Unity te ontmoeten om zijn financiën en zorgen over niet-gecompenseerde zorg te herzien, maar het bedrijf weigerde, zei de woordvoerster van de gezondheidsautoriteit Sarah Kelber.
Unity ontvangt momenteel een Medicaid-tarief van $ 834 per patiënt per dag voor mensen die op de wachtlijst staan voor Oregon State Hospitals, zei Kelber, en dat tarief is niet veranderd. Unity heeft niet gevraagd om zijn beddenaantal te verhogen, zei een woordvoerder.
Met ingang van 1 januari 2021 zullen gecoördineerde zorgorganisaties het risico op zich nemen voor leden die in Unity of een ander ziekenhuis zijn en op de wachtlijst staan voor Oregon State Hospital, zei Kelber.
Kelber zei dat de autoriteit probeert de vraag naar behandeling bij Unity en elders in te dammen door samen te werken met county-programma’s voor geestelijke gezondheidszorg en gecoördineerde zorgorganisaties om mensen te helpen toegang te krijgen tot diensten.
Een andere woordvoerder van het agentschap, Jonathan Modie, zei dat de autoriteit ervoor zal zorgen dat alle kwesties die in het rapport zijn geïdentificeerd, zullen worden aangepakt.
In haar verklaring van 8 september zei Eckstein, de president van Unity, dat ze over 45 dagen een nieuw bezoek van de inspecteurs verwacht.
Hoewel Unity zich opnieuw in een crisis bevindt, is het het enige ziekenhuis in het Portland-gebied voor mensen met acute psychiatrische problemen. Een bedrijf met winstoogmerk heeft voorgesteld een psychiatrisch ziekenhuis met 100 bedden te bouwen in Wilsonville. Maar de aanvraag voor goedkeuring door de staat is nog steeds onvolledig, volgens de Oregon Health Authority, en critici hebben zich afgevraagd of dat ziekenhuis zou helpen om kernproblemen aan te pakken, zoals geesteszieken die ook dakloos zijn of verslaafd zijn aan drugs.
Als Unity zou worden gesloten, zou er nergens anders plaats zijn voor geesteszieken die in een crisis verkeren, zei Fitts, een lid van de adviesraad.
“Als ze de stekker eruit trekken, wat is dan het Plan B?” vroeg Fitts. “Ze hebben geen plan B. Het probleem is, ik denk niet dat er aanvankelijk genoeg toezicht was en ik denk niet dat er aanvankelijk genoeg vragen waren.”
U kunt Lynne Terry bereiken op of op Twitter @LynnePDX.
U kunt Ben Botkin bereiken op of op Twitter @BenBotkin1.