Alai

“Slaap is gerelateerd aan geestelijke gezondheidsproblemen”.

Of we dat nog niet wisten, werd het door een aanzienlijk aantal tweets bevestigd toen dit open access artikel in de wereld werd losgelaten (Freeman et al, 2017). De kop van dit Guardian-artikel was enigszins misleidend, maar is het niet zo dat we allemaal weten dat slechte slaap moeilijkheden in onze geestelijke gezondheid kan produceren?

Welnu, het is over het algemeen gezien dat het andersom is. Als je lijdt aan een psychische aandoening is de kans groter dat je slaapproblemen hebt, maar niet noodzakelijkerwijs andersom. Onderzoek ter ondersteuning van de rol van slaap als een oorzakelijk agens in psychopathologie en psychose stapelt zich echter snel op (Davies et al, 2017; Reeve et al, 2015).

Recente studies hebben overtuigend bewijs geleverd voor de rol van slaapverlies bij het verergeren van psychose. Vorige maand ontdekten Sarah Reeve en collega’s in Oxford dat slaaptekort van ongeveer 4 uur per dag gedurende 3 dagen een toename van paranoia en hallucinerende ervaringen veroorzaakte in een steekproef van universiteitsstudenten. Het effect van slaaptekort op paranoia was klein, maar groot voor hallucinaties.

Hoewel, ondanks het toenemend aantal studies die causale ordening proberen te onderzoeken, zijn er geen voldoende aangedreven trials geweest die onderzoeken of deze bevinding klinische relevantie zou kunnen hebben. Bijvoorbeeld, als slaapverlies psychotisch-achtige ervaringen kan veroorzaken, zou het ingrijpen en behandelen van slaap deze dan ook kunnen verminderen? Dit zou duidelijke implicaties hebben en de noodzaak versterken om meer aandacht te besteden aan slaapstoornissen in de context van psychose. Gezien het feit dat slapeloosheid iets is waar de samenleving al mee worstelt lang voor de processen van het moderne leven, is het van vitaal belang om te begrijpen of dit een haalbaar behandelingsdoel zou kunnen zijn.

Gelukkig hebben Freeman en collega’s een van de grootste gerandomiseerde gecontroleerde trials ooit in de geestelijke gezondheidszorg uitgevoerd (de OASIS trial), om te beoordelen of een eerder gevalideerde slaapinterventie (CGT voor slapeloosheid; CGTi) psychose symptomen en een breed scala van veel voorkomende psychopathologieën (bijv. depressie, angst en nachtmerries) zou kunnen verbeteren.

Methoden

Deze studie hanteerde weinig exclusiecriteria, maar vereiste van de deelnemers dat ze:

• aan de universiteit zaten
• een positieve screening hadden voor waarschijnlijke slapeloosheid (met behulp van de slaapconditie-indicator, scores van 16 of lager)
• 18 jaar of ouder waren.

Hun grote enkelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie rekruteerde van 26 universiteiten over het hele Verenigd Koninkrijk, wat hun indrukwekkende auteurslijst verklaart. Alle deelnemers werden gerandomiseerd naar ofwel de slaapinterventie (Sleepio) of zorg zoals gebruikelijk. De Sleepio-interventie is een online CGT-programma voor slapeloosheid, verdeeld in 6 sessies van ongeveer 20 minuten elk, die progressief eenmaal per week werden vrijgegeven (d.w.z. 6 weken interventie). Treatment as usual omvatte geen interventie van de experimentatoren.

De primaire uitkomsten van de proef waren:

• Insomnia
• Paranoia
• Hallucinaties

Deze werden beoordeeld als baseline, 3 weken (tijdens de interventie), 10 weken (einde van de interventie) en 22 weken (follow-up).

Mediatiemodellen (want iedereen houdt momenteel van een goede mediatieanalyse) werden ook uitgevoerd; waarbij werd nagegaan in hoeverre veranderingen in slaap de veranderingen in paranoia en hallucinatie-ervaringen aan het eind van de interventieperiode en bij follow-up konden verklaren.

Resultaten

De slaapinterventie werd geassocieerd met een grote en significante verbetering van de slaap in vergelijking met behandeling zoals gebruikelijk:

Primaire uitkomsten

• Een kleine significante verbetering in paranoia op alle tijdstippen, met grotere effecten na de behandeling (10 en 22 weken)
• Een grote significante verbetering in slapeloosheid op alle tijdstippen, met grotere effecten na de behandeling (10 en 22 weken).

Tweede uitkomsten

• Een significante verbetering in nachtmerries, prodromale psychose, depressie, angst, functioneren en welbevinden, met een vergelijkbare effectgrootte bij 10 en 22 weken
• Een significante vermindering van het aantal deelnemers dat voldeed aan de cut-off voor ultrahoog risico op psychose, depressieve stoornis en angststoornis
• Echter, geen verschil in het aantal deelnemers dat contact opneemt met de geestelijke gezondheidszorg, een psychische diagnose krijgt, psychiatrische medicatie neemt of psychologische therapie krijgt tussen behandeling en controle op 10 of 22 weken beoordeling.

Statistische bemiddelingsanalyse

De auteurs voerden bemiddelingsanalyses uit om na te gaan of de veranderingen in paranoia en hallucinaties konden worden verklaard door verbeteringen in de slaap. Zij vonden dat veranderingen in slaap op week 10 verklaarden:

• 57,8% van het verschil in paranoia scores tussen de behandeling en de controle op het einde van de behandelingsperiode (week 10)
• 38,6% van het verschil in hallucinatiescores tussen de behandeling en de controle op het einde van de behandelingsperiode (week 10).

Conclusies

De conclusies uit deze studie zijn rechttoe rechtaan maar krachtig: verbetering van de slaap lijkt ook paranoia, hallucinaties en andere maten van psychopathologie te verminderen.

Dit onderzoek wijst op een extra weg waarlangs de gezondheidszorg diegenen kan helpen die een risico lopen op psychopathologie, wat zeer in lijn is met een groeiende beweging om zich te concentreren op slaap. We kunnen de belangrijke relatie tussen slaap en onze geestelijke gezondheid niet blijven negeren.

Sterke punten en beperkingen

Het duidelijke voordeel van deze studie is de steekproefomvang die bij de eerste randomisatie een indrukwekkende 3.755 deelnemers was (1.891 in de interventiegroep). De auteurs beweren dat dit de grootste RCT is die ooit is uitgevoerd op een psychologische interventie in de geestelijke gezondheidszorg en ik kan geen bewijs van het tegendeel vinden. Belangrijk is dat de effecten tussen slaap en psychose meestal klein zijn en deze steekproef betekende dat er voldoende vermogen was om deze subtiele veranderingen op te pikken.

Een mogelijke beperking van deze proef is dat het effect voor hallucinaties en paranoia klein was. Dit lijkt echter een minder belangrijk punt, gezien het feit dat deze proef overtuigend de positieve invloed van slaapbehandeling aantoonde bij een grote groep mensen op een leeftijd waarop geestesziekten de neiging hebben de kop op te steken. Dit is een breed opgezet onderzoek dat trachtte na te gaan of de behandeling van de slaap in de eerste plaats de symptomen van psychose kan beïnvloeden. Daarin is het geslaagd, maar de resultaten roepen tal van interessante vragen op. Welke aspecten van de interventie waren bijvoorbeeld het meest effectief voor het verminderen van psychose-symptomen en zou het aanpassen van de interventie voor een jongere groep de retentie kunnen verbeteren? Dit is belangrijk omdat, zoals de auteurs stellen, degenen die meer sessies voltooiden grotere verbeteringen vertoonden in psychosesymptomen.

Implicaties voor de praktijk

• Deze therapie kan volledig online en in de privacy van het huis van een individu worden geleverd, waardoor het flexibel en goedkoop te implementeren is
• Behandeling van slaapproblemen zal psychosesymptomen misschien niet onmiddellijk verbeteren, maar het kan de therapietrouw aan andere behandelingen vergroten voor mensen in de geestelijke gezondheidszorg
• Slaapproblemen bij risicopopulaties (bijv.b.v. met een zeer hoog risico op psychose) moeten worden beschouwd als een extra mogelijkheid om in behandeling te nemen. Bovendien, gezien het verminderde stigma geassocieerd met slapeloosheid in vergelijking met psychose, zou het een nuttig pad kunnen zijn om risico individuen te betrekken bij de behandeling
• Een online, en geautomatiseerde, slaapinterventie kan slaapstoornissen verbeteren met een grote effectgrootte. Dit is geen nieuwe bevinding, maar deze veel grotere trial versterkt de werkzaamheid van deze web-based interventie.

Finally

Persoonlijk, als iemand met een langdurige gezondheidstoestand, ben ik me er altijd van bewust dat een verandering in slaappatronen een opflakkering van de symptomen kan veroorzaken. Voor mij zijn slaapproblemen nooit alleen maar secundair geweest aan ziekteactiviteit en dit zou ook duidelijk moeten zijn voor de geestelijke gezondheid – het is een tweerichtingsverkeer. Uiteindelijk verbaast het me dat, ondanks het feit dat er al in 1962 wetenschappelijke rapporten verschenen over het verband tussen psychose en slaap, het zo lang heeft geduurd voor het hoognodige onderzoek werd uitgevoerd. Ik hoop dat deze fascinerende resultaten het begin zullen zijn van een verandering in de houding ten opzichte van het belang van de behandeling van slaap voor de geestelijke (en lichamelijke) gezondheid.

Links

Primary paper

Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, Yu LM, Nickless A, Harrison PJ, Emsley R, Luik AI, Foster RG, Wadekar V, Hinds C, Gumley A, Jones R, Lightman S, Jones S, Bentall R, Kinderman P, Rowse G, Brugha T, Blagrove M, Gregory AM, Fleming L, Walklet E, Glazebrook C, Davies EB, Hollis C, Haddock G, John B, Coulson M, Fowler D, Pugh K, Cape J, Moseley P, Brown G, Hughes C, Obonsawin M, Coker S, Watkins E, Schwannauer M, MacMahon K, Siriwardena AN, Espie CA. (2017) The effects of improving sleep on mental health (OASIS): a randomised controlled trial with mediation analysis. The Lancet Psychiatry Published: 06 September 2017 Open Access DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0

Overige referenties

Davies, G., Haddock, G., Yung, A. R., Mulligan, L. D., & Kyle, S. D. (2016). Een systematische review van de aard en correlaten van slaapstoornissen bij vroege psychose. Sleep Medicine Reviews, 31, 25-38.

Reeve, S., Sheaves, B., & Freeman, D. (2015). De rol van slaapdisfunctie bij het optreden van wanen en hallucinaties: een systematische review. Clinical psychology review, 42, 96-115.

Reeve, S., Emsley, R., Sheaves, B., & Freeman, D. (2017). Verstoring van de slaap: The Effects of Sleep Loss on Psychotic Experiences Tested in an Experimental Study with Mediation Analysis. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbx103

Luby, E. D., Gottlieb, J. S., Cohen, B. D., Rosenbaum, G., & Domino, E. F. (1962). Modelpsychosen en schizofrenie. American Journal of Psychiatry, 119(1), 61-67.

Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012). Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie van online cognitieve gedragstherapie voor chronische slapeloosheidsstoornis geleverd via een geautomatiseerde media-rijke webapplicatie. Sleep, 35(6), 769-781.

**(Briljant paper over het behandelen van slaap bij schizofrenie) Waite, F., Myers, E., Harvey, A. G., Espie, C. A., Startup, H., Sheaves, B., & Freeman, D. (2016). Behandeling van slaapproblemen bij patiënten met schizofrenie. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(3), 273-287.

**(Uitgebreid overzicht van objectief gemeten slaap bij schizofrenie – nuttig voor wie geïnteresseerd is in de effecten van antipsychotische medicatie op slaap) Chan, M. S., Chung, K. F., Yung, K. P., & Yeung, W. F. (2017). Slaap bij schizofrenie: een systematische review en meta-analyse van polysomnografische bevindingen in case-control studies. Sleep medicine reviews, 32, 69-84.

Foto credits

• Foto door Ethan Weil op Unsplash
• Alyssa L. Miller CC BY 2.0
• Foto door Tj Holowaychuk op Unsplash

.