Alai

Study design

The Midlife Women’s Health Study (MWHS) was een prospectieve longitudinale studie op bevolkingsniveau. Het was innovatief omdat het over het algemeen gezonde midlife-vrouwen omvatte die ofwel laat premenopauzaal ofwel perimenopauzaal waren. De inclusiecriteria stelden het onderzoeksteam in staat om prospectief de verbanden te onderzoeken tussen specifieke variabelen (bijv. demografische, gezondheidsgewoonten en klinische factoren) en het optreden, de frequentie, de ernst en de duur van opvliegers in de loop van de tijd. Bovendien maakten de gedetailleerde vragenlijsten die door de studiedeelnemers werden ingevuld het mogelijk om andere vaak gerapporteerde symptomen/problemen tijdens de menopauzale overgang te onderzoeken, waaronder seksuele functie, stemming, en medische aandoeningen (bijv. hypertensie, allergieën, diabetes).

Selectie en rekrutering van de steekproef

Het MWHS-team gebruikte vooraf bepaalde geschiktheids- en uitsluitingscriteria om ervoor te zorgen dat tijdens de eerste rekruteringsperiode vrouwen niet postmenopauzaal waren en een natuurlijk proces van reproductieve veroudering ondergingen. In het bijzonder werden vrouwen in de leeftijd van 45 tot 54 jaar opgenomen, omdat deze vrouwen typisch perimenopauzaal zijn en dit is wanneer vrouwen de meeste kans hebben op opvliegers. De criteria om in aanmerking te komen, hielden ook in dat de baarmoeders en beide eierstokken intact moesten zijn; daarom kwamen alleen vrouwen in aanmerking die op natuurlijke wijze de overgang naar de menopauze ondergingen, terwijl vrouwen die chirurgisch in de menopauze waren gekomen, van deelname werden uitgesloten. Ten slotte werden vrouwen die meldden dat ze ten minste 3 menstruaties hadden in de afgelopen 12 maanden opgenomen, terwijl vrouwen die ≥ 12 maanden geen menstruatie hadden werden uitgesloten omdat ze klinisch als postmenopauzaal worden beschouwd.

Extra uitsluitingscriteria werden gebruikt om bekende factoren te vermijden die de natuurlijke overgang naar de menopauze en het natuurlijke optreden van opvliegers kunnen verstoren. Met name zwangere vrouwen werden uitgesloten, omdat het onderzoek zich richtte op vrouwen die de overgang maakten van een reproductieve naar een niet-reproductieve fase van hun leven. Bovendien werden vrouwen die momenteel hormoontherapieën of orale voorbehoedsmiddelen gebruiken uitgesloten, omdat het onderzoek zich richtte op de natuurlijke ervaringen van vrouwen met opvliegers, en hormoontherapieën en orale voorbehoedsmiddelen worden vaak gebruikt om opvliegers te voorkomen/verminderen. Ten slotte werden vrouwen met een voorgeschiedenis van kanker uitgesloten, omdat chemotherapeutische middelen die worden gebruikt om kanker te behandelen, de eierstokfollikels kunnen uitputten en het risico op opvliegers kunnen verhogen. Afbeelding 2 geeft een overzicht van de strategie voor de eerste werving van deelnemers.

Mailadressen van vrouwen in de leeftijd van 45 tot 54 jaar die woonachtig zijn in het grootstedelijk gebied Baltimore, Maryland (VS) en de omliggende districten werden gekocht bij AccuData America (Fort Myers, FL, VS). Wervingsbrieven werden vervolgens verzonden naar adressen die het dichtst bij de klinische locatie in Johns Hopkins, Greenspring Station waren gelegen en vervolgens in concentrische cirkels vanaf de locatie tot het streefaantal deelnemers was bereikt. Om mogelijke vooringenomenheid bij de rapportage te vermijden, werd de studie voorgesteld als een algemene “Midlife Women’s Health Study”. Vrouwen die geïnteresseerd waren in deelname aan de studie werd gevraagd de kliniek te bellen voor meer informatie.

Zodra een vrouw de kliniek belde, bepaalde een medewerker van de kliniek of de vrouw aan de toelatingscriteria voldeed. Op basis van de belangstelling en geschiktheid van de vrouw werd een basisbezoek aan de kliniek gepland. Bij dit bezoek werd de vrouw opnieuw geïnformeerd over het algemene doel van het onderzoek en werden haar vragen beantwoord. Alle deelnemers gaven schriftelijk hun geïnformeerde toestemming volgens procedures die waren goedgekeurd door de Institutional Review Boards van de University of Illinois en de Johns Hopkins University en elke vrouw ontving een kopie van het toestemmingsformulier.

Tijdens het bezoek aan de kliniek werd elke deelneemster gevraagd een gedetailleerde basisvragenlijst in te vullen, urine- en bloedmonsters af te staan voor hormoonmetingen, en haar gewicht, lengte, taille- en heupomtrek en bloeddruk te laten meten. Bovendien onderging elke deelneemster een transvaginale 2D echografie om het ovariële volume en het aantal follikels te meten. Over het algemeen werden de bezoeken aan de kliniek ’s ochtends gepland (8:30-10:00 uur) om de dagelijkse schommelingen in hormoonspiegels tussen de deelnemers te minimaliseren. Vrouwen werden ook geïnstrueerd om ’s nachts te vasten om mogelijke effecten van voeding op de hormoonspiegels te voorkomen.

Elke deelneemster werd vervolgens gevraagd om de kliniek een keer per week te bezoeken in elk van de 3 weken na het basisbezoek om extra bloed- en urinemonsters te nemen. Bij het vierde bezoek aan de kliniek (het laatste van de drie wekelijkse bezoeken na het basisbezoek) vulde elke vrouw nog een kortere vragenlijst in. Meer details over de vragenlijsten worden hieronder gegeven.

Tijdens de kliniekbezoeken bekeek een personeelslid elke vragenlijst op volledigheid en noteerde eventuele medicijnen die de deelneemster regelmatig gebruikte. De opvliegerstatus werd bepaald aan de hand van het antwoord van de deelnemer op de vraag “Heeft u ooit opvliegers gehad?” (“ja” = ooit last gehad van opvliegers, “nee” = nooit last gehad van opvliegers). Na elk bezoek kreeg de deelneemster $10 US om de tijd en de reiskosten naar de kliniek te dekken, en kreeg ze een bon voor een snack na het nuchtere bloedonderzoek.

Deze vier opeenvolgende wekelijkse bezoeken aan de kliniek werden vervolgens jaarlijks herhaald gedurende de deelname van de vrouw aan het onderzoek, waarbij de bezoeken op dezelfde manier verliepen als in het eerste jaar, zoals hierboven beschreven. Tijdens deze bezoeken onderzocht het kliniekpersoneel elke verandering die van invloed zou kunnen zijn op de geschiktheid van een vrouw voor verdere deelname aan het onderzoek. In het bijzonder stopte het onderzoeksteam met de follow-up van vrouwen die meldden dat ze hormoontherapie gebruikten, ooit een oophorectomie en/of hysterectomie hadden ondergaan, of bij wie ooit kanker was gediagnosticeerd. Over het algemeen werden de vrouwen gevolgd gedurende een totaal van 4 jaar omdat zij postmenopauzaal werden aan het einde van de 4 jaar follow-up. Sommige deelneemsters werden echter langer dan 4 jaar gevolgd omdat zij aan het eind van het 4de jaar niet postmenopauzaal waren.

Er werden in totaal 126.000 rekruteringsbrieven verstuurd, 2507 vrouwen belden de kliniek voor meer informatie en werden gescreend om in aanmerking te komen. Van deze vrouwen werden in totaal 780 vrouwen gerekruteerd en waren actieve deelneemsters gedurende het eerste jaar van de MWHS. Ongeveer 5,5% van de 780 vrouwen trokken zich na jaar 1 terug en ongeveer 3% trok zich na elk volgend jaar terug. Enkele redenen voor terugtrekking waren tijdgebrek, een medische kwestie of de verhuizing van de deelneemster naar een andere stad. Het onderzoeksteam stopte met de follow-up van vrouwen die meldden hormoontherapie te gebruiken (n = 30), een oophorectomie en/of hysterectomie hadden ondergaan (n = 25), of bij wie de diagnose kanker was gesteld (n = 12). Figuur 3 geeft een stroomdiagram van de vrouwen die aan het onderzoek deelnamen.

Als een vrouw een enkel bezoek of een jaar van bezoeken miste, werd haar toch gevraagd om in het onderzoek te blijven en werden de gegevens van die overgeslagen bezoeken als ontbrekend beschouwd. Om de privacy van de deelnemers te beschermen, kreeg elke deelnemer een unieke identificatiecode. Alle dossiers en gegevens werden opgeslagen in een afgesloten archiefkast in een daartoe aangewezen kantoor en alleen personeel dat rechtstreeks bij het onderzoek betrokken was, had toegang tot de dossiers.

Vragenlijsten

Tijdens het eerste bezoek en het laatste bezoek van elk jaar van deelname werd vrouwen gevraagd een zelf in te vullen vragenlijst in te vullen terwijl ze in een comfortabele privé-ruimte zaten. Tijdens het eerste bezoek vulden de deelneemsters een enkelzijdige vragenlijst van 20 bladzijden in, die ongeveer een uur in beslag nam. Deze gedetailleerde vragenlijst bevatte vragen over demografische informatie, voortplantingsgeschiedenis en menstruatiecycluskenmerken, hormonaal en ander supplementgebruik, menopauzale symptomen, medische en familiegeschiedenis, en gezondheidsgedragingen zoals roken en alcoholgebruik.

Tijdens het laatste jaarlijkse bezoek vulde de deelneemster een verkorte versie van de vragenlijst in (9 pagina’s, enkelzijdig) die ongeveer 30 minuten in beslag nam om in te vullen. In deze enquête werden alleen factoren beoordeeld die in de loop van een periode van 2 tot 4 weken (de tijd tussen de “hetzelfde jaar”-bezoeken) veranderd kunnen zijn. De enquête bevatte bijvoorbeeld vragen over medische voorgeschiedenis, opvliegers en roken, terwijl factoren zoals geboortedatum en ras niet in de verkorte versie van de vragenlijst waren opgenomen.

Anthropometrische metingen

Op de dag van elk bezoek werden vrouwen zonder schoenen in gewone kleding gewogen tot op 0,05 kg nauwkeurig, naar beneden afgerond, op een geijkte weegschaal. De lichaamslengte werd gemeten zonder schoenen, tot op 0,5 cm nauwkeurig, afgerond naar beneden, met een standaard stadiometer. De body mass index (BMI) werd berekend met behulp van de online BMI-calculator van het National Institutes of Health. De status normaal, overgewicht of obesitas werd gecategoriseerd als BMI minder dan 25 kg/m2, 25-29 kg/m2, en 30 kg/m2 of meer, respectievelijk. De tailleomtrek werd gemeten op het smalste deel van de taille. De heupomvang werd gemeten op het breedste gedeelte van de heupen.

Meting van het ovariële volume en het aantal antrale follikels

Transvaginale echografieën werden jaarlijks uitgevoerd op elke studiedeelnemer door een bevoegde, hoog opgeleide arts in de afdeling Gynaecologie en Verloskunde van de Johns Hopkins University. Alle transvaginale echografieën werden uitgevoerd met de 7,5 MHz transvaginale sonde op een GE Logig 200 Alpha/Pro Model. Alle metingen werden uitgevoerd zonder kennis van de leeftijd van de vrouw, de menopauzale status, of de hot flash status. Het onderzoek van de eierstok werd uitgevoerd door van de buiten- naar de binnenrand te scannen. Alle follikels van 2-10 mm werden in elke eierstok gemeten en geteld. De grootte van de follikel werd berekend aan de hand van 2 tot 3 loodrecht op elkaar staande metingen. De volumes van elke follikel en eierstok werden berekend door toepassing van formules van een ellipsoïde (LxBxDxpi/6). Het totale volume van de eierstokken werd verkregen door de volumes van beide eierstokken bij elkaar op te tellen.

Bloedafname en meting van hormoonspiegels

Bloed werd afgenomen via een venapunctie uitgevoerd door een getrainde flebotomist. Aliquots van volbloedmonsters werden ofwel opgeslagen bij -20 °C voor toekomstige genetische analyses of werden verder verwerkt voor serumextractie. Voor serumextractie werden de monsters gecentrifugeerd bij 2000 g gedurende 20 min in een gekoelde centrifuge. Na centrifugatie werd het serum opgezogen en bewaard bij -70 °C tot hormoonanalyse.

Omdat de deelnemers de menopauzale overgang doormaakten, hadden ze onregelmatige cycli tijdens de studie. Om de variabiliteit tussen de metingen te minimaliseren, werden de monsters genomen bij nuchtere vrouwen, op hetzelfde tijdstip van de dag, maar niet op dezelfde dag van de cyclus. Bovendien werden vier verschillende bloedmonsters (één per week binnen een maand) verzameld voor elk jaar van het onderzoek. De waarden van deze monsters werden gemiddeld per jaar in de statistische analyses.

Serumconcentraties van oestradiol, testosteron, progesteron, en geslachtshormoon-bindend globuline (SHBG) werden gemeten door enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA’s; DRG, NJ USA). Alle bepalingen werden uitgevoerd zonder kennis van de kenmerken van de deelnemers door hetzelfde laboratorium (Dr. Flaws, Universiteit van Illinois, Urbana, IL, VS). Elk monster werd in duplo gekwantificeerd binnen dezelfde assay. Sommige monsters werden in meerdere assays uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de assaywaarden in de loop van de tijd niet dramatisch zouden verschuiven. Over het geheel genomen bedroeg de gemiddelde inter-assayvariabiliteit minder dan 5%. In alle statistische analyses werd een gemiddelde waarde per deelnemer gebruikt. Wanneer de hormoonspiegels van een deelnemer onder de aantoonbaarheidsgrens lagen, werd een waarde tussen nul en de aantoonbaarheidsgrens (gebaseerd op een uniforme verdeling) willekeurig toegewezen om een nauwkeurigere schatting van de variantie te verzekeren.

Bepaling van de menopauzale status

De menopauzale status werd bepaald op basis van de antwoorden van de vrouw op verschillende vragen op de vragenlijst over de voorgeschiedenis van de menstruatiecyclus (bijv, leeftijd bij menarche, regelmaat van menstruatiecycli, en aantal menstruatiecycli in het afgelopen jaar). Premenopauzale vrouwen waren vrouwen die hun laatste menstruatie binnen de afgelopen 3 maanden hadden en die 11 of meer menstruaties in het afgelopen jaar hadden. Perimenopauzale vrouwen waren vrouwen die hun laatste menstruatie in het afgelopen jaar hadden, maar niet in de afgelopen drie maanden, of die hun laatste menstruatie in de afgelopen drie maanden hadden en in totaal tien of minder menstruaties in het afgelopen jaar. Postmenopauzale vrouwen waren vrouwen die in het afgelopen jaar geen menstruaties hadden gehad. Tijdens de studie werd de follow-up van vrouwen die postmenopauzaal werden (n = 120) stopgezet.

Variabelen over opvliegers

Een gedetailleerde voorgeschiedenis van opvliegers werd verkregen door middel van een reeks vragen in de vragenlijsten van de studie. Deze specifieke vragen zijn gebruikt om gegevens over opvliegers te verzamelen in de eerdere studies die het MWHS-team al meer dan 12 jaar uitvoert. Vrouwen werden gevraagd: of ze ooit opvliegers hadden; of ze opvliegers hadden ervaren in de afgelopen 30 dagen; het aantal opvliegers ervaren in de afgelopen 30 dagen; de leeftijd waarop opvliegers voor het eerst optraden; de ernst en frequentie van de opvliegers; en de lengte van de tijd dat een vrouw opvliegers had ervaren.

De ernst van opvliegers werd geclassificeerd als matig of ernstig als een vrouw opvliegers had die werden beschreven als een gevoel van hitte, vergezeld van zweten dat de gebruikelijke activiteit kan onderbreken. Een vrouw werd geclassificeerd als vrouw met milde opvliegers als ze opvliegers had die werden beschreven als een warm gevoel zonder zweten of onderbreking van de gebruikelijke activiteit. De frequentie van opvliegers werd bepaald op basis van gedetailleerde vragen over het optreden van opvliegers. Specifiek werd de deelnemers gevraagd of ze elk uur, elke 2-5 uur, elke 6-11 uur, elke 12-23 uur, 1-2 dagen per week, 5-6 dagen per week, 2-3 dagen per maand, 1 dag per maand, minder dan 1 dag per maand, of nooit opvliegers ervoeren.

De tijd tot de piekernst werd berekend als het verschil tussen de leeftijd waarop de opvliegers het hevigst waren en de leeftijd waarop de opvliegers voor het eerst werden ervaren. Standaard was de piekernst de leeftijd waarop de opvliegers het hevigst werden gerapporteerd tijdens het bezoek aan de basislijn. Als een vrouw tijdens het onderzoek een hogere ernst van de opvliegers rapporteerde dan tijdens het basisonderzoek, werd het tijdstip van het latere onderzoek beschouwd als de piekernst van de deelneemster.

Daarnaast werd vrouwen gevraagd of andere vrouwelijke familieleden (bijv. moeder, zus, tante) last hadden van opvliegers. Ten slotte werden verschillende vragen gesteld over de kwaliteit van de slaap en over opvliegers die ’s nachts werden ervaren (d.w.z. nachtzweten). Specifiek werd vrouwen gevraagd naar het voorkomen, het aantal gebeurtenissen tijdens de nacht (frequentie), en de ernst (noodzaak om ’s nachts kleding/lakens te verschonen en frequentie in een typische week) van nachtelijk zweten.

Seksuele activiteit

Seksuele activiteit werd bepaald door verschillende vragen die vroegen of de deelneemster seksueel actief was, haar mate van tevredenheid in het geval van seksueel actief zijn, en de redenen voor het niet seksueel actief zijn (partnergerelateerde of individuele redenen). Een subset van uitkomsten werd gegenereerd op basis van items in de Short Personal Experiences Questionnaire zoals frequentie van seks, genot van seks, opwinding tijdens seks, orgasme tijdens seks, passie voor partner, tevredenheid met partner, pijn tijdens seks, glijmiddel tijdens seks, en seksuele fantasieën. Een variabele voor een groep van de uitkomsten werd gecreëerd, en de scores van de deelnemers werden berekend met behulp van Likert-schaalwaarden (“1” = helemaal niet; “5” = heel veel).

Leefstijlgewoonten

Vorige studies, waaronder onze voorlopige cross-sectionele studie, gaven aan dat roken van sigaretten geassocieerd is met een verhoogd risico op opvliegers . In de MWHS werd de rookstatus van sigaretten beoordeeld aan de hand van de vragen: “Heeft u ooit sigaretten gerookt?” en “Rookt u nog steeds sigaretten?” De sigarettenrookstatus werd vervolgens gecategoriseerd als huidig, vroeger en nooit. Voor rokers werd ook informatie verzameld over de frequentie, de hoeveelheid en het type van het roken.

Op vergelijkbare wijze werden gegevens over alcoholgebruik verzameld aan de hand van de volgende vragen: “Hebt u in uw hele leven ten minste 12 glazen alcoholische drank gedronken?” en “Hebt u in de afgelopen 12 maanden ten minste 12 glazen alcoholische drank gedronken?”. Degenen die bevestigend antwoordden op de vraag of ze in de laatste 12 maanden ten minste 12 alcoholische dranken hadden gedronken, werden verder gevraagd naar het gemiddelde aantal dagen per maand dat de vrouw dronk en het aantal drankjes op die dagen.

Lichamelijke activiteit werd beoordeeld aan de hand van het antwoord van de deelneemsters op vragen over hun niveau van activiteit op het werk en in hun vrije tijd. Deze omvatten vragen als “Op het werk, ik zit/sta/loop/hef zware lasten/vermoeid/zweet” , “In vergelijking met anderen van mijn eigen leeftijd, denk ik dat mijn werk fysiek is” , “In vergelijking met anderen van mijn eigen leeftijd, denk ik dat mijn fysieke activiteit vrije tijd is” , en “Tijdens de vrije tijd, ik speel sport / televisie kijken / wandelen / fietsen” .

Mood/Emotional status

De ervaring van depressieve symptomen werd beoordeeld met behulp van de Centers for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CES-D) . De vragenlijst voor het onderzoek bevatte meerdere vragen waarin vrouwen werd gevraagd zichzelf te beschrijven tijdens het bezoek aan de kliniek en gedurende de afgelopen week. Deze vragen bevatten uitspraken die het best beschreven wat een vrouw voelde (bv. ‘Ik was gelukkig’, ‘Ik dacht dat mijn leven een mislukking was’, ‘Ik had huilbuien’, ‘Ik had moeite om mijn gedachten bij wat ik deed te houden’). De deelneemster werd gevraagd aan te kruisen welke schaal het beste bij haar paste.

Andere gezondheidsgerelateerde uitkomsten

De vrouwen werd gevraagd naar hun medische voorgeschiedenis aan de hand van een reeks vragen. De eerste vraag bevatte een lijst van geselecteerde ziekten/aandoeningen waarvan de deelneemster werd gevraagd “Ja/Nee” aan te kruisen en de leeftijd aan te geven waarop de diagnose voor het eerst werd gesteld. De lijst bevatte ziekten/aandoeningen zoals baarmoederfibromen, diabetes, epilepsie en astma. Andere vragen hadden betrekking op andere symptomen die vrouwen in deze leeftijdsgroep kunnen ervaren, zoals incontinentie, vaginale afscheiding en hoofdpijn. De deelneemster werd gevraagd aan te kruisen hoe vaak zij in het afgelopen jaar last had gehad van elk symptoom. Ten slotte ondervroeg een personeelslid de deelnemers over medicijngebruik en die informatie werd apart gedocumenteerd.

De vragenlijst bevatte ook vragen over hormoonvervangingstherapie en kruidensupplementen. Hierdoor kon worden bevestigd dat de deelnemers geen hormonale of plantaardige middelen gebruikten. De vragenlijst bevatte ook vragen over de reproductieve geschiedenis van de deelnemer (bijv. aantal zwangerschappen, gebruik van orale anticonceptiemiddelen).

Algemene informatie

De werkstatus werd gecategoriseerd als werkend (voltijds of deeltijds) en niet werkend. Gegevens over beroep en totaal gezinsjaarinkomen, burgerlijke staat, ras/etnische achtergrond, en opleidingsniveau werden ook verzameld op de gedetailleerde vragenlijst die elk jaar bij het eerste bezoek werd afgenomen.

Niveaus van ftalaatmetabolieten

Ftalaten zijn gemakkelijk te vinden in persoonlijke verzorgingsproducten en worden beschouwd als hormoonontregelende chemische stoffen. Omdat vrouwen waarschijnlijk deze ftalaat-bevattende producten gebruiken, werd een subset van monsters van 195 deelnemers (96 met opvliegers en 99 zonder opvliegers) geëvalueerd op het niveau van ftalaatmetabolieten in de urine. Om mogelijke verstoring te minimaliseren, bevatte deze subset van monsters alleen niet-rokers en blanke vrouwen met een vergelijkbare BMI. Urinemonsters werden geanalyseerd door isotoopverdunning high-performance vloeistofchromatografie negatieve-ion electrospray ionisatie-tandem massaspectrometrie (HPLC-MS/MS) in het Environmental Health Laboratory & Trace Organics Analysis Center, School of Public Health aan de Universiteit van Washington. Gedetailleerde methoden worden beschreven door Ziv-Gal et al. .

Statistische analyses

In MHWS-publicaties zijn de gegevens geanalyseerd met behulp van verschillende statistische benaderingen. De benaderingen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, univariate en bivariate analyses , logistische regressie en gegeneraliseerde geschatte vergelijkingsmodellen , overlevingsanalyse , en Bayesiaanse netwerkanalyse . Voor elke analyse werden potentiële effect modifiers en confounders onderzocht zoals in detail beschreven in de gepubliceerde manuscripten.