De behandeling van klasse II malocclusie bij adolescenten is altijd gebaseerd geweest op groeimodificatie. De meeste behandelingsmogelijkheden, zoals functionele apparaten, zijn gericht op het stoppen of bijsturen van de groei van de bovenkaak en het gelijktijdig stimuleren van de groei van de onderkaak.1-3 Anderzijds is bij volwassen patiënten met ernstige klasse II malocclusies, waarbij over het algemeen sprake is van extreem deficiënte onderkaken, orthognathische chirurgie vaak de enig mogelijke behandeling.
Hoewel camouflage kan worden geprobeerd door het extraheren van premolaren, kunnen de zachte-weefsel doelstellingen onmogelijk te bereiken zijn. Desondanks heeft een recent onderzoek aangetoond dat de tevredenheid van de patiënt over de camouflagebehandeling vergelijkbaar was met die over de chirurgische beugel van de mandibula.4 Bij klasse II-patiënten met lichte tot matige skeletafwijkingen kan tandheelkundige compensatie de behandeling van keuze zijn. Veel voorkomende behandelingsprocedures voor dergelijke patiënten zijn het affakkelen van snijtanden, interproximale tandreductie en extracties.
De behandeling van een volwassen patiënt met klasse II vereist een zorgvuldige diagnose en een behandelplan met esthetische, occlusale en functionele overwegingen.5-7 De behandelingsdoelen moeten de belangrijkste klacht van de patiënt omvatten, en het mechaniekplan moet worden geïndividualiseerd op basis van de specifieke behandelingsdoelen.
Aan de Universiteit van Connecticut hebben we multifunctionele orthodontische draden ontworpen die in staat zijn om tegelijkertijd verschillende orthodontische tandbewegingen uit te voeren. Omdat zowel het krachtsysteem als de neveneffecten van deze “slimme” draden nu goed worden begrepen, kunnen we de noodzaak van hoofdbedekking en klasse II elastieken meestal vermijden.
Dit artikel beschrijft onze behandeling van klasse II, divisie 2 volwassen patiënten die premolaar-extracties nodig hebben. Divisie 2 patiënten worden vaak gekenmerkt door ernstige diepe beten, linguaal hellende bovenste centrale en onderste incisieven, en labiaal uitlopende maxillaire laterale incisieven. Deze patiënten hebben ook de neiging om problemen te vertonen met de bovenste en onderste occlusale vlakken, zoals diepe krommingen van Spee. De weke delen van de lippen passen zich vaak aan de malocclusie aan, zodat de lippen redundant kunnen zijn met een diepe mentolabiale sulcus. Vanwege de diepe beet en supraeruptie van de maxillaire incisieven zijn de gingivaranden van de maxillaire anterieure tanden meestal verkeerd uitgelijnd, en de linguaal hellende mandibulaire incisieven kunnen excessief hoge gingivaranden hebben (fig. 1).
Het behandelingsprotocol voor deze patiënten omvat extractie van de bovenste premolaren om crowding te verlichten, met gelijktijdige correctie van de diepe beet door intrusie van de bovenste en/of onderste incisieven. Intrusion mechanieken worden uitgevoerd met ofwel een voorgevormde nikkel titanium Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) of CNA beta titanium archwires. Ruimte wordt gesloten met CNA paddestoel-lus draden of CNA T-lussen.
Intrusion Archwires
Voorgevormde CIA nikkel titanium intrusiedraden leveren een kracht van 35-40g bij patiënten met een gemiddelde booglengte en een volledig gebit. Korte CIA-draden worden gebruikt in extractiegevallen waarin de ruimten al zijn gesloten, en lange draden worden gebruikt in niet-extractiegevallen.
De lengte van de draad wordt bepaald door de plaats van het moment dat erin wordt gebogen. Voor ideale krachtactivering moet de bocht 3-5 mm mesiaal van de eerste molaire hulpbuis liggen wanneer de draad wordt ingebracht (Fig. 2). Om hogere krachtniveaus van 50-60g te produceren, wat wenselijk kan zijn bij sommige volwassen patiënten, kunnen voorgevormde CNA beta titanium archwires worden geactiveerd door moment bochten vóór de molaire buizen te plaatsen. De bochten kunnen worden verhoogd of verlaagd om de grootte van de kracht te variëren.
Het anterieure gedeelte van de intrusieboog is gebonden aan een anterieur segment in de incisorbeugels (meestal .017″ × .025″ roestvrij staal), afhankelijk van de anteroposterior tandheelkundige doelstellingen. Een van de multifunctionele aspecten van intrusiedraden is dat ze kunnen worden gebruikt om de snijtanden te flatteren wanneer dat nodig is. Omdat de bovenste centrale snijtanden linguaal hellend zijn bij klasse II, divisie 2 patiënten, moet de intrusieboog aanvankelijk niet distaal van de molaarbuizen worden vastgeklemd, zodat de snijtanden kunnen worden uitgevouwen voordat ze worden geïntrusioneerd (fig. 3). De draad kan dan 2-3 mm distaal van de molaarbuizen worden teruggepincht voor het intruseren van de snijtanden. Het is ook belangrijk om de intrusieboog in eerste instantie vast te maken aan het voorste segment tussen de twee centrale snijtanden. Hierdoor kan het bevestigingspunt van de draad zo anterieur mogelijk liggen ten opzichte van het weerstandscentrum van de snijtanden. Zodra de wortelhellingen van de snijtanden zijn gecorrigeerd, kan de intrusieboog worden afgebonden aan het voorste segment bij de twee laterale snijtanden en tussen de centrale snijtanden.
Retractie van de hoektanden
Na intrusie van de snijtanden kunnen de voorste kiezen op twee manieren worden teruggetrokken: massale retractie van de zes voorste kiezen, of een procedure in twee stappen met retractie van de hoektanden gevolgd door retractie van de vier snijtanden. In dit artikel zal alleen de twee-stappen methode worden beschreven.
Een roestvrijstalen basisboogdraad wordt gebruikt om de hoektanden distaal te schuiven. Om te voorkomen dat de snijtandbeet dieper wordt door de verandering in inclinatie van de hoektanden (afb. 4), kan een intrusieboog over de roestvrijstalen draad worden gebonden (afb. 5). De intrusieboog wordt afgebonden ter hoogte van de laterale snijtanden en tussen de centrale snijtanden, en levert een distaal kroningstipmoment op de molaren om het verlies van distale verankering, dat vaak geassocieerd wordt met schuifmechanismen, effectief te beheersen (afb. 6). Dit mechanisme is ideaal voor gevallen waarin verankering kritisch is en kan bij volwassenen de noodzaak van een hoofddeksel of klasse II elastieken elimineren. Met een indringende kracht op de snijtanden en een moment op de molaren, zal de basisboogkoord niet te veel doorbuigen, zoals vaak wordt gezien bij glijdende mechanica als gevolg van de frictie die wordt gegenereerd door het terugtrekken van de hoektanden.
Mushroom-Loop Space-Closing Archwires
In dit stadium, bij de meerderheid van de patiënten, hebben de vier snijtanden ofwel translatie of gecontroleerde differentiële beweging van hun kronen en wortelapices nodig. Voor translatie wordt een hoge, constante moment-kracht verhouding van ongeveer 10:1 aanbevolen.9 Als de verhouding te laag is, zoals gebruikelijk is bij rechte-draad mechanica, zullen de snijtandkronen linguaal bewegen, waardoor de overjet vermindert en een verkeerde indruk van een tandgrootte discrepantie ontstaat, terwijl de ruimten distaal van de laterale snijtanden enorm lijken te zijn. Om dit neveneffect te corrigeren, moet de beet worden heropend of moeten de snijtanden worden getordeerd, waardoor een onnodige spanning op de wortelapices ontstaat en de behandeltijd langer wordt.
De voorgevormde paddestoel-lus ruimte-sluitende boogdraad produceert een ideale moment-kracht verhouding. De paddenstoelvorm van de lus interfereert niet met het gingivale weefsel, en een geactiveerde lus zal niet vervormen, waardoor de krachtafgifte verbetert. Voor .022″ brackets wordt een .017″ × .025″ CNA boogdraad voorgevormd geleverd met de paddenstoelvormige lussen op gestandaardiseerde afstanden van 26-46 mm in stappen van 2 mm (afb. 7A). Deze meting vertegenwoordigt de afstand tussen de distale oppervlakken van de laterale snijtanden over de middellijn.
Als de juiste boogdraad is geselecteerd, wordt deze buiten de mond voorgeactiveerd om de juiste moment-kracht verhouding te bereiken. Eerst worden de benen van beide paddestoel lussen zorgvuldig gescheiden met ongeveer 3 mm. Bijkomende gevelbochten kunnen mesiaal worden geplaatst indien nodig om het anterieure moment (torsie) te verhogen, en distaal van de paddenstoellus om het verankeringsmoment te verhogen (fig. 7B). Vervolgens wordt de torsie op de distale pootjes geëlimineerd. De boogdraad wordt dan in de mond geplaatst en vastgezet over de hele boog van eerste molaar tot eerste molaar (Fig. 8). Nog 1mm van activering wordt toegevoegd, voor een totaal van 4mm.
De lus moet niet opnieuw worden geactiveerd totdat ten minste 3mm van de ruimte is gesloten, waardoor een meer constante moment-kracht verhouding wordt behouden. Nadat de ruimten volledig zijn gesloten, moet de draad nog één of twee bezoeken in de mond worden gelaten, zodat de resterende momenten kunnen worden gebruikt om de axiale wortelhellingen van de anterior en posterior tanden te corrigeren (Fig. 9A). Dit elimineert volledig de noodzaak van wortelopstand en torsieveren en verkort de behandeltijd aanzienlijk.
Finishing and Retention
De afwerkingsfase van de behandeling bestaat eenvoudigweg uit het gebruik van gecoördineerde .017″ × .025″ of .018″ × .025″ CNA-draden. Kleine bochten kunnen worden geplaatst in deze bèta titanium draden voor het detailleren van de uitlijning en occlusie. De afwerkingsfase is meestal kort vanwege de juiste positionering van de snijtanden na retractie (fig. 9B).
Bij volwassen patiënten is een maxillaire gemodificeerde Hawley wraparound retainer ideaal, omdat er geen interferentie is in de occlusie. Een onderste, gebonden 3-3 retainer wordt aanbevolen. Het is belangrijk te benadrukken dat intrusie een stabiele beweging is10; een licht terugvallen van de overbeet moet echter worden verwacht, aangezien de correctie enige extrusie van de buccale achterkant met zich meebrengt.
Gevalverslag
Een 26-jarige vrouw kwam met de hoofdklacht “mijn tanden steken uit” (Fig. 10A). Ze had een matig convex hard- en zachtweefselprofiel vanwege een retrusieve onderkaak. Een klasse II, divisie 2 malocclusie ging gepaard met een ernstige overjet en een 100% diepe beet als gevolg van matig supraeruptieve bovensnijtanden en overmatig supraeruptieve ondersnijtanden. De bovensnijtanden stonden rechtop en de ondersnijtanden normaal schuin. Beide bogen vertoonden lichte tot matige crowding.
Het doel van de behandeling in deze casus was het handhaven van de harde en zachte weefselprofielen. In de verticale dimensie was het doel om de maxillaire incisieven te intruderen om de lip-tot-incisor relatie te verbeteren en een vlak occlusaal vlak te bereiken. De onderste snijtanden moesten iets worden geïncrustreerd, maar extrusie van de buccale segmenten aan de achterzijde was ongewenst. In de anteroposterieure dimensie waren de behandelingsdoelen het handhaven van de bovenste incisorkroonposities en het linguaal verplaatsen van de wortels. Voor de onderste snijtanden was een kleine intrusie nodig, evenals een flaring. De molaarposities, boogbreedte en middellijnen moesten gehandhaafd blijven.
De bovenste eerste premolaren werden geëxtraheerd om crowding te verlichten. Een .017″ × .025″ nikkel titanium intrusieboog werd geplaatst om gelijktijdig de bovenste incisieven te flare en te intruderen. Groep A verankering11 (kritisch) werd gehandhaafd met de intrusieboog tijdens cuspide retractie, gebruikmakend van glijdend mechanisme op een .016″ × .022″ roestvrijstalen boogdraad (Fig. 10B,C). De paddestoel lussen in een .017″ × .025″ CNA boogdraad werden voorgeactiveerd zoals hierboven beschreven (Fig. 10D). De posterieure momenten in de mushroom-loop archwires hielpen de verankering te behouden tijdens retractie van de bovenste snijtanden.
De mandibulaire crowding werd opgelost door de onderboog uit te lijnen. De afwerking werd bereikt in twee bezoeken met gecoördineerde bovenste en onderste .017″ × .025″ CNA beta titanium archwires (Fig. 10E).
Conclusie
De behandeling van klasse II, divisie 2 malocclusie bij volwassenen is altijd een uitdaging. Het toepassen van degelijke biomechanische principes om het mechanisch plan uit te voeren is de zekerste manier om voorspelbare resultaten te bereiken met minimale neveneffecten. Het apparaat dat in dit artikel wordt getoond is veelzijdig genoeg om in een verscheidenheid van situaties te worden toegepast met slechts kleine aanpassingen. Door gebruik te maken van de hier gepresenteerde biomechanische concepten en een set archwires ontworpen met specifieke doelstellingen in het achterhoofd, kan de clinicus de gewenste doelen bereiken.