Geïsoleerde pec minor blessures zijn zeldzaam, maar vormen een diagnostisch dilemma wanneer ze zich voordoen. Andrew Hamilton legt uit hoe clinici deze blessures bij atleten kunnen diagnosticeren en behandelen.
2016 Olympische Spelen. Shi Zhiyong (CHN) uit China doet mee.
Een aantal aandoeningen veroorzaakt pijn in de schouderspieren die uitstraalt naar de voorste borstkas. Deze omvatten kneuzingen door trauma, costochondritis, pectoralis spierverrekkingen, en peesruptuur. Hoewel zeldzaam bij atleten, is een andere mogelijke oorzaak een geïsoleerde scheur van de pectoralis minor (PMi).
De literatuur documenteert een beperkt aantal van dergelijke letsels, waarvan de meeste zich meestal voordoen bij sport als gevolg van direct trauma. Dergelijke sporten zijn onder meer American football en ijshockey(1,2,3). In een voorbeeld van een niet-traumatisch letsel, meldde Columbia University het optreden van een PMi scheur bij een gezonde 24-jarige vrouw als gevolg van het uitvoeren van een side-plank oefening in de sportschool. Het waarschijnlijke mechanisme van het letsel was een verlies van spieruithoudingsvermogen en een overmatige excentrische belasting van de pectoralis minor pees(4).
- Anatomie van de pectoralis minor
- Figuur 1: Anatomie van de pectoralis minor (met aanduiding van de relatie met de pec major)
- Mechanismen van PMi-letsels
- Diagnose van een PMi-letsel
- Tabel 1: PMi / pectoralis minor diagnose verwarring (aangepast van Colazo et al)(9)
- Imaging
- Figuur 2: Beeldvormingsmodaliteiten bij PMi(9)
- Behandelingsopties
- Tabel 2: Conservatieve behandeling voor PMi: voorbeeld van revalidatieprotocol voor een ijshockeyspeler
- Samenvatting
Anatomie van de pectoralis minor
De PMi is een waaiervormige spier van de schoudergordel, die uitgaat van de buitenvlakken van het voorste deel van de derde tot vijfde ribben en insereert op het processus coracoideus van de scapula (zie figuur 1). De pectoralis minor ligt onder de pectoralis major. De pectoralis-spieren vormen samen de voorwand van de axilla. Wat de biomechanische functie betreft, helpt de PMi-spier bij het strekken, indrukken en stabiliseren van de scapula. Daarom wordt hij voornamelijk gebruikt bij schouderbewegingen van flexie, adductie, en interne rotatie. Bovendien zorgen de ligging en de functie van de PMi ervoor dat wanneer het schouderblad gefixeerd is, de PMi de ademhaling ondersteunt(5).
Figuur 1: Anatomie van de pectoralis minor (met aanduiding van de relatie met de pec major)
Mechanismen van PMi-letsels
Tructuren van de musculus pectoralis major treden meestal op wanneer de schouder in abductie, extensie en externe rotatie is. Gewichtheffers en mensen die contactsporten beoefenen zijn bijzonder vatbaar voor stress van excentrische belastingen in deze positie(6). Daarentegen is het exacte mechanisme van een PMi peesruptuur slecht begrepen, en verschillende factoren kunnen samen een belangrijke rol spelen(4). Deze omvatten(2):
- Excessieve belasting door abnormale belasting.
- Cumulatieve stress en trauma die het vermogen van het weefsel om zich aan te passen aan de belasting overstijgen.
- Chronische PMi verkorting en verkramping (bv. als gevolg van een slechte houding of natuurlijk voorkomende anatomische variaties – zie dit artikel voor een meer diepgaande discussie).
- Directe impact op de voorzijde van de schouder.
- Gedwongen externe rotatie van de arm in lichte abductie, of met de arm in extensie en de schouder in flexie.
Door middel van experimentele modellering zijn onderzoekers het erover eens dat de myotendineuze junctie de meest voorkomende plaats van verwonding is bij PMi-spierletsel(7).
Diagnose van een PMi-letsel
Het diagnosticeren van een geïsoleerd PMi-letsel is een uitdaging voor de clinicus; niet alleen wordt dit letsel vaak verward met een pectoralis major letsel, maar de twee letsels komen ook naast elkaar voor (zie tabel 1). Aangezien de behandeling van de twee letsels verschilt, is de juiste diagnose van een geïsoleerde pectoralis minor scheur belangrijk en kan beeldvorming nodig zijn om dit te bevestigen(1,8).
Tabel 1: PMi / pectoralis minor diagnose verwarring (aangepast van Colazo et al)(9)
| Studie | Letselmechanisme | Initiële diagnose | Imaging resultaten |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Vrouwelijke voetbalspeelster die tijdens een tackle op de voorzijde van de rechterschouder werd geraakt. De schouder werd superieur en posterior geduwd. De armen van de patiënte waren naast haar op het ogenblik van de impact | Grade 1 pectoralis major strain | MRI toonde oedeem en gebrek aan definitie van de rechter PMi spier. Pectoralis major intact, inclusief de humerusaanhechting |
| Kalra et al.(2010) | Professionele ijshockeyspeler kreeg contact met de aangedane arm in lichte abductie, externe rotatie en extensie | Pectoralis major strain | MRI toonde uitgebreid oedeem in de PMi-spier en een volledige geïsoleerde peesscheur met 2 cm retractie. Pectoralis major was intact |
| Li et al.(2012) | Hoogeschoolvoetballer gewond geraakt bij het maken van een tackle en leidend met linkerarm en borst | Geen initiële diagnose | MRI toonde significant oedeem binnen de PMi-spier en loslating van de pees van het coracoid |
| Zvijacet al.(2009) | Twee mannelijke profvoetballers (NFL); tijdens het oefenen met blokkeringsoefeningen. Armpositie was in extensie met de schouder in flexie in beide gevallen | Geen initiële diagnose | Anteroposterior en cross-sectionele MRI beeldvorming toonde een geïsoleerde scheur van de PMi spier |
In de kliniek impliceert de diagnose van een geïsoleerde PMi het afnemen van een gedetailleerde anamnese, met bijzondere aandacht voor het mechanisme en de plaats van een eventuele impact. Nogmaals, clinici moeten specifiek nota nemen van letsels veroorzaakt door een directe anterieure kracht op de schouder, gedwongen externe rotatie van de arm in lichte abductie, of met de arm in extensie en de schouder in flexie. Een patiënt kan ook een “pop” of een knappend gevoel in het voorste schouder- en borstgebied melden op het ogenblik van het letsel. Atleten klagen vaak over een onmiddellijke pijnsensatie die uitstraalt tot in de nek of langs de borst en arm.
Bij lichamelijk onderzoek van de patiënt is er typisch gevoeligheid bij palpatie over het processus coracoideus, gecombineerd met een verminderd bewegingsbereik. Pijn en zwakte komen ook vaak voor. Schouder extensie en externe rotatie genereren pijn. Evaluatie van de schouder bij 90° en 150° horizontale abductie geeft de meeste spanning over de pectoralis minor. Andere aanwijzingen voor een mogelijke PMi-blessure zijn tederheid over de bicipitale groef en de pectoralis major pees, en pijn bij een geforceerde interne rotatie van de schouder. Actieve scapulaire protrractie en retractie kunnen ook pijnlijk zijn; de plexus brachialis en de axilla zijn echter waarschijnlijk niet-tender(4).
Imaging
Wegens de diepe ligging en het feit dat een PMi-letsel dikwijls optreedt in combinatie met een pectoralis major letsel, is MRI-beeldvorming nuttig om de diagnose van een vermoed PMi-letsel te bevestigen (of te weerleggen). Beeldvorming met behulp van computertomografie (CT-scan) kan eveneens nuttig zijn bij het stellen van de diagnose. Verschillende beeldvormingsmethoden helpen om een nauwkeurig beeld te krijgen van de omvang en de aard van het letsel. Daartoe behoren sagittale T2-beeldvorming met vetverzadiging (MRI), coronale beeldvorming met protonendichtheidsvolgorde met vetverzadiging (MRI), en axiale CT-beeldvorming van het coracoid (zie figuren 2a en 2b).
Figuur 2: Beeldvormingsmodaliteiten bij PMi(9)
A: Axiaal CT-beeld van het coracoïd toont de pectoralis minor-spier en minimale omliggende vetstreng, wat wijst op een peesscheur
B: Coronale proton-densiteit vetverzadiging sequentie MRI toont pectoralis minor peritendineuze vloeistof en oedeem (rode pijl)
Behandelingsopties
Patiënten met volledige pectoralis major scheuren ondergaan gewoonlijk een operatie om een optimale functie te herwinnen(10). Bij geïsoleerde scheuren van de kleine pectoralis pees wordt echter meestal een conservatieve behandeling aanbevolen. Rust, ijs en ontstekingsremmende medicatie worden aanbevolen gedurende de eerste twee tot vier weken na het letsel. De atleet kan een arm sling gebruiken om het comfort te verhogen, maar volledige immobilisatie is niet nodig. Begin na de eerste rustperiode met zachte, niet-ondersteunde oefeningen om de integriteit van de schouder te behouden, maar vermijd storende bewegingen. Overweeg activiteiten zoals de slinger, ondersteunde schouderladder, en ondersteunde katroloefeningen binnen de zone van comfort.
De actieve revalidatiefase voor PMi-scheuren kan tot 12 weken duren. Bevorder neuromusculaire en krachttraining met de atleet zoals getolereerd (zie tabel 2). De prognose voor schouderfunctie is goed, met de meeste atleten die terugkeren naar sportdeelname van voor het letsel.
Tabel 2: Conservatieve behandeling voor PMi: voorbeeld van revalidatieprotocol voor een ijshockeyspeler
| Week na blessure | Aanbevolen behandeling |
|---|---|
| 0 | Slingeren en fysiotherapeutische modaliteiten voor pijn en zwelling. |
| 2 | Vermijd passieve externe rotatie, abductie, en scapulaire retractie. |
| 3 | Start actieve geassisteerde en actieve abductiebeweging. Voorzichtige terugkeer naar schaatsen. |
| 4 | Voorzichtige terugkeer naar spelen (zonder pijn/zwakte). Begin met weerstandsversterking, waaronder scapulaire retractie/protractie, evenals schouderdepressie-oefeningen. |
| 8 | Ga over op pijnvrije push-ups. |
| 8+ | Volledige terugkeer naar sport. |
Samenvatting
Geïsoleerde PMi-letsels zijn betrekkelijk zeldzaam en moeilijk te diagnosticeren. Een juiste diagnose vereist een zorgvuldige anamnese om het mechanisme van het letsel te bepalen en een gedetailleerd lichamelijk onderzoek. MRI-beeldvorming toont meestal oedeem ter hoogte van de peesaanhechtingsplaats van de m. pectoralis minor aan het processus coracoideus. De grote m. pectoralis blijft gewoonlijk intact. Conservatieve behandelingsmethoden volstaan meestal en de meeste atleten keren terug naar de sport zonder nadelige gevolgen voor de prestaties op lange termijn.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Klinisch georiënteerde anatomie. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705