Alai

Shoulder pain represents a significant portion of musculoskeletal injuries. Met name rotator cuff-blessures kunnen pijnlijk en invaliderend zijn en leiden tot chronische arbeidsongeschiktheid en baanverlies.

Musculoskeletale (MSK) blessures zijn een van de meest voorkomende pijnaandoeningen die in de klinische praktijk worden gezien. In 2004 werd geschat dat MSK-blessures goed waren voor $ 510 miljard aan directe medische kosten en nog eens $ 339 miljard aan verloren tijd en productiviteit. 1 Het Bureau of Labor Statistics meldde onlangs dat 387.800 werknemers het werk misten als gevolg van MSK-aandoeningen in 2011.

Shoulderpijn vertegenwoordigt een aanzienlijk deel van MSK-letsels en staat meestal in de top drie van MSK-klachten die in artsenpraktijken worden gezien. In 2006 waren er meer dan 7,5 miljoen artsenbezoeken voor schouderpijn en de huidige schattingen zijn dat 440 miljoen werkdagen specifiek verloren gingen als gevolg van schouderpijn en rotator cuff letsel.2 Rotator cuff letsels, in het bijzonder, kunnen pijnlijk en invaliderend zijn, wat leidt tot chronische invaliditeit en baanverlies. In de productiesector, waar beweging van de bovenste ledematen en cumulatief trauma waarschijnlijker is, is de incidentie (nieuwe gevallen) van schouderpijn groter dan in de algemene bevolking.

Het is duidelijk dat een grotere waakzaamheid moet worden overwogen voor schouderletsels op de werkplek, wat een surveillanceaanpak zou inhouden voor de werknemers met bestaand letsel. Het doel van dit soort controle-initiatief zou de preventie van verder trauma zijn via vroege en niet-invasieve interventies.

Het gebruik van diagnostische echografie (DUS) zou een prominente plaats kunnen innemen in dit soort preventieve en/of vroege interventieprogramma’s – en doet dit al bij sommige grotere werkgevers. Het is binnen deze context van collectieve pijn, arbeidsongeschiktheid, en de kosten gegenereerd door schouder blessure management dat we de waarde van DUS.

Diagnostische echografie

Het gebruik van DUS als een beeldvormende bron om te helpen begeleiden van het diagnostisch proces in de schouder evaluatie is exponentieel gegroeid in de afgelopen paar jaar. In plaats van het goedkopere alternatief voor de “gouden standaard” magnetische resonantie beeldvorming (MRI), ondersteunt het huidige bewijs het gebruik van DUS als een nauwkeurige primaire beeldvormende test voor MSK laesies. Inderdaad, zowel MRI en DUS zijn uitstekende tests voor het helpen bij de diagnose van rotator cuff scheuren (RCT) van de schouder.3 Echter, de toevoeging van een contrastmiddel met MRI waarschijnlijk kantelt de nauwkeurigheid en diagnostische precisie iets in het voordeel van MRI. Dus waarom DUS gebruiken? DUS heeft het voordeel van aangetoonde kosteneffectiviteit, gebruiksgemak, en therapietrouw van de patiënt.

Prevalentie van RCT

Waarom aandacht voor prevalentie? Prevalentie wordt gewoonlijk gedefinieerd als het aantal mensen met de ziekte ten opzichte van het aantal mensen dat risico loopt, en bepaald op één enkel tijdstip. Er is veel geschreven over RCT-prevalentie met schijnbaar zeer verschillende waarden die in de literatuur worden gerapporteerd. Het is duidelijk dat de gerapporteerde prevalentie in een studie afhankelijk is van de werkelijke onderzochte populatie. De verschillende puntschattingen die in de literatuur worden gemeld, weerspiegelen de uiteenlopende subgroepen van bevolkingsgroepen waarover de onderzoekers beschikken. Zo zal de prevalentie van symptomatische RCT’s naar verwachting groter zijn in een populatie van mannen die aan de lopende band werken en ouder zijn dan 45 jaar dan in hun jongere tegenhangers van jonger dan 30 jaar, hetgeen een relatieve ongelijkheid weerspiegelt die toe te schrijven is aan één enkele risicofactor. Vermoedelijk is de fysiologische status van een menselijke pees een culminatie van factoren, waaronder slijtage, genetische factoren, voedingsstatus, en de algehele gezondheid van het MSK-systeem van de persoon, om er maar een paar te noemen.

Er zijn andere risicofactoren die in verband zijn gebracht met een hoger dan normaal risico op rotator cuff scheuren, waaronder repetitief werk, zwaar werk, leeftijdsgebonden rotator cuff delaminatie (rotator cuff ziekte), geslacht, posturale disfunctie, acromiale hooking (Bigliani schaal), frailty/deconditionering, en metabole ziekte.4 De preoperatieve diagnose van een RCT zal afhangen van verschillende sleutelfactoren, waaronder de mogelijkheden van het diagnose-instrument en de ervaring/vaardigheid van de interpreter. Als gevolg hiervan rapporteert de literatuur verschillende diagnostische nauwkeurigheidsindicaties bij het gebruik van DUS om RCT’s op te sporen en zijn ze in sommige gevallen zelfs gestratificeerd op basis van beroepscategorie zoals radioloog, orthopedisch chirurg, chiropractor, podotherapeut, fysiotherapeut en fysiater. De rapportage van de prestaties van de beroepsbeoefenaar dient in feite verschillende belangrijke functies:

• Rapporteert beroepsspecifieke nauwkeurigheidspercentages (bekwaamheid)
• Identificeert de bekwaamheid van een specifieke beroepsbeoefenaarsgroep (capaciteit)
• Helpt bij het valideren van de aanspraak van beroepsgroepen op een test of technologie (nut)
• Levert nuttige gegevens op voor professionele beleidsmakers bij het lobbyen voor het uitbreiden van beroepsspecifieke werkingssfeer.

Rationale voor testen

De algemene veronderstelling dat alle RCT’s leiden tot pijn en disfunctie is herhaaldelijk in twijfel getrokken. We begrijpen nu dat niet alles wat “beschadigd of abnormaal” lijkt, symptomatisch is. In gevallen waar we een gedeeltelijke peesscheur hebben door niet-traumatische processen, zoals bij leeftijdsgebonden rotator cuff delaminatie, is het volledig mogelijk en zeer waarschijnlijk “waarschijnlijk” dat er weinig of geen pijn is-zelfs wanneer inspanningen op de schouder worden uitgeoefend. We zouden een zeer slechte mobiliteit en kracht genererend vermogen in deze schouder verwachten, maar niet noodzakelijk pijn.

Daarentegen, een meer acute en minder ernstige aandoening zoals een verrekking zou beduidend meer pijnsignalen kunnen genereren, wat leidt tot zwakte door reflexgewrichtsremming als gevolg van pijn en zwelling. De boodschap wordt dan dat we allemaal voorzichtig moeten zijn met de veronderstellingen die worden gemaakt over de relatie tussen wat we zien versus wat patiënten melden als symptomen.

Al deze preambule is niet om de waarde van een diagnostische test te bagatelliseren; eerder is het om te helpen verduidelijken waarom er zoveel variatie is in hoe validiteitsindicaties worden gerapporteerd met betrekking tot de ultrasonografische detectie van RCT’s in de schouder. Immers, is er een aspect van een diagnostische test dat meer invloed heeft op het nut ervan dan het vermogen van die test om nauwkeurig de laesie van belang te detecteren? Kosten, beschikbaarheid, aanvaarding door de patiënt, haalbaarheid, en andere factoren zijn zeker belangrijk, maar uiteindelijk, als de test lijdt aan slechte intrinsieke meetcapaciteiten zoals betrouwbaarheid en validiteit, dan komt het nut van die test in het gedrang.

Een schouder wordt onderzocht om verschillende redenen zoals pijn, zwakte, misvorming, zwelling, en/of bewegingsgebreken. Soms is slechts één van deze aanwezig, andere keren zijn ze allemaal aanwezig. De reden waarom clinici niet alleen op beelden vertrouwen om een diagnose te stellen is dat schouderpijn, zwakte, of range of motion (ROM) tekorten geen attributen zijn die noodzakelijkerwijs op een foto kunnen worden vastgelegd. We kunnen pijn niet zien, noch hebben we een universeel geaccepteerde en overeengekomen methode om objectief pijn te meten.

Mobiliteitstekorten en zwakte zijn domeinen die indirect gemeten worden door middel van kracht- en bewegingsmeettoestellen, die afhankelijk zijn van de betrokkenheid van de patiënt met inbegrip van inspanning, motivatie, begrip, en therapietrouw te bereiken. Als gevolg van ons onvermogen om veel van de tekenen en symptomen te meten waarmee patiënten zich presenteren, hebben we de neiging om de ontbrekende informatie aan te vullen met veronderstellingen die gebaseerd zijn op onze jarenlange opleiding en ervaring. Het zou bijvoorbeeld redelijk zijn om aan te nemen dat een RCT pijnlijk is, maar we weten nu dat er evenveel, zo niet meer, asymptomatische schouders met RCT-compromis zijn.4 Studies die bredere populaties van zowel pijnlijke als niet-pijnlijke schouders selecteren, hebben dit patroon vastgesteld.

Een andere interessante bevinding is dat in een overzicht van kadaverstudies en radiologische studies, die vermoedelijk zowel symptomatische als asymptomatische proefpersonen moeten bevatten, de radiologische prevalentie van scheuren hoger is dan de kadaverprevalentie.5 Ik denk dat deze bevinding nuttig is om in het achterhoofd te houden omdat ze op een paar belangrijke punten zou kunnen wijzen: er is meetfout in elke test die gedeeltelijk het overlezen van tests verklaart, en het niet erkennen van dit eerste punt zou kunnen leiden tot overdiagnose en de daaropvolgende foutieve conclusie om verdere dure en riskante tests/interventie te bevelen.

Assessing the Rotator Cuff

Zuurstofniveaus blijken een kritieke determinant te zijn van genezing in gewonde en postchirurgische schouders. Recent onderzoek heeft de rol van uitwendig aangebrachte zuurstof (O2) monitoren als een onmiddellijke en toekomstige voorspeller van rotator cuff gezondheid en herstel, vooral in chirurgisch herstelde schouders.6 Daarom zal elke methode die kosteneffectiviteit kan aantonen in het monitoren van O2 niveaus van de rotator cuff pees waarschijnlijk een groot nut hebben in de klinische geneeskunde en revalidatie.

Recente voorlopige tests van de Inspectra O2 shock assessment device (Hutchinson Labs), die typisch wordt gebruikt in Level I traumacentra om snel O2 concentraties te meten bij ernstig gewonde of gecompromitteerde patiënten, heeft veelbelovend aangetoond in klinische revalidatie settings. Het apparaat heeft aangetoond zowel hoge test / her-test betrouwbaarheid en responsiviteit (dat wil zeggen, de mogelijkheid om zinvolle maatregelen van klinisch belangrijke verandering te detecteren).7 Het induceren van rotator cuff perfusie door toepassing van oppervlakkige warmte (hydrocollator pack), gericht schouder oefening (concentrische contracties), en akoestische compressie energie zijn allemaal naar verwachting rotator cuff capillaire bed perfusie (doorbloeding), die kan worden gemeten door deze externe O2 meet device.

DUS heeft aangetoond de mogelijkheid om een nauwkeurige functionele beeldvorming tool in de differentiële diagnose van RCT evaluatie zijn.8-13 Er blijkt een diagnostische hiërarchie te zijn in termen van de verschillende methoden die beschikbaar zijn om de rotator cuff pezen te evalueren, met betrekking tot de scheurgrootte, waarbij open operaties en post mortem gevallen wellicht de beste beoordelingen (verificatie) van rotator cuff scheuren geven en gebruikt worden als referentiestandaard (gouden standaard) voor vergelijkende evaluaties. Met behulp van correlatieanalyse (PPMCC) vergeleken Bryant et al de geschatte RCT grootte met de bevindingen bij een open operatie bij 33 opeenvolgende patiënten met een vermoedelijke diagnose van RCT. Arthroscopische schattingen van de scheurgrootte correleerden het best met de werkelijke scheurgrootte (Pearson correlatiecoëfficiënt r = 0,92; P <,001). Magnetische resonantie beeldvorming (r = 0,74; P <.001) was vergelijkbaar met ultrasonografie (r = 0,73; P <.001).14

De psychometrische eigenschappen van DUS zijn goed vastgesteld, inclusief test/re-test betrouwbaarheid en validiteit.15,16 Het meest geciteerde nadeel van DUS is de afhankelijkheid van de operator training en ervaring. Latere studies die de inter-tester betrouwbaarheid onderzochten bevestigden de waarde van ervaring met een toenemende inter-waarnemer overeenkomst naarmate het ervaringsniveau toeneemt. De enige uitzondering hierop zou kunnen zijn wanneer radiologen die geen ervaring hebben met MSK echografie worden vergeleken met hun ervaren collega’s. Dan is de inter-observer overeenkomst (Kappa waarde) hoog, waarbij beide groepen een vergelijkbare nauwkeurigheid laten zien.17 Met betrekking tot diagnostische MSK echografie zijn er twee take-home punten; het eerste is dat DUS zeer accuraat kan zijn als diagnostische test; het tweede is dat je alleen een hoge nauwkeurigheid kunt bereiken met formele training en ervaring.

Voorbeelden van RCT

Figuren 1 en 2, beide stellen scans voor van een schouder met een RCT. De scheur wordt gevisualiseerd als een focaal hypo-echoic gebied (donkerder) ten opzichte van het omliggende weefsel, dat een combinatie is van witte (gespikkelde) en donkere gebieden gelijkmatig verdeeld (homogeen), wat gezond weefsel voorstelt. Dit relatieve verschil in echogeniteit is een van de karakteristieke of kenmerkende indicatoren van, in dit geval, verlies van peesfibrillaire dichtheid. Ultrasonografie is nuttig bij het opsporen van zowel partiële als volledige dikte scheuren, samen met geassocieerde comorbiditeiten zoals subacromiale/subdeltoideus bursitis, bicipitale lange kop tendonitis, en deltoideus spier rupturen.

Normale scans in zowel korte- als lange-as aanzichten (Figuren 3 en 4) tonen de verschillende lagen die vaak worden aangetroffen bij het scannen voor schouder pathologie. Onregelmatigheden in de normale anatomie worden geïdentificeerd door de sonograaf als met ofwel verschillende verschijningen en / of unieke artefact patroon. Inzicht in de biofysica van akoestische energie-overdracht verklaart de artefacten gezien in MSK echografie. Deze kunnen worden verwacht op basis van een fundamenteel begrip van hoe geluidsgolven interageren met variërende weefselmorfologie. DUS is wellicht de enige beeldvormingsmethode waarbij fouten of ruis in het systeem de kans op het stellen van de juiste diagnose voor een selecte groep pathologieën daadwerkelijk kan vergroten.

Conclusie

Ultrasound imaging is nauwkeurig, betaalbaar voor vrijwel elke praktijk, goed verdragen door patiënten, heeft geen bekende bijwerkingen, transporteerbaar, vergoedbaar, levert real-time gegevens, en is functioneel. Dat is een indrukwekkende lijst van voordelen, die de populariteit van deze beeldvormingstest alleen maar zal doen toenemen. DUS kan eenvoudigweg worden gebruikt als een beeldvormingsinstrument om te helpen bij een differentiële diagnose, of als een instrument voor patiëntenvoorlichting om visuele feedback te geven over de activering van de kernspieren bij een patiënt met lage rugpijn secundair aan kerninsufficiëntie.

Een andere groeiende toepassing is het gebruik van DUS in onderzoek. DUS kan worden gebruikt als een uitkomstmaat om te bevestigen of er genezing heeft plaatsgevonden in zacht weefsel als gevolg van een bepaalde interventie. Het wordt ook gebruikt als een bewakingsinstrument om de effecten van bepaalde blootstellingen aan de werkplek, zoals repetitieve stress aan de lopende band, op de weke delen van de bovenste ledematen te controleren. De mogelijkheid om een scheur, cyste, massa, vochtophoping, vreemde voorwerpen – samen met vergelijkende normale anatomie zoals pezen, ligamenten, spierdikte, zenuwdiameters, enz. – te visualiseren en daadwerkelijk te meten, biedt een krachtig hulpmiddel bij het meten van statusverandering. De mogelijkheid om veranderingen aan te tonen en te kwantificeren is een centraal principe van evidence-based medicine. Voor- en nametingen stellen ons in staat om de karakteristieken van doelweefsel zoals een pees, hematoom of bursale effusie kwantitatief te meten en objectief te rapporteren. Tot DUS, waren dit abstracties zonder dimensie in de meeste klinische settings. Het zijn nu concrete en meetbare varianten in de menselijke conditie, en als we het kunnen meten, kunnen we het veranderen.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modelling the indirect economic implications of musculo-skeletal disorders and treatment. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. Gegevens verkregen van: US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Healthy Statistics.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of ultrasonic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Leeftijdsgerelateerde prevalentie van rotator cuff scheuren in asymptomatische schouders. J Elbow Shoulder Surg.1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo meting van weefselmetabolisme in pezen van de rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Reliability of external O2 monitoring of the rotator cuff tendons using an oximetry device. 2011. Ongepubliceerde pilotstudie.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: Een meta-analyse. Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
9. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
10. Singisetti K en Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
11. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
12. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatische partiële rotator cuff scheuren: Diagnostische prestaties van echografie en magnetische resonantie beeldvorming met chirurgische correlatie. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
13. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonography of the rotator cuff: a comparison with arthroscopy in 190 consecutive cases. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
14. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
15. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Resultaten van een teach the teachers cursus Reumatoloog. Annals Rheum Dis. 2006;65:14-19.
16. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validiteit van echografisch onderzoek van aandoeningen van het schoudergewricht. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
17. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. Ultrasound detection of rotator cuff tears: observer agreement related to increasing experience. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.