Alai

Introduction

Hartfalen is de laatste gemeenschappelijke weg voor veel chronische hartziekten. Met de vergrijzing van de bevolking en de vooruitgang in de behandeling van hartaandoeningen blijft het aantal patiënten met hartfalen toenemen. Hoewel de meerderheid van de patiënten met standaardmedicijnen en -chirurgie enkele jaren stabiel zal blijven, zal een groeiend aantal symptomen van gevorderd hartfalen ontwikkelen en mogelijk worden doorverwezen voor evaluatie voor harttransplantatie. Voor geselecteerde patiënten die te ziek zijn om op een hartdonor te wachten of die vanwege hun leeftijd of andere medische problemen niet in aanmerking komen voor een harttransplantatie, bieden ventriculaire hulpmiddelen (VAD’s) een levensreddende therapie. Deze hulpmiddelen waren oorspronkelijk bedoeld als tijdelijke ondersteuning om patiënten te overbruggen naar een harttransplantatie, maar zijn nu beschikbaar en worden steeds vaker gebruikt als levenslange ondersteuning of bestemmingstherapie. Verbeteringen in het apparaatontwerp, samen met vooruitgang in chirurgische en medische behandeling, hebben VAD-patiënten in staat gesteld naar huis, naar hun werk en naar hun gemeenschap terug te keren, met een uitstekende kwaliteit van leven. Tegelijkertijd zijn er echter unieke uitdagingen aan het licht gekomen. Op deze Cardiologie-pagina voor patiënten worden de basisprincipes van VAD’s besproken, waaronder patiëntenselectie, pompontwerp, chirurgische en medische behandeling, verwachte voordelen en risico’s op de lange termijn, en de teambenadering van zorg.

Wat is hartfalen voor gevorderden?

Hartfalen is een veel voorkomende hartaandoening waarbij het hart niet in staat is om het bloed met een voldoende snelheid rond te pompen om aan de eisen van het lichaam te voldoen. Er zijn 2 hoofdtypen hartfalen: het ene type gaat gepaard met een abnormale vulling van het hart (ook wel diastolisch hartfalen of hartfalen met behouden ejectiefractie genoemd), en het andere type gaat gepaard met een abnormale lediging van het hart (ook wel systolisch hartfalen of hartfalen met gereduceerde ejectiefractie genoemd). De meeste patiënten die hartfalen ontwikkelen, hebben eerder een letsel of belasting van het hart gehad waardoor het hart is verzwakt. Voorbeelden hiervan zijn een hartaanval, hoge bloeddruk, hartklepproblemen en een onregelmatig hartritme. Blootstelling aan giftige stoffen, zoals alcohol en chemotherapie, kan ook hartfalen veroorzaken. Een kleiner aantal patiënten wordt geboren met een hartafwijking of een genetische mutatie die leidt tot hartfalen op volwassen leeftijd. Andere veel voorkomende medische aandoeningen, zoals diabetes, obesitas en chronische long- of nieraandoeningen, kunnen hartfalen verergeren.

De belangrijkste symptomen van hartfalen zijn vermoeidheid, kortademigheid en het vasthouden van vocht. Bij de meeste patiënten kunnen deze klachten worden verlicht of gestabiliseerd met medicijnen zoals angiotensine-converterende enzymremmers, β-blokkers en diuretica (of vochtpillen), in combinatie met veranderingen in levensstijl en dieet. Implanteerbare hartapparaten, zoals pacemakers en cardioverter-defibrillatoren, zijn ook beschikbaar om zowel de kwaliteit als de duur van het leven te verbeteren. Geschat wordt echter dat ongeveer 250 000 van de 7 miljoen patiënten met hartfalen in de Verenigde Staten symptomen van gevorderd hartfalen zullen ontwikkelen (tabel 1). Voor zorgvuldig geselecteerde patiënten biedt harttransplantatie een levensreddende therapie. Gezien het tekort aan orgaandonoren (jaarlijks zijn er in de Verenigde Staten slechts ≈2200 donorharten beschikbaar), zal de overgrote meerderheid van de patiënten met hartfalen in een gevorderd stadium van de ziekte evolueren naar een eindstadium. Voor sommigen zijn mechanische ondersteuning van de bloedsomloop of VAD’s beschikbaar om de functie van het falende hart over te nemen.

Typen VAD’s

Er zijn veel verschillende mechanische apparaten ontwikkeld om het falende hart te ondersteunen, variërend van een volledig kunsthart tot VAD’s. Het belangrijkste doel van een VAD is om het falende hart te ontlasten en de bloedstroom naar vitale organen in stand te houden. VAD’s werden oorspronkelijk ontwikkeld om te dienen als een tijdelijke brug naar herstel van het hart, en vervolgens als een brug naar transplantatie. De afgelopen 10 jaar heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration echter VAD’s goedgekeurd om patiënten met eindstadium hartfalen permanent of levenslang te ondersteunen. Tijdelijke VAD’s zijn ook beschikbaar en kunnen worden geplaatst door cardiologen in het hartkatheterisatielaboratorium of door chirurgen in de operatiekamer. Deze hulpmiddelen bieden ondersteuning op korte termijn terwijl andere medische problemen (bv. infectie, nierfalen) kunnen worden behandeld en de prognose van de patiënt beter kan worden bepaald.

Brug naar transplantatie of bestemmingsbehandeling VAD’s worden meestal via een incisie in de borstkas geplaatst nadat de patiënt op een hart-long-bypassmachine is geplaatst. Er zijn 3 belangrijke onderdelen van de VAD (figuur 1): de instroomcanule, de uitstroomcanule en de pomp zelf. De instroomcanule is een grote buis die bloed van het hart naar de pomp afvoert; de uitstroomcanule voert het bloed terug naar de aorta (bij een linkerventrikelondersteuningsapparaat of LVAD) of de longslagader (bij een rechterventrikelondersteuningsapparaat). Een minderheid van patiënten met falende linker- en rechterventrikels heeft biventriculaire hulpmiddelen of een volledig kunsthart nodig om hen te overbruggen naar transplantatie.

Pompen van de eerste generatie waren pulserend, bevatten kunsthartkleppen en spoten bloed uit met een snelheid die gewoonlijk tussen 80 en 100 keer per minuut ligt met behulp van geforceerde lucht of elektriciteit. Pompen van de tweede generatie laten het bloed continu circuleren door middel van een interne rotor die tot 15 000 maal per minuut ronddraait (typisch bereik 8000-10 000 omwentelingen per minuut). De belangrijkste voordelen van pompen met continue doorstroming zijn dat ze kleiner, stiller en gemakkelijker te implanteren zijn en dat ze langer meegaan dan de oudere, pulserende pompen. Momenteel goedgekeurde VAD’s worden net onder het diafragma in de buik geïmplanteerd, of kunnen buiten het lichaam bovenop de buik zitten. Kleinere pompen die naast het hart in de borstholte kunnen worden geïmplanteerd of die het hart slechts gedeeltelijk ondersteunen, zijn in ontwikkeling. Een aandrijflijn met de stroomdraden komt uit de huid, meestal aan de rechterzijde van de buik, en wordt verbonden met een controller die aan een riem wordt gedragen. Deze controller wordt vervolgens aangesloten op een voedingseenheid die in het stopcontact kan worden gestoken of op grote batterijen die in een holster of vest kunnen worden gedragen voor draagbaar gebruik. De controller is het brein van de pomp en verschaft belangrijke informatie aan de patiënt, de zorgverleners en het medische team over de werking van de VAD en de levensduur van de batterij. Minder vaak gebruikte pompen die buiten het lichaam zitten, worden rechtstreeks aangesloten op een draagbare driver op wieltjes die kan worden getrokken als een kleine koffer.

Waarom worden VAD’s geïmplanteerd?

VAD’s worden meestal om een van de drie redenen gebruikt: als een brug naar herstel, een brug naar transplantatie, of bestemmingstherapie (tabel 2). Een overbrugging naar herstel is voor patiënten die slechts tijdelijke ondersteuning nodig hebben (bijvoorbeeld dagen tot weken), gedurende welke tijd het hart herstelt van een acuut letsel en de VAD vervolgens wordt verwijderd. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met een groot hartinfarct of een ernstige ontsteking van het hart na een virale ziekte. In nationale databases maken deze patiënten <5% uit van de totale VAD-populatie. Brug naar transplantatie is de grootste groep die VAD’s ontvangt. Deze patiënten komen in aanmerking voor een harttransplantatie, maar zijn te ziek om te wachten tot er een donorhart beschikbaar komt. Ten slotte komen bestemmingsgeneeskundige patiënten niet in aanmerking voor een harttransplantatie vanwege hun hogere leeftijd (bijv. >70 jaar) of andere chronische medische problemen, en ontvangen zij een permanente VAD om hartfalen in het eindstadium te behandelen. Een andere term die soms wordt gebruikt is “bridge to candidacy” voor patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor transplantatie, maar een periode van VAD-ondersteuning nodig hebben om te zien of de vitale orgaanfunctie, voeding en kracht kunnen verbeteren om een succesvolle harttransplantatie mogelijk te maken. In zeldzame gevallen bij patiënten met een langdurige hartaandoening kan VAD-ondersteuning leiden tot volledige omkering van het hartfalen en kan de pomp worden verwijderd.

Patiënt Evaluatie

Kandidaten voor implantatie van een VAD ondergaan een uitgebreide medische en psychosociale evaluatie voordat een definitieve beslissing over de behandeling wordt genomen. Deze evaluatie vindt doorgaans plaats tijdens een ziekenhuisopname voor hartfalen en omvat cardiovasculaire tests, zoals een echocardiogram (echografie van het hart), een inspanningstest en hartkatheterisatie, en tests van andere vitale orgaanfuncties, waaronder de nier-, long- en leverfunctie. Er wordt ook een algemene medische evaluatie uitgevoerd, met inbegrip van een update van de routinematige gezondheidsonderzoeken (bijvoorbeeld mammografie, prostaatonderzoek en cholesterolbloedonderzoek) en infectieziektescreening (zoals hepatitis, HIV, en tuberculose). De juiste vaccins worden toegediend. Bovendien worden patiënten routinematig geëvalueerd door een VAD-voedingsdeskundige, fysiotherapeut en apotheker, en ondergaan ze een tandheelkundig onderzoek.

Een belangrijk aandachtspunt bij de evaluatie is het bepalen van het potentieel van VAD-therapie om de kwaliteit van leven te verbeteren, terwijl patiënten en families worden voorgelicht over de voordelen en risico’s van VAD’s. Tijdens dit proces vindt uitgebreid onderwijs plaats. Kandidaten moeten de VAD-therapie begrijpen voordat de VAD wordt geïmplanteerd, en ze moeten aantonen dat ze voldoende steun hebben en verzorgers aanwijzen die kunnen worden opgeleid in het gebruik van het apparaat. Deze ondersteuning moet beschikbaar zijn voor de VAD-patiënt totdat hij in staat is om zelfstandig voor de VAD te zorgen. Een maatschappelijk werker en psychiater van de VAD spelen een sleutelrol in deze evaluatie en alle patiënten moeten een toestemmingsformulier ondertekenen waarmee ze instemmen met het proces. Bovendien worden patiënten gevraagd om deel te nemen aan een nationale database van VAD-patiënten die vereist is voor alle door Medicare goedgekeurde programma’s in de Verenigde Staten. Gegevens worden verzameld bij de basisevaluatie, tijdens de gehele operatieopname en op regelmatige basis tijdens de poliklinische follow-up.

Herstel na de operatie, voorbereiding op het ziekenhuisontslag en terugkeer naar huis

De VAD-operatie duurt tussen 6 en 10 uur. Na de operatie verblijven de patiënten gemiddeld 4 tot 6 dagen op de intensivecareafdeling voor hartchirurgie voordat ze naar de step-downafdeling worden overgebracht. Deze eerste periode is gericht op het optimaliseren van de pompstroom en het bewaken van het herstel van de nier-, lever- en longfunctie. Intraveneuze diuretica worden vaak gebruikt om extra vocht kwijt te raken dat zich mogelijk heeft opgehoopt door hartfalen of dat tijdens de operatie is toegediend om de bloeddruk te ondersteunen. Nadat de patiënt wakker is geworden en zelf kan ademen, wordt de beademingsondersteuning verwijderd. De operatielijnen en drainageslangen worden verwijderd en de patiënt mag beginnen met eten en orale medicatie innemen. De sleutels tot chirurgisch succes zijn vroege mobilisatie, goede voeding en fysiotherapie, en ook zorgvuldige wondverzorging. Bij de meeste patiënten met een VAD moet het bloed zorgvuldig worden verdund met intraveneuze en vervolgens orale medicatie om de vorming van bloedstolsels te voorkomen.

De voorbereiding van de patiënt en de verzorgers op ontslag naar huis is de primaire verantwoordelijkheid van de VAD-coördinator. De coördinator is meestal een nurse practitioner of physician assistant die gespecialiseerd is in de zorg voor patiënten met een VAD. Deze personen zijn zeer goed op de hoogte van alle aspecten van VAD-zorg, waaronder chirurgische en medische behandeling en pomptechnologie en -ondersteuning. Ze helpen bij het verkrijgen van de benodigde apparatuur en benodigdheden, en werken nauw samen met andere VAD-teamleden om een succesvol resultaat te garanderen (Afbeelding 2). Centraal in hun rol staat de juiste opleiding van de patiënt, familie en gemeenschap om een soepele overgang naar huis mogelijk te maken. Als de opleiding en training succesvol zijn (tabel 3), zal de kwaliteit van leven met de VAD worden gemaximaliseerd. De volgende onderdelen zijn cruciaal voor dit proces:

Lichamelijke oefening

Als patiënten eenmaal hersteld zijn van de operatie, wordt van hen verwacht dat ze werken aan het herwinnen van kracht en het vergroten van de inspanningstolerantie. In het ziekenhuis wordt dit proces gecoördineerd door een fysiotherapeut. Na ontslag kunnen sommige patiënten zich op hun gemak voelen om thuis met een oefenprogramma te beginnen. Voor anderen biedt inschrijving in een poliklinisch hartrevalidatieprogramma (vaak verbonden met een ziekenhuis in de buurt) ondersteuning en helpt het vertrouwen op te bouwen. Het langetermijndoel is dagelijks 30 minuten submaximale aërobe beweging, zoals wandelen of fietsen.

Voeding

Vanwege chronische ziekte en herhaalde ziekenhuisopnames zijn veel patiënten met hartfalen ondervoed op het moment van VAD-implantatie. Slechte voeding kan de wondgenezing vertragen en het risico op infecties verhogen; daarom is beoordeling door een voedingsdeskundige van cruciaal belang voor het herwinnen van kracht en energie. Tijdens de ziekenhuisopname en soms na ontslag houdt de voedingsdeskundige de dagelijkse inname bij en doet aanbevelingen voor calorie- en vitaminesuppletie. Routinematig bloedonderzoek helpt ook om de vooruitgang te volgen.

VAD Self-Care

In het ziekenhuis is het verplegend en medisch personeel verantwoordelijk voor VAD-zorg en een goede werking. Eenmaal thuis moeten patiënten en verzorgers deze taak overnemen, waaronder het schoonmaken en controleren van de apparatuur, het verwisselen van het verband van de aandrijflijn met behulp van steriele technieken, het controleren op infecties, het registreren van vitale functies en VAD-gegevens en het controleren of de batterijen goed werken. Douchen is toegestaan met bedekking van de juiste apparatuur, maar baden en zwemmen zijn niet mogelijk met de huidige VAD’s. Bezoekende verpleegkundigen kunnen helpen bij de VAD-zorg gedurende de eerste 1 tot 2 weken na ontslag, met speciale aandacht voor het verwisselen van verband, het aanpassen van medicatie en laboratoriumafnames.

Beperking van activiteiten

VAD-patiënten moeten situaties of omgevingen vermijden die het risico op infectie kunnen verhogen, zoals zieke contacten of kinderdagverblijven, maar ze zijn niet beperkt tot openbare bijeenkomsten. Goede hygiëne en regelmatig handen wassen zijn essentieel voor iedereen die de VAD-apparatuur of het drijflijnverband aanraakt. Hoewel lichaamsbeweging wordt aangemoedigd, worden inspannende activiteiten of contactsporten die onbedoeld kunnen leiden tot beschadiging van het apparaat of letsel aan de plaats van de driveline, ontraden. Langdurige blootstelling aan koude of warmte moet ook worden vermeden. Rijbeperkingen zijn specifiek voor individuele VAD-programma’s en kunnen onderhevig zijn aan staatswetten; patiënten worden aangemoedigd om met hun VAD-team te overleggen over de veiligheid en timing van het hervatten van het autorijden.

Constante en veilige stroombron

Vóór ontlading moet de elektrische voeding thuis worden bevestigd en een veiligheidscontrole ondergaan om de juiste aarding voor het opladen van de batterij te garanderen. Bovendien wordt het elektriciteitsbedrijf ingelicht om de VAD-patiënt op een lijst te plaatsen voor prioritair stroomherstel in geval van een stroomonderbreking. Geplande stroomonderbrekingen worden vermeden, en het bedrijf wordt verzocht de elektriciteit niet af te sluiten in geval van een betalingsachterstand of wanbetaling. Een VAD financieel adviseur is beschikbaar om te helpen bij het oplossen van factureringsproblemen als deze zich voordoen.

Volgfase in de VAD-kliniek

Na een ongecompliceerde operatie worden patiënten meestal naar huis ontslagen voor follow-up in de VAD-kliniek binnen 1 tot 2 weken, en daarna maandelijks. De eerste bezoeken omvatten een anamnese en lichamelijk onderzoek door de VAD-arts en een beoordeling van de medicatie en de werking van het apparaat (bijv. alarmen, levensduur van de batterij) door de VAD-coördinator. Het drivelineverband kan worden verwisseld zodat de plaats van de driveline kan worden onderzocht, vooral als er bezorgdheid is over infectie (hieronder). In sommige gevallen moet de VAD-chirurg de patiënt opnieuw evalueren als er onopgeloste chirurgische problemen zijn, zoals instabiliteit van de borstwond of resterende slangen die getrokken moeten worden. Voeding en lichaamsbeweging worden opnieuw bekeken, met speciale aandacht voor voeding die gezond is voor het hart en geleidelijke toename van aerobe activiteiten zoals wandelen of fietsen. Contactnummers voor noodgevallen en redenen om spoedeisende hulp in te schakelen worden doorgenomen.

Patiënten wordt gevraagd dagelijks hun bloeddruk (indien mogelijk), gewicht en temperatuur te controleren en de waarden te noteren in een VAD-logboek. Specifieke apparaatmetingen, zoals pompsnelheid en debiet, worden ook met de hand geregistreerd. Diabetespatiënten wordt gevraagd hun bloedsuikerspiegel bij te houden, omdat ongewone schommelingen of hoge waarden een vroeg teken van infectie kunnen zijn. Ambulante consultatie met een voedingsdeskundige of maatschappelijk werker wordt indien nodig geregeld. Patiënten worden aangemoedigd om binnen 1 maand na ontslag contact op te nemen met hun huisarts en cardioloog. In het geval van een bezoek aan de spoedafdeling wordt patiënten en verzorgers geleerd om hun VAD-apparatuur, up-to-date medicatielijst, namen en nummers van VAD-artsen, contactinformatie voor noodgevallen en zorgvolmacht, en levenstestament, indien beschikbaar, mee te nemen.

Medische zorg op een VAD

Medische zorg voor VAD-patiënten vereist aandacht voor verschillende kwesties, waaronder de behandeling van hoge bloeddruk, antistolling, en hartritmestoornissen. De meerderheid van de patiënten ontwikkelt een hoge bloeddruk na VAD-implantatie, en dit kan een invloed hebben op de duurzaamheid van de pompfunctie en het risico op een beroerte verhogen. De pulsatiele VAD’s van de eerste generatie hadden een grotere kans om defect te raken door slijtage van de lagers of interne kleppen als de bloeddruk niet goed onder controle was. Bij de tweede generatie pompen met continue toevoer heeft de bloeddruk een directere invloed op de pompsnelheid en het debiet. Door de aard van de continue bloedstroom hebben patiënten echter meestal geen polsslag en de gebruikelijke geluiden die met een stethoscoop worden gehoord of door een automatische bloeddrukmeter worden opgepikt. In plaats daarvan moet de gemiddelde bloeddruk worden gemeten met behulp van een klein ultrageluidapparaat (of Doppler-sonde). Een hoge bloeddruk moet agressief worden behandeld en kan meer dan 2 of 3 medicijnen vereisen, zoals angiotensine-converterende enzymremmers, β-blokkers en diuretica, om onder controle te krijgen. Vermindering van zout in het dieet kan ook helpen.

De huidige generatie mechanische pompen vereist verdunning van het bloed (of antistolling) om de vorming van bloedstolsels te voorkomen. Deze stolsels kunnen disfunctie van de pomp zelf veroorzaken, of meer typisch, kunnen embolizeeren in de circulatie en een voorbijgaande ischemische aanval, beroerte, of gebrek aan bloedtoevoer naar een ledemaat of vitaal orgaan veroorzaken. Het typische bloedverdunningsregime voor pompen met continue toevoer omvat het gebruik van warfarine (dat de vorming van stollingseiwitten door de lever blokkeert) en een baby-aspirine (dat bloedplaatjes inactiveert). Het niveau van de antistolling wordt regelmatig gecontroleerd door een bloedtest die de internationale genormaliseerde ratio wordt genoemd en door de dosis warfarine aan te passen. Dit wordt gewoonlijk uitgevoerd door een verpleegkundig specialist of apotheker in een ziekenhuis- of kantoorhoudende antistollingsdienst. In geval van bloedingen of stolling (hieronder) kan het nodig zijn de beoogde internationale genormaliseerde verhouding te verlagen of te verhogen. Het gebruik van een hogere dosis aspirine of een aanvullend antiplaatjesmiddel, zoals clopidogrel, is gebaseerd op de medische voorgeschiedenis van de patiënt (bijvoorbeeld een eerdere voorbijgaande ischemische aanval of een stent in de kransslagader).

Patiënten met gevorderd hartfalen hebben vaak een voorgeschiedenis van aritmieën (hartritmestoornissen) die voortkomen uit de bovenste en/of onderste kamers, en kunnen vóór de VAD-operatie een pacemaker of cardioverter-defibrillator hebben gekregen. Sommigen krijgen mogelijk ook een antiaritmische therapie. Daarom is het voor deze patiënten van cruciaal belang om follow-up te houden met hun apparaat/hartritmespecialisten. Hoewel de meeste pacemakers/cardioverter-defibrillatoren compatibel zijn met VAD’s, kan het zijn dat de interne instellingen na de operatie moeten worden aangepast om onnodige pacing of schokken te voorkomen. In sommige gevallen kan een verandering in of toevoeging van antiaritmische therapie nodig zijn. Een belangrijk teken van een te hoge snelheid met een pomp met continue toevoer is het opnieuw optreden van ventriculaire aritmieën als gevolg van het zuigen van het hart. In deze situatie kan een echocardiogram worden gebruikt om de hartvulling te optimaliseren en tegelijkertijd de pompsnelheid aan te passen.

Complicaties van VAD’s

VAD’s bieden levensreddende therapie en verbeteren de kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen in het eindstadium, maar ze zijn niet vrij van complicaties. In de meest recente studies is 80% tot 90% van de patiënten na 1 jaar nog in leven, en 60% tot 70% na 2 jaar. Anderen hebben een succesvolle harttransplantatie ondergaan, zijn van de VAD afgekoppeld (brug naar herstel) of zijn overleden terwijl ze aan een VAD leefden. Vroege problemen na de operatie zijn onder meer bloedingen in de borstkas en rechterhartfalen. Latere problemen zijn onder meer andere oorzaken van bloedingen, infecties, beroertes of defecten aan het apparaat.

Bloedingen

De meeste hartoperaties, inclusief VAD-implantatie, vereisen hoge niveaus van antistolling terwijl de patiënt aan de hart-longmachine ligt. Dit feit, samen met de noodzaak van zowel borst- als buikincisies en de slechte voedingstoestand van veel patiënten, verhoogt het risico op vroegtijdige bloedingen. De meeste patiënten kunnen worden behandeld met het terugdraaien van de antistolling en transfusie van bloedproducten, maar sommigen moeten mogelijk dringend terug naar de operatiekamer om de bloeding onder controle te krijgen. Na ontslag uit het ziekenhuis lopen patiënten een verhoogd risico op bloedingen in het maagdarmkanaal en neusbloedingen. Er zijn verschillende factoren die daartoe bijdragen, waaronder antistolling en antiplatelettherapie (hierboven besproken), een niet-pulsatiele bloedstroom die leidt tot bloedvatmisvorming in de darm, en pompgerelateerde veranderingen in bloedstollingsfactoren. Veel patiënten nemen ijzersupplementen, terwijl een minderheid wekelijkse injecties nodig heeft om de productie van rode bloedcellen uit het beenmerg te stimuleren. Bij terugkerende of levensbedreigende bloedingen kan de antistolling volledig worden gestaakt.

Rechter hartfalen

Hoewel de meeste patiënten met gevorderd hartfalen ernstige zwakte van de linker ventrikel hebben en alleen LVAD plaatsing ondergaan, zal een subgroep ook zwakte van de rechter ventrikel hebben waardoor ze een risico lopen op het ontwikkelen van rechter hartfalen na LVAD chirurgie. Tekenen van rechterhartfalen zijn onder meer zwelling van de benen en de buik, opzwellen van de halsaderen en vochtophoping onder de longen. Onvoldoende vulling van de LVAD en een verminderde bloedstroom kunnen leiden tot zwakte, slechte eetlust en functiestoornissen van organen (bv. nierfalen). De meeste gevallen van rechterhartfalen kunnen op korte termijn worden behandeld met intraveneus toegediende medicatie en diuretica. In ernstigere gevallen moet een rechterventrikelhulpsysteem worden geplaatst als overbrugging naar een transplantatie. Er zijn risicoscores ontwikkeld om artsen te helpen voorspellen welke patiënten waarschijnlijk rechterhartfalen zullen ontwikkelen en baat zullen hebben bij initiële plaatsing van biventriculaire hulpmiddelen of een volledig kunsthart.

Stroke

VAD-patiënten lopen het risico op een beroerte, die kan worden veroorzaakt door bloedstolsels die de pomp verlaten, hoge bloeddruk of bloedingen in de hersenen. Het aantal beroertes lijkt enigszins te zijn afgenomen met de nieuwere pompen met continue toevoer, maar de noodzaak van antistolling en het voortdurende risico van infectie (die de neiging van het lichaam om stolsels te vormen lijkt te vergroten) hebben deze complicatie niet geëlimineerd. Bij oudere patiënten die VAD’s als bestemmingstherapie krijgen, kunnen onderliggende cerebrovasculaire aandoeningen ook het risico op een beroerte verhogen. Nauwgezette controle van antistolling, optimale bloeddrukcontrole en zorgvuldige wondverzorging zijn belangrijke strategieën om het risico op een beroerte te minimaliseren. Verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed door een gezond dieet en cholesterolverlagende medicijnen zoals statines kunnen dit risico ook verlagen.

Infectie

Infectie van het apparaat kan op elk moment tijdens VAD-ondersteuning optreden, maar ontwikkelt zich het vaakst in de eerste weken of maanden na implantatie. Veel voorkomende bacteriën die op de huid leven, zoals stafylokokken, kunnen toegang krijgen tot de aandrijflijn en pomp via de huiduitgang (afbeelding 1). Bacteriën uit de darmen of urinewegen kunnen ook in de bloedbaan terechtkomen en de VAD secundair infecteren. Patiënten met immunosuppressie of diabetes mellitus kunnen een verhoogd risico lopen op infecties door ongewone organismen zoals gist. Afhankelijk van de ernst en duur worden driveline-infecties behandeld met orale of intraveneuze antibiotica en dagelijkse wondverzorging. Hoewel de meeste driveline- of canule-infecties niet kunnen worden genezen, kunnen ze gewoonlijk worden onderdrukt tot het moment van transplantatie en verwijdering van de hardware. Bij een klein aantal patiënten kan een overweldigende infectie en de dood optreden. Zoals bij de meeste infecties is preventie de sleutel. Dit omvat zorgvuldige verzorging van de uittredeplaats van de aandrijflijn met het gebruik van een masker en steriele handschoenen tijdens het verwisselen van het verband, stabilisatie van de aandrijflijn en het vermijden van activiteiten die tot lokaal trauma kunnen leiden, en voorlichting van patiënten en verzorgers over de vroege tekenen van infectie en het belang van snelle melding aan het VAD-team.

Falen van het apparaat

Met de pulsatiele stromingspompen van de eerste generatie was een defect van het apparaat een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en zelfs overlijden bij VAD-patiënten. Deze apparaten waren ontworpen voor ondersteuning op relatief korte of middellange termijn om patiënten te overbruggen naar een transplantatie. Met de goedkeuring van pompen voor bestemmingstherapie en de toegenomen wachttijd voor patiënten die een overbrugging naar transplantatie moeten ondergaan, was langdurige ondersteuning (d.w.z. >1-2 jaar) vereist. Tot tweederde of meer van de pompen faalden echter gedurende deze periode. Gelukkig hebben de nieuwere pompen met continue toevoer, met minder onderdelen en een eenvoudigere werking, een betere duurzaamheid aangetoond. Storingen aan bedrading, regelaars en batterijen komen nog steeds voor, maar deze problemen zijn relatief klein, worden aangegeven door alarmen en zijn over het algemeen gemakkelijk te repareren. In zeldzame gevallen moet de gehele VAD operatief worden vervangen.

Levenskwaliteit met een VAD: wat kunt u verwachten?

Ondanks de mogelijkheid van complicaties met apparaattherapie, beschrijven de meeste patiënten een duidelijke verbetering van hun levenskwaliteit na VAD-implantatie. Met een normale bloedtoevoer naar het lichaam verdwijnen de symptomen van gevorderd hartfalen volledig of worden ze tot een milder niveau teruggebracht. Patiënten zijn weer in staat om plezierige activiteiten uit te voeren, zoals lichaamsbeweging, reizen en seks. Jongere patiënten kunnen weer aan het werk of naar school en oudere patiënten genieten van hobby’s en buitenactiviteiten, zoals golfen, wandelen en vissen. In patiëntenenquêtes wordt de mogelijkheid om een auto te besturen genoemd als een van de grootste voordelen van een VAD-behandeling. Vergeleken met medicijnen of pacemakers, verbeteren VAD’s de kwaliteit van leven in veel grotere mate.

Focus van huidig onderzoek

Tot voor kort werd gedacht dat het hart een orgaan was dat zichzelf niet kon herstellen na een verwonding zoals een hartaanval of het ontwikkelen van cardiomyopathie in het eindstadium (primaire hartspierziekte). Recent onderzoek suggereert echter dat het hart zichzelf wel degelijk kan herstellen met rust en nieuwe therapieën. Een groep aan de universiteit van Londen heeft aangetoond dat patiënten met langdurige cardiomyopathie die werden ondersteund door een LVAD en werden behandeld met hoge doses ACE-remmers, β-blokkers en een geneesmiddel om nieuwe spiergroei te stimuleren, hun hartfunctie konden herstellen, waardoor de LVAD veilig kon worden verwijderd. Anderen proberen de kracht van stamceltherapie in te zetten om hartfalen met een VAD te genezen. Terwijl artsen en VAD-coördinatoren wachten op deze en andere belangrijke doorbraken, blijven fabrikanten van apparatuur vooruitgang boeken bij het verkleinen van de pomp en het verbeteren van de levensduur van de batterij, met als doel een volledig implanteerbare pomp te ontwerpen.

Verstrekkende informatie

Voor meer informatie, zie het volgende:

• American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention & Treatment. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Hartfalen, Behandelingen. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Disclosures

None.

Footnotes