Presentatie
Een 27-jarige man met een voorgeschiedenis van klassiek Hodgkin-lymfoom meldde zich op de afdeling interventieradiologie voor verder onderzoek naar een veneuze toegang op lange termijn na problemen met de plaatsing van de linker perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC)-lijn (afbeelding 1).
Key Imaging Finding(s)
Uitbreiding van de linker superieure intercostale vene (LSIV)
Bekende grote mediastinale massa
Superior vena cava (SVC)-obstructie
Differentiële diagnose
SVC-syndroom
Congestief hart hartinsufficiëntie (CHF)
Aangeboren vasculaire anomalieën
Potentiële mimics van LSIV uitbreiding (andere aangeboren vasculaire anomalieën)
Discussie
Veneuze drainage binnen de thorax kan vrij complex zijn met meerdere zijrivieren die uiteindelijk in het SVC draineren. Hoewel variaties vaak voorkomen, ontvangt de LSIV bloedtoevoer vanuit de linker 1-4 intercostale ruimten en kruist anterieur aan de aortaboog om te communiceren met de linker brachiocephale ader. De accessoire hemiazygos-vene krijgt haar bloedtoevoer van de hemiazygos- en linker superieure intercostale venen en communiceert inferior met de hemiazygos-vene.1 De hemiazygos-vene krijgt haar toevoer van de linker ascenderende lumbale en linker subcostale venen, alsook van de linker renale en gonadale venen; zij doorkruist de middellijn dorsaal en communiceert met de azygos-vene ter hoogte van T8-T9. De azygos-vene draineert meestal in het SVC ter hoogte van T5-T6.2 Het aantal verbindingen tussen de azygos- en hemiazygos-vene kan variëren tussen 1 en 5.3
In één gepubliceerde serie die de normale anatomische structuren evalueert en 1000 radiografieën van de borst omvat, werd een vergrote LSIV of “aorta-tepel” als een normale structuur gezien in 0,9% van de gevallen.4 Een abnormaal vergrote LSIV is aangetoond bij tot 7% van de volwassenen met bekende of vermoede SVC obstructie secundair aan mediastinale tumoren of lymfadenopathie.5 In het algemeen wordt een LSIV diameter > 4,5 mm op een rechtopstaande posterioranterior (PA) thoraxfoto als abnormaal beschouwd en moet deze aanleiding geven tot een zorgvuldig onderzoek naar subtiele mediastinale pathologie. Bij patiënten die tijdens de beeldvorming een liggende houding aannemen of een Valsalva-manoeuvre uitvoeren, kan de diameter van de LSIV met 1 tot 2 mm toenemen.6
De differentiële diagnose voor een vergrote LSIV omvat obstructie van de superieure vena cava, congestief hartfalen en congenitale vasculaire anomalieën.1 Hoewel het belangrijk is om op de hoogte te zijn van de differentiële diagnose voor een vergrote linker superieure intercostale vene, is het ook belangrijk om op de hoogte te zijn van andere aangeboren afwijkingen die op radiografie het uiterlijk van een para-aortale troebelheid kunnen geven.2
SVC-syndroom
SVC-syndroom ontstaat door een belemmerde stroom van het SVC naar de rechterboezem, zoals kan worden gezien bij trombus, mediastinale fibrose van eerdere bestralingstherapie, of een mediastinale tumor die compressie op het SVC veroorzaakt. Een van de mogelijkheden om de obstructie te verlichten is de vertebrale-azygos-hemiazygos route.7 In het geval van een SVC obstructie kan bloed via een bestaand collateraal netwerk van venen terugvloeien van de linker brachiocephale vene naar het IVC. Dit gebeurt omdat de LSIV superieur verbonden is met de linker brachiocephale vene en inferieur met de accessoire hemiazygos vene. De accessoire hemiazygos ader gaat verder als de hemiazygos ader inferior. De hemiazygos-vene communiceert dan met de azygos-vene (ongeveer ter hoogte van T9), en de azygos-vene communiceert met het IVC via de lumbale venen, aangezien zij niet in staat is via de azygos-boog naar het SVC af te vloeien.1
Congestief hartfalen
Congestief hartfalen kan leiden tot vergroting van de LSIV als gevolg van rechter atriale hypertensie; deze verhoogde druk kan worden doorgegeven aan de azygos-hemiazygos pathway, waardoor de LSIV kan worden vergroot.3
Aangeboren vasculaire anomalieën
Aangeboren afwezigheid van de azygos-ader leidt, hoewel zeldzaam, tot een vergroting van de linker superieure intercostale, hemiazygos- en accessoire hemiazygos-aders als gevolg van een verhoogde veneuze circulatie door deze veneuze struturen.2 Bovendien kan afwezigheid van de vena cava inferior leiden tot een vergroting van de LSIV omdat het bloed wordt weggeleid via de azygos-hemiazygos pathway en uiteindelijk in het SVC terechtkomt. Evenzo kan bij hypoplasie van de linker brachiocephale ader vergroting van de LSIV optreden als gevolg van het wegleiden van bloed uit het gebied van de hypoplasie naar de azygos-hemiazygos route.6
Mogelijke Mimics of LSIV enlargement
Andere aangeboren vasculaire anomalieën kunnen leiden tot het verschijnen van een para-aorta opaciteit op thoraxradiografie. Bijvoorbeeld, een congenitale vasculaire afwijking die een focale verbreding van het mediastinum naast de aortaknobbel op een laterale radiografie kan veroorzaken is een gedupliceerde SVC; bij deze afwijking zal de SVC waarschijnlijk draineren in de coronaire sinus of linker atrium en wordt vaak gediagnosticeerd als gevolg van een verkeerd geplaatste katheter. Een andere omstandigheid waarbij een aangeboren vaatafwijking een para-aortale troebelheid op de radiografie kan veroorzaken, kan worden waargenomen in het geval van een partiële anomale pulmonale veneuze return, waarbij het afwijkende bloedvat dat de linker bovenkwab draineert, draineert in de linker brachiocephale vene.2
Diagnose
SVC-syndroom met een vergrote LSIV
Samenvatting
Kennis van de normale borststructuren is van vitaal belang voor de beoordeling van de röntgenfoto van de borstkas, aangezien subtiele afwijkingen zoals een focale zachte weefseldichtheid lateraal van de aortaknobbel kunnen wijzen op de aanwezigheid van een vergrote LSIV. Een vergrote LSIV kan het gevolg zijn van een onderliggende SVC obstructie, CHF, of een aangeboren vasculaire afwijking. In dit geval was de LSIV vergroting het gevolg van SVC obstructie door Hodgkin lymfoom.
- Berk RN. Dilatatie van de linker superieure intercostale vene bij de diagnose van chronische obstructie van de superieure vena caval. Radiology 1964;83(3):419-423.
- Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Veneuze anomalieën van de thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
- Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. CT evaluation of congenital and acquired abnormalities of the azygos system. Radiographics 1991;11(2):233-246.
- Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiographic anatomy of thoracic structures: analysis of 1000 chest radiographs in Japanese population. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
- Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic “nipple.” Radiology 1970;96(3):533-536.
- Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
- Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: an overview from anatomical variations to pathological changes. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.
Back To Top