De sterk contrasterende standpunten van president Donald Trump en Democratisch genomineerde Joe Biden over gezondheidszorg werden blootgelegd tijdens het chaotische debat van deze week. Maar enkele grote managers uit de sector merkten op een recente conferentie op dat ze het relatief goed hebben gedaan onder Trump en waarschijnlijk een presidentschap van Biden zouden kunnen doorstaan, gezien zijn gematigde houding en afwijzing van liberale dromen over “Medicare for All.”
De voormalige vicepresident legt de nadruk op incrementele maatregelen om de landmark Affordable Care Act van president Barack Obama te versterken. De campagnewebsite van Trump bevat geen lijst met prioriteiten op het gebied van gezondheidszorg, waardoor zijn staat van dienst nog relevanter wordt voor pogingen om zijn toekomstige beleid te voorspellen.
“Ik denk dat veel van de agenda van de tweede termijn van de president uitbreidingen zullen zijn van dingen die hij in zijn eerste termijn heeft gedaan,” zei Lanhee Chen, directeur binnenlands beleid bij het Public Policy-programma van Stanford University, in september bij AHIP.
Hoe dan ook, de impact van wie volgend jaar in het Witte Huis belandt, is nog steeds van belang voor de toekomst van de industrie.
En 33 zetels in de Senaat zijn ook voor het grijpen in november, wat de vooruitzichten bemoeilijkt. Twee scenario’s zouden volgens analisten en DC-deskundigen waarschijnlijk leiden tot een patstelling in het gezondheidsbeleid: Trump wint, ongeacht de uitkomst van de Senaat, of Biden wint en de Republikeinen behouden de controle over de Senaat. Een derde scenario, waarbij Biden wint en de Democraten de Senaat heroveren, zou het meest negatief zijn voor aandelen in de gezondheidszorg, zeggen Jefferies-analisten, terwijl de andere twee uitkomsten een netto positief of grotendeels neutraal zouden zijn.
Hier is een blik op waar de kandidaten staan over de grootste kwesties in de gezondheidszorg: de coronaviruspandemie, de Affordable Care Act, wijzigingen in Medicare en Medicaid en het verlagen van de torenhoge kosten van de gezondheidszorg.
COVID-19 response
Trump
Van alle rijke naties is de VS bijzonder onsuccesvol geweest in het beperken van de pandemie. De VS maken 4% van de wereldbevolking uit, maar waren goed voor 23% van alle COVID-19-gevallen en 21% van alle sterfgevallen vanaf begin september.
Volksgezondheidsexperts geven de meerderheid van de schuld aan een ongecoördineerde federale reactie, waarbij de president ervoor koos om een grotendeels hands-off benadering te kiezen van het virus dat tot nu toe bijna 207.000 mensen in de VS heeft gedood. Die op de achtergrond blijvende houding zal waarschijnlijk niet veranderen als Trump voor een tweede termijn wordt gekozen.
In maart zei Trump dat een definitief COVID-19-dodental in de orde van grootte van 100.000 tot 200.000 Amerikanen zou betekenen dat hij “heel goed werk heeft verricht.”
Critici wijten tekorten aan voorraden zoals testmateriaal, persoonlijke beschermingsmiddelen en ventilatoren, vooral in de cruciale eerste dagen van de pandemie, aan Trump’s aanpak. Staten en bedrijven in de gezondheidszorg hebben ook problemen gemeld met het verschuiven van federale richtlijnen over onderwerpen van infectierisico’s tot ziekenhuisvereisten voor het melden van COVID-19-caseloads.
Trump heeft ook onbewezen behandelingen voor COVID-19 gepusht, wat aanleiding geeft tot bezorgdheid over politieke invloed op traditioneel niet-partijgebonden agentschappen zoals de Food and Drug Administration en de Centers for Disease Control and Prevention.
Deze bezorgdheid heeft Operation Warp Speed gekleurd, het publiek-private partnerschap van de administratie om snel levensvatbare vaccins te maken. De operatie ontving $ 10 miljard aan fondsen van het Congres, maar ambtenaren van de regering hebben ook $ 700 miljoen uit het CDC gehaald, zelfs terwijl topambtenaren op het gebied van gezondheid worden beschuldigd van pogingen om publicaties over wetenschappelijk onderzoek van het CDC te manipuleren.
De vrees dat politieke motieven, en niet klinische nauwkeurigheid, de historisch snelle tijdlijn aandrijven, kan het vertrouwen van het publiek in een vaccin verlagen als het uiteindelijk is goedgekeurd.
Trump heeft ook herhaaldelijk geweigerd om basisbeschermingen te onderschrijven, zoals het op grote schaal dragen van maskers, en schuwt de gezichtsbedekking vaak zelf in openbare optredens. Hij heeft consequent de ernst van de pandemie gebagatelliseerd door te zeggen dat het vanzelf overgaat, terwijl hij ten onrechte suggereerde dat stijgende COVID-19-gevallen uitsluitend te wijten waren aan toegenomen testen.
Trumps lijst van prioriteiten voor zijn tweede termijn omvat “het uitroeien van COVID-19,” het plan is kort van details. Zijn meest agressieve belofte is de goedkeuring van een vaccin tegen het einde van dit jaar en het creëren van alle “kritieke medicijnen en voorraden voor gezondheidswerkers” voor een geplande terugkeer naar normaal in 2021, samen met het bijvullen van voorraden om zich voor te bereiden op toekomstige pandemieën.
Biden
Biden, van zijn kant, zou waarschijnlijk werken aan de invoering van COVID-19-wetgeving en de rol van de federale overheid in de reactie op een pandemie drastisch veranderen als eerste ding als hij zou worden verkozen.
De Democratische kandidaat zegt dat hij de primaire verantwoordelijkheid voor de pandemie opnieuw op zich zou nemen. Hij is van plan om “het testen drastisch op te schalen” en “staten en lokale overheden de middelen te geven die ze nodig hebben om scholen en bedrijven veilig te openen”, volgens een toespraak in augustus in Wilmington, Delaware.
Biden zegt dat hij een achterbank zou nemen naar wetenschappers en de FDA zou toestaan om unilateraal beslissingen te nemen over noodvergunningen en goedkeuringen.
De kandidaat steunt het heropenen van een ACA-inschrijvingsperiode voor de onverzekerden, het elimineren van out-of-pocket kosten voor COVID-19-behandeling, het vaststellen van extra loon en beschermende uitrusting voor essentiële werknemers, het verhogen van de federale match rate voor Medicaid met ten minste 10%, het dekken van COBRA met 100% premiesubsidies tijdens de noodsituatie, het uitbreiden van de werkloosheidsverzekering en ziekteverlof, het vergoeden van werkgevers voor ziekteverlof en het geven van hen belastingkredieten voor COVID-19 gezondheidszorgkosten.
Trump is tegen de meeste van deze maatregelen, hoewel hij de COVID-19 verlichtingswetgeving heeft ondertekend die het Medicaid-matchpercentage met 6,2% verhoogde en de COBRA-verkiezingsperiode verlengde, zij het zonder subsidies.
Biden heeft gezegd dat hij bereid zou zijn om de uitvoerende macht te gebruiken voor een nationaal maskermandaat, hoewel het moeilijk zou zijn om naleving te garanderen. Hij zou ook weer lid worden van de Wereldgezondheidsorganisatie, waar Trump de VS in mei uit trok.
Affordable Care Act
Trump
Op zijn eerste dag in functie, vaardigde Trump een uitvoerend bevel uit waarin hij zei: “Het is het beleid van mijn regering om te streven naar de onmiddellijke intrekking van de Patiëntenbescherming en de Affordable Care Act.” Maar nadat de Republikeinse herroepings- en vervangingsinspanningen in 2017 mislukten, begon de regering gestaag de belangrijkste grondbeginselen van de tien jaar oude wet af te breken via regelgevende wegen.
Trump heeft volgehouden dat hij de 150 miljoen mensen met reeds bestaande voorwaarden in de VS zal beschermen. Maar ondanks het publiekelijk beloven van een uitgebreid vervangingsplan op het campagnepad van 2015 (en ten minste vijf keer alleen al dit jaar), heeft Trump er nog geen openbaar gemaakt. De president heeft in september een grotendeels symbolische uitvoerende order ondertekend dat het de houding van zijn administratie is om patiënten met reeds bestaande aandoeningen te beschermen.
De president noemt de ACA niet in zijn lijst met prioriteiten voor de tweede termijn. De omissie kan opzettelijk zijn geweest, omdat Trump een door de Republikeinse staten geleide rechtszaak steunt die de ingrijpende wet ongedaan wil maken, die nu aanhangig is bij het Amerikaanse Hooggerechtshof en is gepland voor mondelinge argumenten een week na de verkiezingen.
De dood van de liberale rechter Ruth Bader Ginsburg brengt de wet in een nog hachelijker positie.
En Trump’s gezondheidsinstanties hebben talloze beleidsmaatregelen uitgevaardigd die de wet ervan weerhouden om te functioneren zoals ontworpen.
De president ondertekende wetgeving die de individuele mandaatboete opheft die mensen verplicht om in 2017 verzekerd te zijn. Hetzelfde jaar beëindigde hij de kostenbesparende betalingen aan verzekeraars, suggererend dat dit de ACA “dood” zou maken. Maar de marktplaats is over het algemeen gestabiliseerd.
De administratie heeft ook de toegang tot kortere maar goedkopere dekking vergroot die niet hoeft te voldoen aan de 10 essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA. De kortetermijnverzekeringsplannen discrimineren op grote schaal mensen met reeds bestaande gezondheidsproblemen, zelfs als een groeiend aantal Amerikanen, geconfronteerd met stijgende kosten voor gezondheidszorg, zich inschrijft, volgens een onderzoek dat dit jaar door Huis-Democraten is uitgevoerd.
Trump heeft ook staatsontheffingen aangemoedigd die niet-ACA-plannen promoten, de financiering voor consumenteninschrijvingshulp en outreach verminderd, de open inschrijvingsperiode verkort en halverwege het jaar speciale inschrijvingen beperkt.
Ondanks zijn inspanningen is de ACA gegroeid in populariteit onder kiezers aan beide zijden van het gangpad, voornamelijk als gevolg van bepalingen zoals het versterken van reeds bestaande voorwaarden en waardoor jonge volwassenen tot hun 26e op de verzekering van hun ouders kunnen blijven.
Biden
Als hij wordt verkozen, zou Biden waarschijnlijk het beleid uit het Trump-tijdperk terugdraaien dat kortetermijnverzekeringen toestond te woekeren, en de financiering voor consumentenvoorlichting en -bijstand herstellen, zeggen politieke adviseurs.
Bouwen op de wet is de spil van het gezondheidszorgplan van Biden. De genomineerde heeft toegezegd de marktplaats-subsidies te verhogen om meer mensen te helpen zich ACA-plannen te veroorloven door middel van een aantal beleidswijzigingen, waaronder het verlagen van het deel van het inkomen dat gesubsidieerde huishoudens betalen voor hun dekking; het bepalen van subsidies door het benchmarkplan op het duurdere “gouden” niveau te stellen; en het verwijderen van de huidige bovengrens die subsidies beperkt tot mensen die 400% van het federale armoedeniveau of lager verdienen.
Biden beweert dat als gevolg van deze wijzigingen geen Amerikanen meer dan 8,5% van hun jaarinkomen aan premies zouden moeten betalen. Ze zouden miljoenen mensen honderden dollars per maand kunnen besparen, volgens een analyse van de Kaiser Family Foundation. Commerciële betalers steunen deze inspanningen meestal, in de hoop dat ze de uitwisselingen zullen stabiliseren.
Maar een tweede pijler van Biden’s gezondheidsstrategie is zeer impopulair bij particuliere verzekeraars: de publieke optie. Biden heeft opgeroepen tot een Medicare-achtig alternatief voor commerciële dekking, beschikbaar voor iedereen, inclusief mensen die zich geen particuliere dekking kunnen veroorloven of mensen die in een staat wonen die Medicaid niet heeft uitgebreid.
De grondgedachte van het openbare plan is dat het rechtstreeks kan onderhandelen over prijzen met ziekenhuizen en andere aanbieders, waardoor de kosten over de hele linie worden verlaagd. De invloed van de markt zal echter afhangen van de inschrijving, die nog moet worden bepaald.
Critici zien het plan, dat volgens de schatting van Biden $ 750 miljard zou kosten in 10 jaar, als een aanbetaling op Medicare for All. En de particuliere sector maakt zich zorgen dat het de zeer winstgevende gezondheidszorgindustrie kan bedreigen, die ongeveer een vijfde van de Amerikaanse economie uitmaakt.
Medicare
Trump
Noch Trump, noch Biden steunt Medicare for All, waardoor de hoop van aanhangers van het ingrijpende verzekeringsstelsel voor ten minste nog eens vier jaar wordt gedwarsboomd.
“Het heeft een puls – het is niet dood – ik zie het gewoon niet op korte termijn gebeuren”, zei John Cipriani, vice-president bij public affairs firma Global Strategy Group, bij AHIP.
Trump heeft beloofd Medicare te beschermen als hij voor een tweede termijn wordt gekozen, en het is onwaarschijnlijk dat hij grote veranderingen zou aanbrengen in de structuur van het programma of de vereisten om in aanmerking te komen, zeggen experts.
Maar Medicare raakt snel door zijn geld heen, en noch Trump noch Biden heeft een volledig plan uitgebracht om ervoor te zorgen dat het ook na 2024 overleeft. Politieke adviseurs denken dat het zal wankelen tot aan de rand van insolventie voordat wetgevers zich gedwongen voelen om te handelen.
De regering van de president heeft Medicare toegestaan om te betalen voor telegeneeskunde en het uitbreiden van aanvullende voordelen in particulier beheerde Medicare Advantage-programma’s, inspanningen die waarschijnlijk zouden bloeden in zijn tweede termijn – of Biden’s eerste, gezien de algemene tweepartijdige steun voor beide, zeggen experts.
Onder Trump heeft de HHS een locatie-neutraal betalingsbeleid aangenomen, waarbij Medicare-betalingen voor poliklinische ziekenhuisbezoeken worden verlaagd in een poging om geld te besparen. Maar Democratische wetgevers hebben betoogd dat Trump’s oproepen om zich te ontdoen van de federale loonbelasting, die Medicare gedeeltelijk financiert, de toekomst van het cash-strapped programma in gevaar zou kunnen brengen.
De president heeft ook wetgeving ondertekend waarvan deskundigen zeggen dat deze de insolventie heeft versneld, waaronder de Tax Cuts and Jobs Act van 2017, de Bipartisan Budget Act van 2018 en de Further Consolidated Appropriations Act van 2020, die de Cadillac-belasting van de ACA heeft ingetrokken – een belasting op op werk gebaseerde verzekeringspremies boven een bepaald niveau.
Het schrappen van die belasting verlaagde de inkomsten uit de loonbelasting, wat ook het krimpende trustfonds van Medicare aantast.
Trump’s voorgestelde begroting voor het fiscale jaar 2021 dreef het schrappen van ongeveer $ 450 miljard aan Medicare-uitgaven over een decennium. En het intrekken van de ACA zou ook bepalingen tenietdoen die het Medicare-voorschriftgeneesmiddel “donut hole” sloten, die gratis dekking van preventieve diensten toevoegden en de uitgaven verlaagden om het uitdunnende Hospital Insurance Trust Fund van Medicare te versterken.
Biden
Biden heeft voorgesteld om de Medicare-leeftijd te verlagen tot 60 jaar, met de optie voor mensen van 60-64 om hun dekking te behouden als ze het leuk vinden. Het idee is politiek populair, hoewel providers zich ertegen verzetten, uit angst voor het verlies van meer lucratieve commerciële inkomsten.
Het zou ongeveer 20 miljoen meer mensen in aanmerking laten komen voor de verzekering, maar zou ook nog meer stress op het programma kunnen toevoegen, zeggen experts. Biden’s campagne zegt dat het apart van het huidige Medicare-programma zou worden gefinancierd, met dollars uit reguliere belastinginkomsten, en de ziekenhuiskosten zal verlagen.
Biden zegt ook dat hij gehoor-, gezichts- en tandheelkundige voordelen aan Medicare zou toevoegen.
Medicaid
Trump
Trump’s ambtstermijn is ook bepaald door herhaalde pogingen om Medicaid te snoeien. De president heeft consequent grote bezuinigingen op het vangnetverzekeringsprogramma gesteund, samen met strengere regels voor wie dekking kan krijgen. Dat zal waarschijnlijk zo blijven.
Republikeinse wetgevers beweren dat het programma te veel kost en Amerikanen met een laag inkomen ontmoedigt om op werk gebaseerde dekking te krijgen, en hebben beleid vastgesteld dat probeert Medicaid te privatiseren. De Trump-administratie nam eerder dit jaar een stap in de richting van een lang gekoesterde conservatieve droom, toen CMS de staten uitnodigde om ontheffingen in te voeren die staten in staat zouden stellen om af te wijken van de federale normen voor programmaontwerp en toezicht, in ruil voor afgetopte financiering.
Tot nu toe hebben geen staten de bloksubsidies vastgesteld.
De administratie moedigde staten ook agressief aan om werkvereisten in te voeren, programma’s die Medicaid-dekking koppelen aan werk of vrijwilligerswerkuren. Een handvol staten volgde dit voorbeeld, maar ze stopten allemaal met de implementatie of draaiden het idee terug na hevig publiek verzet en juridische vertakkingen.
And intrekking van de ACA zou Medicaid-uitbreiding axen, die tussen 2014 en 2017 ongeveer 20.000 levens redde, volgens het Center on Budget and Policy Priorities.
Biden
Biden wil echter de uitbreiding behouden en zou een aantal andere stappen nemen om het programma te versterken, waaronder het verhogen van de federale Medicaid-financiering voor thuis- en gemeenschapsdiensten. De ruwweg 4,8 miljoen volwassenen in staten die ervoor hebben gekozen Medicaid niet uit te breiden, zouden automatisch worden ingeschreven in zijn openbare optie, zonder premie en volledige Medicaid-voordelen.
Daarnaast zouden staten die Medicaid hebben uitgebreid, ervoor kunnen kiezen hun ingeschrevenen over te brengen naar de openbare optie, met een onderhoud-van-inspanning-betaling.
Verlaging van de kosten van geneesmiddelen en diensten
Trump
De inspanningen om de kosten van geneesmiddelen op recept te verlagen, hebben de gezondheidszorgagenda van Trump in zijn eerste ambtstermijn bepaald, en waren een belangrijk gesprekspunt voor de president. Dat is meer dan waarschijnlijk om door te gaan in een tweede termijn, zeggen experts, ondanks een gebrek aan resultaten.
Trump heeft insuline kosten voor sommige Medicare-ingeschrevenen gemaximeerd, effectief 2021. Hij ondertekende ook wetgeving in 2018 die propclausules verbood die apothekers ervan weerhielden klanten te vertellen over goedkopere opties.
Maar ondanks vurige retoriek en een litanie van uitvoerende orders, heeft Trump weinig of geen concrete vooruitgang geboekt bij het daadwerkelijk verlagen van de prijzen. Een week in 2020 hadden geneesmiddelenmakers prijsverhogingen aangekondigd voor bijna 450 geneesmiddelen, ondanks kleine prijsdalingen eerder in de ambtstermijn van Trump.
Trump heeft verschillende ideeën voorgesteld die later zijn ingetrokken of met succes door geneesmiddelenmakers in de rechtbank zijn aangevochten, waaronder het toestaan van patiënten om geneesmiddelen te importeren uit landen zoals Canada, het verbieden van kortingen die worden betaald aan apotheekuitkeringsproducenten in Medicare en het dwingen van geneesmiddelenproducenten om de catalogusprijzen van geneesmiddelen in tv-advertenties bekend te maken.
De president heeft recente uitvoerende orders ondertekend om de kosten te verlagen die grotendeels worden gezien als pre-electorale gambieten, waaronder een die de medicijnprijzen in Medicare koppelt aan andere ontwikkelde landen en een andere die zijn agentschappen de opdracht geeft om een einde te maken aan onverwachte facturering. De uitvoering van beide orders laat nog maanden op zich wachten. Trump heeft ook beloofd om Medicare-begunstigden $ 200 in medicijnkortingskaarten te sturen vóór de verkiezingen, een inspanning die wordt afgedaan als stemmen kopen die Medicare minstens $ 6,6 miljard zou kosten.
Twee Trump en Biden steunen het elimineren van verrassingsfacturen, maar hebben geen details gegeven over hoe. Dat “hoe” is belangrijk, omdat ziekenhuizen en betalers wild verschillende oplossingen ondersteunen.
Biden
Biden heeft ook een lange lijst met voorstellen om de medicijnkosten te beteugelen, waaronder het toestaan van de federale overheid om rechtstreeks te onderhandelen met geneesmiddelenfabrikanten namens Medicare en sommige andere openbare en particuliere kopers, waarbij de prijzen worden afgetopt op het niveau dat door andere rijke landen wordt betaald. Trump steunde dit voorstel in zijn campagne van 2016, maar liet het snel vallen door de felle oppositie van geneesmiddelenfabrikanten en Republikeinse bondgenoten van de vrije markt.
Biden zou ook de out-of-pocket-medicijnkosten in Medicare Part D plafonneren – maar zou kortingen niet verbieden, zoals in zijn huidige plan, consumenten toestaan om geneesmiddelen te importeren (onder voorbehoud van waarborgen) en belastingvoordelen voor geneesmiddelenreclame-uitgaven elimineren.
Hij zou ook verbieden dat de prijzen voor alle merknaam- en sommige generieke geneesmiddelen sneller stijgen dan de inflatie onder Medicare en zijn nieuwe publieke optie. Biden zou een raad oprichten om de waarde van nieuwe geneesmiddelen te beoordelen en een op de markt gebaseerde prijs aan te bevelen, in een model dat enige effectiviteit heeft getoond in andere rijke landen zoals Duitsland.
Zowel Biden als Trump zeggen dat ze de ontwikkeling van alternatieve betalingsmodellen ondersteunen om de kosten te verlagen. Maar ze verschillen van mening over de rol van concurrentie versus transparantie bij het betaalbaarder maken van de gezondheidszorg. In een regel die momenteel in de rechtbank wordt aangevochten, eist Trump’s HHS dat ziekenhuizen onderhandelde prijzen tussen ziekenhuizen en verzekeraars openbaar maken, met de hoop dat prijstransparantie consumenten in staat zal stellen te winkelen tussen verschillende zorglocaties en bedrijven zal beschamen om hun prijzen te verlagen.
Biden, ter vergelijking, zegt dat hij de antitrustwetten zou handhaven om concurrentiebeperkende consolidaties in de gezondheidszorg te voorkomen, en andere zakelijke praktijken die de uitgaven opkrikken. Trump is stil geweest over de rol van M&A in het opdrijven van de kosten van de gezondheidszorg, en erfde een zelfgenoegzame Federal Trade Commission die weinig heeft gedaan om de consolidatie van aanbieders te beperken. Tot een omstreden ziekenhuisfusie in februari van dit jaar, had de FTC zich sinds 2016 niet meer verzet tegen een ziekenhuisfusie.