De sceptische cardioloog gelooft vast in het voordeel van het handhaven van een normaal ritme bij de meeste patiënten die atriumfibrilleren (AF, Afib, zie hier) ontwikkelen.
Soms kan dit worden bereikt door veranderingen in de levensstijl (afvallen en minderen met alcohol, behandeling van slaapapneu, enz.). Maar voor een succesvolle handhaving van het normale sinusritme (NSR) op lange termijn is vaker een oordeelkundige combinatie van medicijnen en elektrische cardioversies (ECV) nodig.
Het wordt ook aanzienlijk vergemakkelijkt door een volgzame en goed geïnformeerde patiënt die regelmatig zelfcontroles uitvoert met een persoonlijk ECG-apparaat.
Mijn artikel over elektrische cardioversie (zie hier) werd geïnspireerd door een patiënt die we Sandy zullen noemen en die me in april 2016 vroeg: “Hoe vaak kun je het hart shocken?”
In 2016 voerde ik haar vijfde cardioversie uit. Vorige week deed ik haar zesde.
Haar verhaal over AF is een veelvoorkomend verhaal dat illustreert hoe uitstekend medisch beheer van AF hartfalen en mitrale regurgitatie kan genezen en tientallen jaren van een AF-vrij, gelukkig en gezond bestaan kan creëren.
Een verhaal van zes cardioversies
Sandy had haar eerste episode van atriumfibrilleren in 2001, onderging toen een cardioversie en had vervolgens, voor zover zij wist, 14 jaar lang geen AF-problemen. Ik heb talloze gevallen zoals deze gezien waarbij patiënten na een cardioversie NSR voor een lange tijd zonder medicatie handhaven, maar ik heb er ook veel gezien bij wie AF in dagen tot maanden terugkwam.
In 2015 zag ze haar huisarts voor routine follow-up en werd AF met een snelle snelheid gedetecteerd. Ze had kortademigheid bij inspanning en een hoest ’s nachts opgemerkt, maar had verder geen idee dat ze uit ritme was.
Toen ik haar in consult zag, had ze hartfalen en toonde haar echocardiogram een linker ventrikel ejectiefractie van 50% met ernstige mitralis regurgitatie. Ze ging snel weer over in AF na een elektrische cardioversie (ECV) en viel weer terug in AF na een herhaalde ECV na 4 dagen amiodaron (Nexterone).
Omdat het maanden kan duren voordat amiodaron effectieve niveaus in het hart bereikt, probeerden we nog een keer te cardioverteren nadat we haar gedurende 1 maand hadden geladen met hogere doses amiodaron. Deze keer bleef ze in NSR.
Na die cardioversie heeft ze het buitengewoon goed gedaan. Haar kortademigheid verdween en follow-up echocardiografieën toonden aan dat haar mitralisklepinsufficiëntie was opgelost.
Ze had een Kardia mobiel ECG-apparaat aangeschaft voor persoonlijke ritmemonitoring, en we konden haar ritme monitoren met behulp van het KardiaPro dashboard. Uit de opnamen bleek dat ze na haar ECV van 2016 consequent NSR behield.
Ik heb uitgebreid geschreven over de grote waarde van KardiaPro gebruikt in combinatie met het Kardia mobiele ECG-apparaat voor het monitoren van patienten voor en na de cardioversie voor atriale fibrillatie. Sandy doet haar uiterste best om regelmatig, bijna dagelijks, Kardia ECG-opnames te maken, dus ook al heeft ze geen symptomen, we worden binnen 24 uur gewaarschuwd als er AF optreedt.
Amiodarone: The Big Gun For Stopping AF
Het terugkomen van AF dat Sandy in 2016 had, vond 8 maanden plaats nadat ik haar amiodaron-dosering had verlaagd tot 100 mg per dag.
Amiodaron is een uniek medicijn in de AF-toolkit. Het is verreweg het meest effectieve middel om het sinusritme te handhaven, een effect dat het tot ons meest bruikbare antiaritmische middel (AAD) maakt.
Het is goedkoop en wordt goed verdragen. In tegenstelling tot andere geneesmiddelen die we gebruiken om atriumfibrilleren onder controle te houden, duurt het lang voordat het zich in het hartweefsel heeft opgebouwd en lang voordat het is uitgewerkt.
Het is vanuit cardiaal oogpunt het veiligste antiaritmische geneesmiddel. In tegenstelling tot veel van de andere AAD’s hoeven we ons geen zorgen te maken dat het gevaarlijkere ritmen teweegbrengt, zoals ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie.
Amiodaron is echter niet voor alle patiënten geschikt — het heeft aanzienlijke bijwerkingen op lange termijn die een voortdurende waakzaamheid van de voorschrijvende arts vereisen, waaronder schildklier-, lever- en longtoxiciteit.
Ik controleer mijn patiënten met amiodaron met schildklier- en leverbloedtests om de 4 maanden en een röntgenfoto van de borst elk jaar. Ik probeer de minimale dosering te gebruiken die hen uit de AF houdt.
In Sandy’s geval was het duidelijk dat 100 mg te weinig was. Met een verhoging terug naar 200 mg per dag bleef de AF op afstand.
In het begin van 2017 las Sandy op Facebook dat amiodarone een “vergif” was, en na het bespreken van de risico’s en voordelen besloten we de dosering te verlagen naar 200 mg afgewisseld met 100 mg. Het is gebruikelijk en gepast dat patiënten angstig zijn voor de mogelijke ernstige gevolgen van medicijnen op de lange termijn. Voor elke patiënt die amiodarone neemt, bied ik altijd de mogelijkheid om met het medicijn te stoppen, met dien verstande dat er een grote kans is dat AF binnen 3 maanden terugkeert als het medicijn uitgewerkt is.
In oktober 2018, met Sandy die een normale hartfunctie bleef vertonen en NSR behield zoals gedocumenteerd door haar dagelijkse Kardia ECG tracings, besloten we om de dosering verder te verlagen naar 100 mg per dag.
Zes maanden later merkte ze op een dag op dat haar Kardia-aflezing een hartslag van 159 spm liet zien en de diagnose atriumfibrilleren stelde. AF was teruggekeerd bij de lagere dosering amiodaron. Ze had geen symptomen, maar op basis van eerdere ervaringen wisten we dat ze spoedig hartfalen zou krijgen.
Daarom werd haar amiodarone verhoogd en werd een zesde cardioversie uitgevoerd. We konden geen aanleiding vinden voor deze episode (tenzij de Bloody Mary die ze twee dagen eerder tijdens een Moederdagbrunch had genuttigd de boosdoener was.)
Medical Management Versus Ablation
Veel patiënten zoeken een “remedie” voor atriumfibrilleren. Ze horen van vrienden en buren of het interweb over ablatie of chirurgische procedures die dit beloven. StopAfib.org, bijvoorbeeld, promoot dit soort procedures door te zeggen: “Katheterablatie en chirurgische doolhofprocedures genezen atriumfibrilleren …”
Mijn ervaring is dat de meerderheid van de patiënten die een ablatie- of chirurgische procedure ondergaan (doolhofprocedure en varianten daarvan), uiteindelijk terugkerende episoden van atriumfibrilleren krijgen. Richtlijnen suggereren niet dat anticoagulantia bij dergelijke patiënten kunnen worden gestopt. Vaak eindigen ze op AAD’s.
Ik heb een hele post voorbereid over ablatie voor AF, maar het komt erop neer dat er geen bewijs is dat ablatie het risico op overlijden, beroerte of bloeding van de AF-patiënt verlaagt. Mijn post zal dieper ingaan op de risico’s en voordelen van ablatie.
Er is geen genezing voor AF — chirurgisch, katheter-gebaseerd, of medisch.
In de juiste handen, kunnen de meeste patiënten het heel goed doen met medisch beheer in combinatie met af en toe cardioversie.
Wie beschikt over de juiste handen? Naar mijn mening zijn de meeste AF-patiënten het meest gebaat bij een cardioloog die een speciale belangstelling heeft voor atriumfibrilleren en de tijd neemt om zich uitgebreid in te lezen en op de hoogte te blijven van de laatste ontwikkelingen en aanbevelingen in de richtlijnen op dit gebied. Dit hoeft geen elektrofysioloog (EP-arts) te zijn.
Ik heb veel respect voor de EP-artsen waar ik mee werk en waar ik patiënten naartoe stuur. Maar ik denk dat als het gaat om het uitvoeren van invasieve, risicovolle procedures, de beslissing gebaseerd moet zijn op een verwijzing/aanbeveling van een cardioloog die de procedure niet uitvoert.
In veel gebieden van de cardiologie gaan we in de richting van een interdisciplinair team van diagnostici, interventionisten, chirurgen en niet-cardiale specialisten om beslissingen te nemen over de uitvoering van procedures met een hoog risico en hoge kosten maar hoge baten, zoals het repareren en vervangen van kleppen, het sluiten van patent foramen ovale, en het implanteren van apparaten voor het sluiten van de linker boezem appendage.
Het is zinvol dat beslissingen om atriale fibrillatieprocedures met een hoog risico en hoge kosten uit te voeren ook worden bepaald door een multidisciplinair team met leden die de procedure niet doen.
Dit is een vuistregel die ook op veel chirurgische procedures kan worden toegepast. Bijvoorbeeld, de beslissing om over te gaan tot carotis endarterectomie wordt meestal genomen door de vaatchirurgen die de procedure uitvoeren. Naar mijn mening moet deze beslissing worden genomen door een neuroloog met expertise in neurovasculaire aandoeningen in combinatie met een goede cardioloog die op de hoogte is van de nieuwste studies naar de risico’s en voordelen van carotisoperaties en volledig op de hoogte is van de nieuwste aanbevelingen in richtlijnen.
Anthony Pearson, MD, is een privépraktijk niet-invasieve cardioloog en medisch directeur van echocardiografie in het St. Luke’s Hospital in St. Louis. Louis. Hij blogt over voeding, harttesten, kwakzalverij en andere sceptische dingen op The Skeptical Cardiologist, waar een versie van dit bericht voor het eerst verscheen.