Terwijl het Amerikaanse Congres actief debatteert over wetsvoorstellen tot hervorming van de gezondheidszorg die de verzekeringsdekking zouden kunnen uitbreiden tot miljoenen Amerikanen, is de noodzaak om strategieën te vinden om de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden een steeds dringender probleem geworden. Hervorming van de onrechtmatige daad is door leiders van beide politieke partijen voorgesteld als een mogelijke strategie om de kosten van de gezondheidszorg te verlagen.
In The Impact of Tort Reform on Employer-Sponsored Health Insurance Premiums (NBER Working Paper 15371), benutten onderzoekers Ronen Avraham, Leemore Dafny, en Max Schanzenbach de verschillen op staatsniveau in de wetgeving inzake onrechtmatige daad om de potentiële kostenbesparingen te onderzoeken die gepaard gaan met de hervorming van de onrechtmatige daad.
De auteurs beginnen met op te merken dat een hervorming van de onrechtmatige daad een effect moet hebben op de medische praktijk – en niet alleen op medische wanpraktijken – om niet-triviale reducties in de kosten van de gezondheidszorg op te leveren. De directe kosten van wanpraktijken, waaronder premies, schadevergoedingen die de premies overschrijden en de daarmee verband houdende proceskosten, maken niet meer dan twee procent van de kosten van de gezondheidszorg uit. Hervormingen van de onrechtmatige daad kunnen dus alleen een substantieel effect hebben op de kosten van de gezondheidszorg als zij van invloed zijn op de hoeveelheid geleverde gezondheidsdiensten.
De auteurs leggen uit dat het effect van de hervorming van de onrechtmatige daad op de kosten van de gezondheidszorg theoretisch ambigu is. Aan de ene kant kan de gevoeligheid van zorgverleners voor aansprakelijkheid ertoe leiden dat zij buitensporige zorg verlenen, wat resulteert in hogere kosten voor de gezondheidszorg. Het elimineren van deze praktijk van “defensieve geneeskunde” is een primaire rechtvaardiging voor de hervorming van de onrechtmatige daad. Anderzijds stimuleert aansprakelijkheid zorgverstrekkers om meer voorzorgsmaatregelen te nemen en onnodige risico’s te vermijden. Volgens deze logica zou het verminderen van de aansprakelijkheid kunnen leiden tot een toename van dure medische fouten en zou het zorgverleners ertoe kunnen aanzetten winstgevende maar onnodige en zelfs risicovolle behandelingen aan te bevelen, waardoor de kosten van de gezondheidszorg zouden stijgen en de kwaliteit van de zorg zou dalen. Het effect van de hervorming van de onrechtmatige daad op de kosten is dus een empirische vraag.
De eerdere literatuur over dit onderwerp heeft zich grotendeels geconcentreerd op het effect van de hervorming van de onrechtmatige daad op de behandelingsintensiteit voor bepaalde medische aandoeningen met een groot aantal claims wegens wanpraktijken, zoals zwangerschap. Deze studies zijn mogelijk niet representatief voor het effect op de gezondheidszorg in het algemeen en hebben geleid tot grote verschillen in het geschatte effect van de hervorming. De huidige studie is de eerste die kijkt naar het geaggregeerde effect van hervormingen op de kosten.
Om dit te doen, gebruiken de auteurs een database van door werkgevers gesponsorde gezondheidsplannen die jaarlijks meer dan 10 miljoen niet-bejaarde Amerikanen dekken voor de periode 1998 tot 2006. De auteurs richten zich op vier soorten hervormingen: plafonds voor niet-economische schade (zoals voor pijn en lijden), plafonds voor schadevergoedingen met een punitief karakter, hervorming van de collaterale bron (waardoor de schadevergoedingen van eisers worden verlaagd als zij overheids- of particuliere verzekeringsuitkeringen ontvangen), en hervorming van de hoofdelijke aansprakelijkheid (waardoor de mogelijkheden van eisers worden beperkt om die partijen te vervolgen die “diepe zakken” hebben).
De basisaanpak van de auteurs is om gebruik te maken van verschillen in de timing van de goedkeuring van deze hervormingen door de staten om het effect van hervormingen op de premies te identificeren. In hun eerste belangrijke reeks resultaten stellen zij vast dat elk van de hervormingen, met uitzondering van het plafond op schadevergoedingen met een punitief karakter, de ziekteverzekeringspremies met 1 tot 2 procent verlaagt. Dit resultaat geldt voor zelfverzekerde plannen, die gezondheidsplannen waarvoor de sponsorende werkgever rechtstreeks de gerealiseerde gezondheidszorgkosten van de ingeschrevenen betaalt in plaats van een verzekeringsmaatschappij te betalen om dit risico te dragen.
De auteurs vinden daarentegen dat de hervormingen van de onrechtmatige daad geen effect hebben op de premies van volledig verzekerde plannen. Aangezien bijna negentig procent van de volledig verzekerde plannen in hun gegevens worden beheerd door Health Maintenance Organizations (HMO’s), suggereert deze bevinding dat HMO’s defensieve geneeskunde kunnen verminderen zonder hervorming van de onrechtmatige daad door toezicht op de zorg. De auteurs testen deze hypothese rechtstreeks door het effect van de hervorming te vergelijken per type verzekeringsplan binnen de steekproef van zelfverzekerde bedrijven. Zij bevestigen dat de reacties op de hervormingen geconcentreerd zijn bij andere soorten plannen dan HMO’s, zoals Preferred Provider Organizations (PPO’s).
Een andere interessante hypothese die de auteurs testen, is of de premieverlagingen na de hervorming steiler zijn op meer concurrerende verzekeringsmarkten, zoals gemeten aan de hand van het aantal verzekeringsmaatschappijen. Zij vinden dat dit het geval is. Dit suggereert dat wanneer verzekeraars marktmacht bezitten, de doorberekening van kostenverlagingen als gevolg van de hervorming van de onrechtmatige daad onvolledig zal zijn.
Een potentieel punt van zorg met betrekking tot de analyse van de auteurs is dat de hervormingen van de onrechtmatige daad kunnen worden aangenomen door staten die een snelle stijging van de ziekteverzekeringspremies meemaken, waardoor een correlatie tussen hervormingen en premies wordt gegenereerd die mogelijk geen echt causaal effect vertegenwoordigt. Wanneer de auteurs testen of de invoering van een hervorming gepaard gaat met een verandering in de premies voorafgaand aan de hervorming, vinden zij hiervoor echter geen bewijs. Zij vinden ook dat het effect van de hervormingen in de loop van de tijd iets sterker wordt.
Samenvattend vinden de auteurs dat plafonds voor niet-economische schade, hervorming van de collaterale bron, en hervorming van de hoofdelijke aansprakelijkheid de zelfverzekerde premies elk met 1 tot 2 procent verlagen. Deze bevindingen wijzen erop dat de hervorming van de onrechtmatige daad de behandelingsintensiteit vermindert, aangezien de daling van de premies groter is dan de besparingen die zouden voortvloeien uit verminderde directe aansprakelijkheidskosten. Deze verminderingen zijn geconcentreerd in PPO’s en niet in HMO’s, wat suggereert dat HMO’s “defensieve geneeskunde” kunnen verminderen, zelfs zonder hervorming van de onrechtmatige daad.
De auteurs merken op dat hun bevindingen “het eerste bewijs vormen dat hervorming van de onrechtmatige daad de uitgaven voor gezondheidszorg in het algemeen verlaagt (zij het niet in een beheerde zorgomgeving)”. Ze waarschuwen echter dat “om de gevolgen van deze hervormingen voor de sociale welvaart te begrijpen… aanvullend onderzoek naar gezondheidsresultaten en langetermijnkosten nodig is.”
De auteurs erkennen financiering door het Searle Center on Law, Regulation, and Economic Growth aan de Northwestern University School of Law.