Larynx
Anatomisch gezien strekt het strottenhoofd zich uit van de punt van het strotklepje tot de ondergrens van het cricoïdkraakbeen. De anterior/superior grenzen van het strottenhoofd zijn de hyoepiglottische en thyrohyoide membranen, die de endolarynx scheiden van de preepiglottische ruimte. De posterieure larynxgrenzen omvatten het posterieure commissuurslijmvlies, de arytenoïden, en de interarytenoïdruimte.
De larynxholte strekt zich uit van de punt van het epiglottis en de laterale grenzen van het epiglottis tot de onderrand van het cricoïdkraakbeen, dat grenst aan en superieur is aan de eerste tracheale ring. Het strottenhoofd kan worden verdeeld in drie anatomische compartimenten: supraglottisch, glottisch, en subglottisch of infraglottisch. Het supraglottische strottenhoofd strekt zich uit van het epiglottis, met inbegrip van de linguale en laryngeale aspecten, tot het niveau van een denkbeeldige horizontale lijn die de apex van de twee ventrikels verbindt (en die door de laterale ventriculaire rand loopt bij de verbinding met het superieure oppervlak van de echte stemband).1 Het omvat het strotklepje, de aryepiglottische plooien, het vestibule (ook introïtus genoemd, de ruimte onder het strotklepje en boven de vestibulaire plooien), en de vestibulaire plooien of banden (valse stembanden) tot de bovenste helft van de ventrikel. Het epiglottis wordt voor ensceneringsdoeleinden verdeeld in suprahyoide en infrahyoide gebieden door een vlak ter hoogte van het tongbeen.1 Het ventrikel is de holte tussen de stembandplooi (ware snoer) en de vestibulaire plooi. Het laterale superieure verlengstuk of cul-de-sac van het ventrikel varieert in grootte en wordt de saccule genoemd.
Het glottiscompartiment bevat de superieure en inferieure oppervlakken van de stembanden (echte stembanden), en beslaat een horizontaal vlak van 1 cm dikte, dat zich inferieur uitstrekt vanaf de laterale ventriculaire rand. Het infraglottis, ook bekend als het subglottis, strekt zich uit van de onderrand van het glottis tot het niveau van de inferieure rand van het cricoid.1 Vanuit embryologisch en oncologisch oogpunt is het supraglottis duidelijk gescheiden van het glottiscompartiment. De American Joint Committee on Cancer en de International Union against Cancer classificeren tumoren aan de onderzijde van de stembandplooi als glottische tumoren. De term transglottisch verwijst naar een tumor waarbij zowel het supraglottische als het glottische compartiment is betrokken en waarbij ook het infraglottische gebied kan zijn betrokken.
Het supraglottis is embryologisch afgeleid van het buccopharyngeale anlage (takbogen 3 en 4); het glottis is afgeleid van het laryngotracheale anlage (takbogen 5 en 6). De fasciale compartimentering en de lymfatische drainage zijn verschillend voor de supraglottische en glottische compartimenten. De kleurstof die in de supraglottische ruimte wordt geïnjecteerd, blijft opgesloten en verplaatst zich niet naar het ventriculaire of glottische weefsel. Evenzo gaat de geïnjecteerde glottische kleurstof niet superieur naar het ventrikel of inferieur naar de mucosa die het cricoid bedekt. In feite kan de mucosa die deze ruimte bedekt (Reinke’s ruimte of de laryngeale bursa) barsten door vloeistof distensie in plaats van de geïnjecteerde kleurstof te laten doordringen in het ventrikel of de voorste commissuur te laten passeren. Deze studies hebben ook bevestigd dat het strottenhoofd verdeeld is in een rechter en linker compartiment. Deze fasciale compartimentalisatie ondersteunt de oncologische deugdelijkheid van conservatieve partiële laryngectomieën (supraglottische resecties, verticale hemilaryngectomieën).
De exacte plaats van een tumor in het strottenhoofd kan bepalend of van invloed zijn op: (1) de presenterende symptomen, (2) stadium bij presentatie, (3) chirurgische opties, en (4) prognose van de patiënt. Hoewel de meeste maligniteiten van het supraglottis en glottis plaveiselcelcarcinomen (SCC’s) zijn, komen niet- plaveiselcelmaligniteiten voor en is er een locatievoorkeur, want deze tumoren (b.v. speeksel tumoren, neuro-endocrien carcinoom) worden vaker aangetroffen in het supraglottis dan in het glottis. Glottische tumoren die de stembanden aantasten presenteren zich met veranderingen in stemkwaliteit (d.w.z. heesheid); patiënten zoeken meestal in een vroeg stadium medische hulp, wanneer deze tumoren relatief klein zijn. Grote glottische tumoren of bilaterale glottische tumoren kunnen zich presenteren met een verergerende obstructie van de bovenste luchtwegen en stridor. Supraglottische tumoren zijn meestal groter dan glottische tumoren voordat ze symptomatisch worden (Fig. 5.1). Epiglottische tumoren kunnen een verandering in de stemkwaliteit veroorzaken (een gedempte of “hete aardappel stem”). Tumoren aan de basis van het epiglottis kunnen asymptomatisch zijn en ontsnappen aan visualisatie bij indirecte laryngoscopie (Winkelkarzinom of “kanker in de hoek”). Primaire ventrikelcarcinomen zijn zeldzaam en de meeste tumoren die hier worden aangetroffen zijn het gevolg van de directe uitbreiding van primaire glottische tumoren. Primaire ventrikelcarcinomen zijn opmerkelijk omdat zij bij direct larynxonderzoek vaak voor de waarnemer verborgen blijven en slechts een uitstulping vormen onder het intacte vestibulaire plooimucosa.
De meeste tumoren die infraglottisch lijken, ontstaan aan de onderzijde van de stembandplooi en worden, zoals eerder vermeld, beschouwd en geënsceneerd als glottische tumoren. Echte primaire infraglottische tumoren zijn zeldzaam en omvatten cricoid chondrosarcomas. Deze tumoren ontstaan technisch gezien in de luchtpijp en hebben een meer sluipend verloop, waarbij patiënten in toenemende mate last hebben van inspanningsdyspnoe. Primaire tracheale maligniteiten zijn uiterst zeldzaam; de kans is groter dat men een primair carcinoom van de slokdarm aantreft dat in de luchtpijp erodeert, dan dat men een primair neoplasma in de luchtpijp zelf aantreft.
De pyriforme sinussen zijn extralaryngeale goten die de schildklierlamina flankeren. De laterale wand van de sinus pyriformis is de schildklierlamina; de mediale wand is de cricoïdring. Bij het slikken wordt het strottenhoofd opgetild en beweegt het strotklepje naar binnen, waardoor de endolarynx gedeeltelijk wordt bedekt, en de stemplooien sluiten zich. Vloeistoffen worden lateraal en inferieur langs de sinussen pyriformis naar de geopende cricopharyngeus, de slokdarminham, afgeleid. Sinus pyriforme tumoren zijn niet endolaryngeaal en leiden niet tot stem- of ademhalingssymptomen; voor behandeling kan echter totale laryngectomie nodig zijn. De tumoren zijn meestal groot en ulcererend en geven pas klachten als ze een aanzienlijke omvang hebben bereikt; patiënten kunnen pijn bij het slikken melden die uitstraalt naar het oor (Fig. 5.2).