Introduction
Colonkanker is een van de meest voorkomende oorzaken van kankergerelateerde mortaliteit. In totaal worden jaarlijks 700.000 nieuwe gevallen gediagnosticeerd, goed voor 400.000 sterfgevallen wereldwijd.1 Adenocarcinoom met mucineuze kenmerken maakt 10-15% van het coloncarcinoom uit.2 Mucineus carcinoom wordt volgens de WHO gedefinieerd als een subtype van colorectaal carcinoom (CRC) waarbij de mucineuze lakken ten minste 50% van de tumormassa uitmaken.3 Distale nodale metastatische dikkedarmkanker is ongewoon en metastasering van CRC naar de linker supraclaviculaire lymfeklier, ook bekend als Virchow’s knoop, is uiterst zeldzaam zonder tekenen en symptomen van metastatische orgaanbetrokkenheid.4,5
Typisch zijn de meest voorkomende plaatsen van colonkankermetastase regionale lymfeklieren, lever, long, bot en hersenen, waarbij de onze een uiterst zeldzaam patroon van colonkankermetastase aantoont.4 De nieuwigheid van deze zaak toonde metastatische betrokkenheid aan de linker supraclaviculaire knoop zonder eindorgaanbetrokkenheid, dat wil zeggen (lever, longen) in combinatie met de carcinomische geschiedenis van de patiënt. CRC’s ontwikkelen metastatische ziekte in (60%) van de gevallen en verspreiden zich vaak naar de lever.1 Om te verantwoorden, slechts 6% van de kankers ontstaan in het transverse colon.1 Wij presenteren een casus van een 54-jarige Kaukasische man die zich bij een gemeenteziekenhuis presenteerde met een linkszijdige halsmassa (Virchow’s knoop) met biopsiebevindingen van metastatisch adenocarcinoom met mucineuze kenmerken afkomstig van een transversale colonmassa.
Case report
Een 54-jarige Kaukasische man presenteerde zich op onze spoedeisende hulpafdeling met hevige epigastrische pijn met hardnekkige misselijkheid en braken gedurende 48-72 uur. De patiënt meldde een vroegtijdige verzadiging, een gewichtsverlies van 30 pond in 3 weken en was niet in staat om iets via de mond te verdragen. Bovendien had de patiënt een massa links in de nek ontwikkeld die de afgelopen 9 maanden progressief in omvang was toegenomen. De patiënt ontkende gevoeligheid bij palpatie van de massa en dysfagie. Zijn medische voorgeschiedenis was veelzeggend voor papillair carcinoom van de schildklier, GERD, chronische hepatitis C, polycysteuze nierziekte (PKD) en chronische nierziekte (CKD). Zijn chirurgische voorgeschiedenis was opmerkelijk voor behandeling van schildklier maligniteit met radioactief jodium en totale thyroidectomie, naast een schotwond. Familie- en sociale geschiedenis waren niet van belang. Bij lichamelijk onderzoek werd een linker supraclaviculaire weke delen massa van 6 cm in diameter waargenomen, het was niet gevoelig met geen submandibulaire lymfadenopathie. Een massa van weke delen was ook palpabel op de voorste buikwand in de epigastrische regio.
Gezien de kwaadaardige voorgeschiedenis van de patiënt, aanzienlijk gewichtsverlies in de afgelopen 3 weken met toenemende grootte van de linker massa, misselijkheid, braken en abdominale pijn, werd de patiënt opgenomen voor verdere evaluatie. De eerste onderzoeken omvatten een echografie van het abdomen voor het vermoeden van een acute pancreatitis, waarbij de pancreas niet zichtbaar was en de kop en staart niet zichtbaar waren. CT van het abdomen en bekken toonde longknobbels in het achterste segment van de rechter onderste longkwab en bronchiëctasie van de linker onderste longkwab, PKD en bilaterale levercysten. Oncologie werd geraadpleegd, en een CT van de borst en de hals werden besteld, naast een röntgenfoto van de borstkas die opmerkelijk was voor twee longknobbels met een vergrote paratracheale knoop. Pulmonologie werd geraadpleegd en de patiënt werd aanbevolen voor een follow-up over 6 maanden voor controle van de longknobbels. KNO en Chirurgie werden geraadpleegd, en een excisie biopsie van de lymfeklieren werd uitgevoerd wegens verdenking van een mogelijk recidief van een eerdere maligniteit van de schildklier of metastasen (figuur 1). Histopathologie onthulde een metastatisch mucineproducerend adenocarcinoom. Immunoperoxidase studies uitgevoerd op paraffine secties toonden aan dat de neoplastische cellen positief waren voor CK20 en CDX2. De cellen waren negatief voor CK7, TTF-1, p63, prostaat-specifiek antigeen (PSA), prostaatzuurfosfatase (PACP), chromogranine, synaptofysine en S-100. Gastro-enterologie werd geraadpleegd en een oesofagogastroduodenoscopie werd uitgevoerd met inbegrip van een antraal biopt van het maagslijmvlies, dat onopvallend was. Colonoscopie van het onderste deel van het maag-darmkanaal toonde een 6 cm grote obstructieve massa in het transverse colon en er werd een biopsie genomen waarbij invasief goed tot matig gedifferentieerd adenocarcinoom met mucineuze kenmerken werd aangetroffen, centraal aanwezig in subserosaal weefsel met tien van elf regionale lymfeklieren betrokken. Dit bevestigde dat de primaire kanker afkomstig was van de colonmassa en gemetastaseerd was naar de linker laterale halsmassa (Virchow’s knoop).
 |
Figuur 1 Biopsie van de linker supraclaviculaire knoop van 6 cm. |
De chirurgische ingreep werd voortgezet met resectie van het transversale colon met primaire end-to-end anastomose. Dit loste het hardnekkige acute abdomen op. De patiënt werd een proef met chemotherapie aangeboden; gezien de diagnose van de patiënt van metastatisch coloncarcinoom werden verdere behandelingsopties echter niet nagestreefd. Verdere bespreking met de patiënt en zijn familie leidde tot de beslissing om verder te gaan met comfort care maatregelen.
Discussie
Over de hele wereld ontwikkelen jaarlijks ongeveer 1,2 miljoen mensen CRC en het is de vierde meest voorkomende oorzaak van kanker-gerelateerde sterfte.2 CRC is de tweede doodsoorzaak door kanker van het maag-darmkanaal (GIT) in de VS en de derde meest voorkomende maligniteit bij zowel mannen als vrouwen.1
CRC verspreidt zich het vaakst naar lokale lymfeklieren (50-70%) en de lever (35-50%). Andere plaatsen van metastatische uitzaaiing zijn de longen (21%), het buikvlies (15%), de eierstokken (13,1%), het centrale zenuwstelsel (8,3%), de botten (8,7%), de nieren (6,6%), de testes, de penis, de baarmoeder en de mondholte. Zeer zeldzame plaatsen zijn onder andere de bijnieren, hilarische lymfeklieren, huid en spieren.5 Daar komt nog bij dat supraclaviculaire lymfeklierbetrokkenheid een ongebruikelijke metastatische plaats is voor CRC en meer voorkomt bij maagcarcinoom. Voor zover wij weten, is dit het zesde geval van CRC dat is gemetastaseerd naar een distale knooppuntlocatie, dat wil zeggen, Virchow’s knoop zonder metastatische orgaanbetrokkenheid.5-9
Virchow’s knoop wordt gewoonlijk aangeduid als een lymfeklier in de linker supraclaviculaire fossa, meestal het gebied boven het linker sleutelbeen. De literatuur classificeert Virchow’s knoop ook als een diepe cervicale knoop.10 Deze bevinding bij lichamelijk onderzoek wordt Troisier’s teken genoemd.1 Het grootste deel van de gastro-intestinale holte draineert naar deze knoop die dicht bij de kruising van de thoracale ductus en de linker subclavian vene ligt.1,11 Tumoruitzaaiing vanuit de thoracale ductus leidt gewoonlijk tot vergroting van deze knoop. Dit geeft belangrijke aanwijzingen voor een mogelijke maligniteit in de buikholte, en andere plaatsen zoals borst, slokdarm en lymfomen, wat meestal een teken is van gevorderde ziekte zoals hier het geval was bij onze patiënte.11
Statistieken variëren wat betreft de primaire carcinomen die uitzaaien naar de supraclaviculaire lymfeklier. Tumoren van het CZS (oligodendroglioom, glioblastoma multiforme, ependymoom), borst-, long-, slokdarm- en urogenitale carcinomen (testiculaire, cervicale, uteriene, ovarium-, blaas-, prostaatcarcinomen) variëren tussen (0,1-33%) van de gevallen die uitzaaien naar de Virchow’s knoop.12 Bij de bespreking van CRC wordt in de literatuur vermeld dat 20% van de gevallen zich aanvankelijk als stadium IV presenteert, d.w.z. dat er sprake is van verafgelegen knooppuntbetrokkenheid.13 Momenteel zijn maagcarcinomen het meest voorkomende carcinoom dat zich hoofdzakelijk naar de Virchow-knoop verspreidt. Gastrische tumoren waarbij mucosa, submucosa en T2/T3 betrokken zijn, verspreiden zich in ongeveer (3-83%) van de gevallen.14 Wanneer we ons richten op de samenstelling van de tumor, blijkt uit één studie dat 39% van de histopathologische tumoren die uit de linker supraclaviculaire lymfeklier worden gehaald, adenocarcinoom van vorm zijn en afkomstig zijn van primaire tumoren van de borst, de long, de prostaat, de maag, de pancreas en het endometrium.15 Uit de huidige literatuur blijkt dat metastatische uitzaaiing kan plaatsvinden vanuit een verscheidenheid van primaire plaatsen met verschillende samenstellingen. Distante uitzaaiing naar niet-regionale lymfeklieren is vrij gering bij CRC’s, en uitzaaiing zonder metastatische orgaanbetrokkenheid is ook zeldzaam met slechts een handvol gerapporteerde gevallen.5-9
De relatief verre metastatische locatie leidt tot een stadium IV-diagnose.12 Met een voorgeschiedenis van thyreoïdectomie als gevolg van papillair carcinoom en de verspreiding van PKD, is dit een unieke presentatie die de vraag doet rijzen waarom de metastase van de primaire colonkanker niet de gebruikelijke metastatische plaatsen betrof alvorens uit te spreiden naar een ongewone distale plaats d.w.z., supraclaviculaire lymfeklier. Momenteel is er geen literatuur die het mechanisme of het proces van metastatische verspreiding van tumorcellen naar verre niet-regionale lymfeklieren bij patiënten met colorectale kanker verklaart. Volgens één theorie begint het proces met uitzaaiing van tumorcellen naar opeenvolgende lymfeklieren, en studies hebben aangetoond dat het overslaan van micrometastasen tussen regionale lymfeklierstations in 18% van de gevallen kan worden gezien.16 Primaire carcinoom metastatische uitzaaiing zonder betrokkenheid van vaste organen is niet typisch zoals in onze casus werd gepresenteerd.16 Vroege surveillance en workup voor deze patiënt hadden zijn slechte prognose kunnen verbeteren.
Conclusie
Samenvattend rapporteren we een ongewoon patroon van metastasering in primair adenocarcinoom met mucineuze kenmerken afkomstig van een transversale colonmassa die zich presenteert als een linker supraclaviculaire lymfeklier zonder metastatische betrokkenheid van vaste eindorganen. Dit geval is belangrijk omdat lever en longen gespaard bleven van het carcinoom. Dit geval vertoont een uiterst zeldzaam patroon van betrokkenheid, dat voor zover wij weten slechts in vijf andere gevallen is gerapporteerd. Bovendien is er geen hoofdoorzaak of pathofysiologische etiologie bekend voor dit type van “sparende” metastasering; echter, bij de behandeling van een dergelijke patiënt, is het belangrijk om een breed scala van differentiëlen te onderzoeken door elk orgaansysteem afzonderlijk te volgen.
Institutionele goedkeuring
Institutionele goedkeuring is niet van toepassing noch vereist voor publicatie van dit manuscript.
Toestemming voor publicatie
Voor publicatie van dit case report werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt.
Erkenning
Wij willen graag Dr. Muhammad Omer Jamil van Marshall Oncology van het Edwards Comprehensive Cancer Center erkennen en bedanken.
Disclosure
De auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.
1. Achmad H, Hanifa R. Supraclavicular lymphnodes: ongewone manifestatie van metastase adenocarcinoom colon. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Advances in the care of patients with mucinous colorectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Pathology outlines – mucineus carcinoom van colon. 2018. Beschikbaar via: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Accessed November 7, 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Colonkankermetastase naar mediastinale lymfeklieren zonder lever- of longbetrokkenheid: een case report. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Coloncarcinoom dat zich presenteert met axillaire lymfadenopathie-een zeer zeldzame klinische entiteit. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Unusual metastasis of left colon cancer: considerations on two cases. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Solitaire linker axillaire metastase na curatieve chirurgie voor rechter colonkanker. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Borstmetastasen van primaire darmkanker met micrometastasen in de axillaire sentinel node: een metastase die uitzaaide? Diagn Pathol. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Metastasering van dikke darmkanker naar axillaire lymfeklieren. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Healthline Medisch Netwerk. Cervicale lymfeklieren anatomie, diagram & functie | body maps. Beschikbaar via: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Accessed November 7, 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Virchow’s node. Case Reports. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bisschop JA, StrojanP, Hartl DM. Cervicale lymfekliermetastasen van afgelegen primaire tumorlocaties.Head Neck. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Complete respons van zeer gevorderde darmkanker met meerdere lymfekliermetastasen op irinotecan gecombineerd met UFT: verslag van een casus. Surg Today. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Lymfeklieren en maagkanker. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraclavicular metastasis from infraclavicular organs: retrospective analysis of 18 patients. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Cervicale lymfadenopathie als eerste presentatie van sigmoïd dikke darmkanker. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188. Beschikbaar via: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.