Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; and Anne Koch, DMD
Dr. Nasseh
Volgens de meest geloofwaardige academische studies mag van conventionele wortelkanaalbehandeling een endodontisch succespercentage van 89% tot 94% worden verwacht. Dit percentage varieert enigszins op basis van de pulpa- en periapicale status van de tand op het moment van de behandeling. Zo hebben necrotische pulpa’s met apicale laesies een iets lager slagingspercentage dan vitale pulpa’s. Deze definities van succes zijn echter meestal gebaseerd op radiografische analyse, waarbij de strengste criteria worden gehanteerd. In totaal, en wanneer tandbehoud als belangrijkste criterium werd gekozen (vergelijkbaar met implantaatstudies), hebben grootschalige epidemiologische studies een 8-jaars retentiepercentage van 97% aangetoond voor endodontisch behandelde tanden. Dit toont aan dat endodontische therapie zeer effectief is voor het behouden van een natuurlijk gebitselement. Maar wat is succes?
Clinisch succes is gebaseerd op effectieve behandeling van pulpa- en apicale aandoeningen en behoud van de tand in plaats van extractie. Een adequate restauratie van een endodontisch behandelde tand is echter net zo belangrijk, zo niet belangrijker, voor het succes op lange termijn. Daarom moet de kwaliteit van de restauratie ook worden meegewogen in deze endodontische vergelijking, aangezien endodontische therapie slechts een schakel is in de endodontische-restauratieve keten. De meest effectieve endodontische behandeling zal onvermijdelijk falen als de tand niet correct en efficiënt wordt gerestaureerd. Hoewel het succes van de endodontische behandeling alleen afhangt van de succesvolle reiniging, vormgeving en afsluiting van het wortelkanaalsysteem, blijft een goed sluitende coronale restauratie een kritieke factor voor het algehele succes van de behandeling op de lange termijn. Dit komt omdat endodontische therapie effectief microben uit de wortelkanaalruimte kan verwijderen op het moment van behandeling, maar preventie van herbesmetting van deze ruimte is alleen mogelijk in aanwezigheid van een goed sluitende coronale restauratie. Bij afwezigheid van een optimale coronale afdichting die leidt tot microlekkage, zal het falen van de recontaminatie zich manifesteren als een endodontisch falen in plaats van een restauratief falen.
Het succes van een endodontische behandeling is dus afhankelijk van de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling op de korte termijn en de kwaliteit van de daaropvolgende coronale restauratie op de lange termijn. Ja, minimaal invasieve voorbereidingen, irrigatie, desinfectie, restauratie en juiste occlusie spelen allemaal een rol tijdens de gehele behandeling; maar in het algemeen blijft microbiële controle tijdens en na de behandeling de belangrijkste bron van succes op de lange termijn voor endodontisch behandelde tanden.
Wat betreft de levensduur van een endodontisch behandelde tand, kunnen we stellen dat een wortelkanaalbehandelde tand mogelijk een leven lang meegaat, mits hij tijdens de behandeling voldoende wordt ontsmet en schoon blijft door de aanwezigheid van een goede coronale restauratie en een apicale afdichting. Daarom zijn het gebruik van kwaliteitsrestauraties en obturatie-/restauratiematerialen die de apicale/marginale integriteit behouden, de sleutelfactoren voor succes op lange termijn.
We moeten ook het doel van endodontie als vakgebied in overweging nemen. Traditioneel werd het hoofddoel van endodontie gedefinieerd als preventie en behandeling van pulpa- en periapicale ziekten om de tand te redden. Terwijl verbeteringen in de kwaliteit en efficiëntie van endodontische procedures hebben uitgeblonken, hebben we ons niet genoeg gericht op het voorkomen van pulpaziekten. Preventie is duidelijk de beste manier om de volksgezondheid te verbeteren en moet een topprioriteit zijn in combinatie met verbeterde therapieën. Ik dring er bij mijn collega’s in zowel de endodontische als de restauratieve sector op aan zich te richten op het ontwikkelen van restauratieve oplossingen die minimaal invasief zijn voor de pulpa en die kunnen helpen de vitaliteit van de pulpa te behouden. We zijn als beroepsgroep succesvol wanneer we ernaar streven de natuurlijke biologische eigenschappen van het lichaam waar mogelijk te behouden.
Dr. Bahcall
Succes is per definitie het bereiken van een doel of doelstelling. Wanneer toegepast op klinische endodontische behandeling, wordt succes al meer dan 50 jaar besproken. Gedurende deze tijd is de klinische beoordeling van het succes van een endodontische behandeling gebaseerd op radiografische genezing van het botweefsel en/of eliminatie van nadelige tekenen en symptomen, zoals spontane pijn, gevoeligheid voor temperatuur, kauwen, palpatie, en/of percussie. Andere klinische tekenen van succesvolle endodontische behandelingsresultaten zijn eliminatie van een sinuskanaal en/of parodontale pockets die van endodontische oorsprong zijn. Veel klassieke endodontische successtudies, gepubliceerd in de jaren ’60, laten zien dat de standaard voor succes lager is dan wat meer recente literatuur suggereert als gevolg van strengere definities. Als het gebrek aan klinische en academische kennis in de endodontie in aanmerking wordt genomen, is het gemakkelijk te zien waarom de gerapporteerde bevindingen in deze periode een lager behandelsucces lieten zien.
In de afgelopen 20 jaar heeft het endodontisch onderzoek hoge succespercentages gerapporteerd in behandelingsresultaten van zowel conventionele als chirurgische endodontische therapieën. De basis van dit toegenomen behandelsucces is afgeleid van vooruitgang in behandeltechnieken en materialen door evidence-based practice, het gebruik van cone-beam computed tomography (CBCT), inzicht in klinisch succes door implantologische literatuur, juiste casusdiagnose, fasebehandeling, en de correlatie van endodontische en restauratieve behandeling.
Evidence-based endodontische behandeling is de klinische basis van succesvolle conventionele en chirurgische endodontische behandelingsresultaten. Zoals in elk beroep in de gezondheidszorg, blijft de vooruitgang in wetenschap en technologie de behandelingsresultaten verbeteren. De vooruitgang in endodontische kennis, klinische technieken en materialen, zoals gerapporteerd door de literatuur, zijn geassocieerd met een beter behandelingsresultaat.
Het gebruik van CBCT in de endodontie heeft voor de endodontische radiologie gedaan wat de microscoop en endoscoop deden voor het bevorderen van visualisatie in de klinische endodontie. CBCT biedt de clinicus een meer driedimensionaal radiografisch beeld van wat een beperkte tweedimensionale beoordeling was van een endodontische traditionele periapicale of bitewing röntgenfoto. Recente studies hebben aangetoond dat het gebruik van CBCT doeltreffender was in het opsporen van periapicale laesies dan conventionele periapicale radiografieën. Met deze informatie kan de etiologie beter worden vastgesteld en kan een meer gerichte endodontische behandeling worden toegepast, wat leidt tot betere behandelingsresultaten.
In de meeste implantaatliteratuur wordt overleving als het enige “succes”-criterium gebruikt. Wanneer dit wordt toegepast op endodontisch succes, wordt het genoemde criterium in de literatuur automatisch minder streng en verbetert daardoor de endodontische behandelingsuitkomsten.
Andere factoren die het succes van endodontische behandeling hebben vergroot, zijn een juiste casusdiagnose, gefaseerde behandeling en de correlatie tussen endodontische en restauratieve behandeling. Endodontische diagnose is het startpunt van het bereiken van succesvolle behandelingsresultaten. Begrijpen dat een belangrijke factor bij het falen van een endodontische behandeling de persisterende microbiële infectie in het wortelkanaalstelsel en/of periradiculaire gebied is, is ook belangrijk. Daarnaast is het net zo belangrijk om te beseffen dat een pulpitis een ontsteking is en geen infectie. Met de juiste diagnostische informatie in beide gevallen kan een arts het succes van de behandeling verbeteren door het juiste endodontische behandelingsarsenaal en de juiste techniek te kiezen om een grondig chemomechanisch kanaaldebridement samen met een juiste obturatie te bereiken.
Endodontische fasebehandeling kan bestaan uit en vorderen van initiële wortelkanaalbehandeling tot wortelkanaalretreatment en/of apicale chirurgie. Een voorbeeld is een geval waarin de patiënt zich presenteerde met een necrotische pulpa en preoperatieve periapicale rarefactie. Na conventionele endodontische behandeling kwam de patiënt terug voor 6-maandelijkse en 1-jaarlijkse herhalingsafspraken, maar de radiografische laesie was niet veranderd. In plaats van dit als een mislukte behandeling te beschouwen, voerden de tandartsen van de patiënt een endodontische operatie uit om de laesie te verwijderen. Bij de 6-maanden controle na de operatie was de laesie volledig genezen. Daarom was het een succesvol resultaat.
De verbinding tussen endodontische behandeling en restauratieve tandheelkunde is van het grootste belang voor het succes van de endodontische behandeling. Coronale lekkage is gedocumenteerd als een oorzaak van het falen van endodontische behandeling. In de literatuur is echter ook vermeld dat een endodontisch behandelde tand die na een wortelkanaalbehandeling niet is gerestaureerd, vier keer meer kans heeft op extractie dan een gerestaureerde tand.
De resultaten van endodontische behandeling zullen in vergelijking met eerdere rapporten in de literatuur nog steeds een verbetering te zien geven. Met de vooruitgang van nieuwe technologie, materialen en behandelingsmodaliteiten, zullen artsen beter in staat zijn om kanalen schoon te maken en te obtureren, samen met het verstrekken van betere restauratieve materialen om coronale lekkage te verminderen, waardoor hun endodontische behandelsuccespercentages zullen verbeteren.
Dr. Koch
Wat is endodontisch succes? Dit is de essentie van wat we doen als endodontische specialisten, en het kan op verschillende manieren worden beantwoord. Maar ik geloof dat endodontisch succes het behoud van de natuurlijke dentitie betekent. Dit is enigszins persoonlijk voor mij, aangezien ik voorafgaand aan mijn endodontische opleiding 14 jaar in de tandprothetiek heb gewerkt. Endodontie gaat niet over röntgenfoto’s of beeldvorming; onze praktijk moet niet worden gedicteerd door radiodontie. Natuurlijk willen we allemaal dat onze gevallen er “goed uitzien”, maar belangrijker is de ervaring van de patiënt en de retentie van de tand op lange termijn. Een bevredigend radiografisch resultaat doet er niet toe als we de tand een paar jaar later verliezen door een wortelbreuk. Ik heb dit in mijn loopbaan zo vaak gezien wanneer endodontisch behandelde tanden in het coronale derde deel van de wortel waren uitgeboord, om obturatietechnieken mogelijk te maken. Deze verzwakking van de tand, als gevolg van overmatige verwijdering van dentine, wordt problematisch, vooral als er een stift wordt geplaatst of als de tand onderhevig is aan zware occlusale krachten.
We moeten endodontisch succes zien als verbonden met een “endo-restoratief continuüm”, waarin een intieme relatie bestaat tussen endodontie en tandprothetiek. Dit zijn geen afzonderlijke entiteiten; de tandarts die een paal in een tand plaatst, bevindt zich in dezelfde ruimte als de persoon die het wortelkanaal heeft uitgevoerd. De best mogelijke stiftboor is, naar mijn mening, de laatst gebruikte rotatievijl. Daarom ben ik enthousiast over de beschikbaarheid van nieuwe endodontische instrumenten die, dankzij hun unieke ontwerp, de ruimte van het wortelkanaal driedimensionaal kunnen reinigen terwijl een minimale hoeveelheid tandstructuur wordt verwijderd. Het gebruik van deze instrumenten, in combinatie met een biokeramische vultechniek, is een werkelijk biologische benadering van endodontische therapie. Nog belangrijker is dat deze combinatie in haar eenvoudige aanpak ons in staat zal stellen tanden te behouden en te redden op een veel meer voorspelbare manier dan voorheen werd gezien in de endodontie.
In 1975, toen ik nog student tandheelkunde was aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia, voerde ik drie wortelkanalen uit bij een patiënt (allemaal in één bezoek). Hoe succesvol waren die? Zij behield deze tanden tot haar dood 35 jaar later. Goed uitgevoerde endodontie kan zeker een leven lang meegaan. De sleutel is om de tand niet te vernietigen tijdens het uitvoeren van het wortelkanaal. Gelukkig hebben we nu de mogelijkheid om het gebit voorspelbaar in stand te houden door het gebruik van innovatieve instrumenten en een biokeramische vultechniek. Deze combinatie zal een doorbraak betekenen.
Een tand behouden in plaats van hem eruit te trekken en een bevestiging te plaatsen? Dat noem ik nou endodontisch succes.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
President, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Clinical Instructor
Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences
Harvard University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Private Practice
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Clinical Associate Professor
Department of Endodontics
University of Illinois-Chicago School of Dentistry
Diplomate
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Adjunct-assistent hoogleraar
Afdeling endodontie
University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Philadelvania, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
