Alai

Er is een hardnekkige mythe over de ontwikkeling van de darmen van zuigelingen die in bijna elke online discussie over het starten met vast voedsel naar voren komt. Het is de mythe dat zuigelingen een “maagdelijke” of “open” darm hebben tot ze ongeveer 6 maanden oud zijn. Ik heb de afgelopen jaren zoveel e-mails, Facebook-posts en opmerkingen over de maagdarm ontvangen dat ik dacht dat het eindelijk tijd was om eens te kijken naar de wetenschap – en het gebrek daaraan – achter deze mythe.

Ik heb eerder geschreven, in mijn boek en op mijn blog, over de controverse rond het moment waarop je moet beginnen met het introduceren van vast voedsel aan een baby. Sommige gezondheidsorganisaties raden 6 maanden exclusieve borstvoeding aan, terwijl anderen aanraden om tussen de 4 en 6 maanden te beginnen met vaste voeding, waarbij je de signalen van baby’s bereidheid als ultieme gids volgt. Gebaseerd op mijn analyse van de meest recente wetenschap, denk ik dat de tweede benadering meer gebaseerd is op bewijs en helpt ouders om zich te concentreren op de unieke ontwikkeling van hun baby in plaats van op de kalender. Ik denk ook dat het prima is om te wachten tot 6 maanden als dat je voorkeur heeft.

Hoewel, telkens als ik deze wetenschap bespreek, leest iemand me de les over de darmontwikkeling van zuigelingen, en ze sturen me meestal een link naar KellyMom’s pagina over het onderwerp, die ouders aanspoort om geen vaste voeding aan te bieden vóór 6 maanden. Dit is wat er staat:

“Bovendien hebben baby’s vanaf hun geboorte tot ergens tussen de vier en zes maanden een darm die vaak “open” wordt genoemd. Dit betekent dat de ruimten tussen de cellen van de dunne darm gemakkelijk intacte macromoleculen, waaronder hele eiwitten en ziekteverwekkers, rechtstreeks in de bloedbaan kunnen laten stromen. Dit is geweldig voor uw baby die borstvoeding krijgt, want het zorgt ervoor dat gunstige antilichamen in de moedermelk directer in de bloedbaan van de baby terechtkomen, maar het betekent ook dat grote eiwitten uit andere voedingsmiddelen (die de baby aan allergieën kunnen blootstellen) en ziekteverwekkende ziekteverwekkers ook direct kunnen passeren.”

Wauw, dat klinkt inderdaad beangstigend! Ik kan me voorstellen dat ouders zich zorgen maken over dit “open darm”-idee bij de overgang naar vast voedsel. Maar het zit zo: er worden geen referenties gegeven om deze beweringen te staven, en in al mijn onderzoek naar de bereidheid tot vaste voeding ben ik geen wetenschap tegengekomen die deze bezorgdheid ondersteunt. Toch komt dit idee van de open darm steeds weer naar voren in online discussies, compleet met veroordeling van ouders die vaste voeding aanbieden vóór 6 maanden en niet op bewijs gebaseerde suggesties over hoe je de darm van een baby kunt “genezen”. Dit alles leidt alleen maar tot meer angst bij ouders, en dat is het laatste wat we nodig hebben.

Het is tijd om dit tot op de bodem uit te zoeken. Laten we eens kijken naar de wetenschap…

Wat bedoelen we als we het hebben over een “open” of “gesloten” darm? Hoe meten we dit?

De bekleding van de dunne darm speelt een cruciale rol bij de opname van voedingsstoffen en bij de bescherming van het immuunsysteem. Voedsel en bacteriën uit de omgeving komen het maag-darmkanaal binnen, en de bekleding van dat kanaal scheidt het van de bloedbaan van het lichaam. Het is belangrijk dat deze bekleding selectief is in het binnenlaten van het goede spul en het buitenhouden van de minder gewenste elementen, omdat deze interface een van de belangrijkste infectiebarrières van een zuigeling is (1).

De darmbekleding bestaat uit een enkele laag epitheelcellen, enterocyten genaamd, gerangschikt in vele diepe plooien die dienen om het oppervlak voor de absorptie van voedingsstoffen te vergroten. Voedingsstoffen worden geabsorbeerd door de darm enterocyten heen en in de bloedstroom.

De ruimten tussen de enterocyten worden verbonden door eiwitcomplexen, waarvan de belangrijkste “tight junctions” worden genoemd. Ondanks hun naam zijn deze knooppunten nooit een volledige afsluiting en laten zij sommige deeltjes door terwijl zij andere uitsluiten, meestal op basis van grootte en lading (2).

Onderzoekers gebruiken de term intestinale permeabiliteit om aan te geven hoe gemakkelijk deeltjes de darmbekleding kunnen passeren en in de bloedstroom terecht kunnen komen. De intestinale permeabiliteit wordt in onderzoeksmilieus getest door een persoon een orale dosis van twee suikers te geven, gewoonlijk mannitol en lactulose (niet te verwarren met lactose, dat de belangrijkste suiker is die van nature in melk voorkomt). Mannitol is de kleinste van de twee (moleculair gewicht 182) en wordt geabsorbeerd door de poriën in de darm enterocyten. Lactulose is te groot om door deze poriën te passen (molecuulgewicht 342), maar een deel sluipt door de nauwe verbindingen om in de bloedbaan te komen. Eenmaal in het bloed worden lactulose en mannitol niet verder gemetaboliseerd; ze worden gefilterd door de nieren en uitgescheiden in de urine. Dus als je iemand (ook een baby) een dosis van deze twee suikers geeft en de urine ophaalt, kun je meten hoeveel van elk van beide suikers in de dunne darm werd opgenomen. De resultaten worden meestal uitgedrukt in een lactulose/ mannitol-verhouding (L/M), waarbij hogere waarden staan voor een grotere darmpermeabiliteit en lagere waarden voor een kleinere darmpermeabiliteit of een meer “gesloten darm” (3,4).

Verandert de darmpermeabiliteit in de kindertijd?

Ja, maar de tijdlijn is anders dan KellyMom’s beschrijving.

De suikerabsorptietest is gebruikt om het proces en de timing van darmsluiting bij zuigelingen te meten. In tegenstelling tot de beweringen van KellyMom dat dit kritieke proces tussen 4 en 6 maanden plaatsvindt, tonen studies aan dat de belangrijkste darmsluiting eigenlijk in de pasgeboren periode plaatsvindt. Bijvoorbeeld, één studie mat de darmdoorlaatbaarheid bij 72 gezonde pasgeborenen op dag 1, 7, en 30 van het leven en ontdekte dat de grootste daling plaatsvond in die eerste levensweek (5).

Heeft het feit of een zuigeling borstvoeding of flesvoeding krijgt, invloed op de doorlaatbaarheid van de darmen? Misschien een beetje, maar het verschil duurt niet lang. De studie in de grafiek hierboven vond geen verschil in darmpermeabiliteit tussen uitsluitend borstgevoede en flesgevoede baby’s op dag 1 of dag 30. Op dag 7 was de darmpermeabiliteit iets lager bij zuigelingen die borstvoeding kregen dan bij zuigelingen die flesvoeding kregen, wat erop wijst dat flesvoeding het proces van het sluiten van de darmen kan vertragen (5). Het is mogelijk dat dit bijdraagt tot de verhoogde incidentie van GI-ziekten bij zuigelingen die flesvoeding krijgen. Maar nogmaals, dit verschil is van voorbijgaande aard. Na één maand is er geen verschil meer in darmdoorlaatbaarheid tussen zuigelingen die borstvoeding krijgen en zuigelingen die flesvoeding krijgen (6).

Prematuren hebben een grotere darmdoorlaatbaarheid bij de geboorte, maar hebben vergelijkbare waarden als voldragen zuigelingen na 3-6 dagen leven.7 Het proces van darmsluiting wordt vertraagd wanneer premature zuigelingen alleen via een infuus worden gevoed in plaats van via het maagdarmkanaal (orale of sondevoeding), en ten minste gedeeltelijke humane melkvoeding in plaats van exclusieve flesvoeding verbetert de darmsluiting bij deze kwetsbare baby’s (8,9).

Hoe zit het later in de kindertijd? Studies over deze kwestie tonen een zeer geleidelijke afname (als die al optreedt) van de darmdoorlaatbaarheid gedurende de eerste levensjaren. Er is geen darmsluiting die dichtslaat op de 6-maanden verjaardag. In de onderstaande grafiek heb ik de intestinale permeabiliteit uitgezet tegen de leeftijd van twee studies (10,11).

Een andere studie (3) stelde een referentiewaarde voor normale darmpermeabiliteit gemeten met de suikerabsorptietest (lactulose/mannitol) bij gezonde kinderen vast op 0,033 (gemiddelde van 30 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 5 jaar), en u kunt zien dat de meeste baby’s in de bovenstaande grafiek die mate van darmafsluiting daadwerkelijk bereikten met 3 maanden. De referentiewaarde voor darmdoorlaatbaarheid bij volwassenen die in dezelfde studie werd vastgesteld, was met 0,027 net een tikje lager.

Met andere woorden, als het gaat om de bereidheid tot vast voedsel, is darmsluiting waarschijnlijk irrelevant. Het gebeurt lang voordat de ouders van vandaag hapjes banaan of havermout aanbieden.

KellyMom beweert ook dat de “open darm” van een zuigeling het mogelijk maakt dat antilichamen tegen moedermelk direct in de bloedbaan terechtkomen. Dat gebeurt eigenlijk niet bij mensenbaby’s – behalve misschien in de eerste levensdagen wanneer de darmdoorlaatbaarheid echt hoog is (en het bewijs is niet duidelijk op dat punt). In plaats daarvan krijgen menselijke baby’s antilichamen (IgG) van de moeder in hun bloedbaan wanneer zij tijdens de zwangerschap de placenta passeren. Deze omvatten IgG die door de moeder zijn ontwikkeld als reactie op infectie of immunisatie, en dit is de reden waarom maternale immunisatie tegen kinkhoest en griep tijdens de zwangerschap zo doeltreffend is om baby’s te beschermen tegen infectie na de geboorte. Dit is anders dan bij veel andere diersoorten, waar IgG de placenta niet kan passeren en in plaats daarvan na de geboorte via melk (vooral colostrum) aan de baby wordt overgedragen (12,13).

Het belangrijkste type antilichaam in menselijke melk is secretorisch IgA, dat mucosale oppervlakken zoals de bekleding van het maagdarmkanaal bekleedt en op die manier tegen infectie kan beschermen. IgA kan bij menselijke baby’s echter niet in het bloed worden opgenomen. In dit artikel op The Scientific Parent wordt in meer detail uitgelegd hoe dit bij mensen werkt: Passive Immunity 101: Will Breast Milk Protect My Baby From Getting Sick?

Wh IS important for gut readiness for solid foods?

Wanneer zuigelingen beginnen met het eten van vaste voeding, schakelen ze over van het relatief eenvoudige dieet van gemakkelijk te verteren moedermelk en/of formule naar een complexer dieet met een verscheidenheid aan voedingsmiddelen (waarbij melk nog steeds een belangrijke is). Deze voeding vergt meer werk om te verteren, wat een grotere activiteit van een reeks spijsverteringsenzymen inhoudt. Bovendien moeten de nieren iets harder werken om metabolieten uit deze voeding uit te scheiden. Hoe weten we dat zuigelingen zich met 4 maanden kunnen aanpassen aan een complexer dieet?

Hier het advies van de European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHN; PDF):

“De beschikbare gegevens suggereren dat zowel de nierfunctie als de gastro-intestinale functie voldoende ontwikkeld zijn om nutriënten uit aanvullende voeding met de leeftijd van 4 maanden te metaboliseren. Wat de maagdarmfunctie betreft, is bekend dat blootstelling aan vaste stoffen en de overgang van een vetrijk naar een koolhydraatrijk dieet gepaard gaan met hormonale reacties (bv. insuline, bijnierhormonen) die resulteren in aanpassing van de spijsverteringsfuncties aan de aard van de ingenomen voedingsmiddelen, door verhoging van de rijpingsgraad van sommige enzymatische functies en/of activiteiten. De rijping van het maag-darmkanaal wordt dus in grote mate gestuurd door de ingenomen voedingsmiddelen”. (14)

Dit is een terugkerend thema in de voedingsbiologie – dat alleen door blootstelling aan een bepaald soort voedsel het maag-darmkanaal daadwerkelijk efficiënt kan worden in het verteren ervan. Dit is een van de redenen waarom de overgang naar vaste voeding een aantal interessante luiers kan opleveren, van zeer rommelig naar zeer vast, omdat het GI-darmkanaal zich aanpast aan het verteren van deze nieuwe voedingsmiddelen. Dat is een goede reden om nieuwe voedingsmiddelen geleidelijk en in kleine hoeveelheden in het begin te introduceren, maar het is geen goede reden om ze helemaal niet te voeden.

Als het spijsverteringskanaal van een baby met 4 maanden echt te onvolgroeid was om met vaste voeding om te gaan, zouden we ook verwachten dat er meer spijsverteringsziekten en voedselallergieën zouden ontstaan bij baby’s die op die leeftijd met vaste voeding beginnen. Dit is echter niet wat we zien. De meeste studies vinden geen verschil in risico op darminfecties of baby’s nu tussen 4 en 6 maanden of na 6 maanden met vaste voeding beginnen (15-17).

Wat het risico op voedselallergieën betreft, suggereert recent onderzoek dat het introduceren van vaste voeding, inclusief veelvoorkomende allergenen, tussen ongeveer 4 en 6 maanden het risico op voedselallergieën juist kan verlagen. (Ik geef hier meer details over, met veel referenties, in dit bericht.) Uit een zojuist gepubliceerde studie bleek dat baby’s die met 4 of 5 maanden beginnen met vaste voeding een significant lager risico op eczeem hebben in vergelijking met baby’s die 6 maanden lang uitsluitend borstvoeding krijgen (18). (Eczeem in de kindertijd wordt vaak in verband gebracht met de latere ontwikkeling van allergieën (19)). De ontwikkeling van het spijsverteringsstelsel en het immuunsysteem van een baby zijn met elkaar verweven processen, en blootstelling aan voedseleiwitten tijdens de periode van 4-6 maanden lijkt te helpen het immuunsysteem te sturen in de richting van tolerantie van voedingsmiddelen in plaats van reactiviteit erop.

Dit alles betekent niet dat je je baby moet haasten om met vaste voeding te beginnen. Het betekent alleen dat je de open darm kunt schrappen van je lijst van dingen om je zorgen over te maken. De 4-6 maanden is een goed moment om te proberen uw baby vast voedsel aan te bieden, waarbij u de tekenen van uw baby’s ontwikkelingsbereidheid en interesse in het eten van vaste voeding als uw gids volgt.

Ik kwam deze video tegen toen ik op zoek was naar beelden voor bij dit bericht. Het is een beetje off-topic, maar het maakte me een beetje aan het lachen, want ik denk niet dat ik M’s darmen ooit “maagdelijk” zou kunnen noemen, wat dat ook betekent. En ik denk niet dat dat een slechte zaak is. (Wees ervan verzekerd dat M en onze hond een wederzijdse waardering hebben voor dit likritueel.)

Correcties (5/6/16): De informatie over IgG die tijdens de zwangerschap van moeder op foetus wordt doorgegeven, is bijgewerkt om te benadrukken dat die IgG zich kunnen ontwikkelen in reactie op infectie en immunisatie van de moeder. De vorige versie was alleen gericht op immunisatie. Bovendien heb ik een paragraaf geschrapt over het “leaky gut syndrome” als oorzaak en mogelijk doelwit voor genezing van auto-immuunziekten. Reacties van lezers gaven aan dat die paragraaf afleidde van de rest van het artikel, en ik vond dat het niet relevant was voor dit artikel over zuigelingen. In het algemeen is er veel pseudo-wetenschap in de informatie over de lekkende darm, vooral als die afkomstig is van mensen die proberen kuren te verkopen. (Zie hier, hier, en hier voor meer info.) Het is echter een actief onderzoeksgebied en kan een van de dingen zijn die de ontwikkeling van auto-immuunziekten bemiddelen. Of die informatie uiteindelijk zal leiden tot enige vooruitgang in de preventie of behandeling van deze ziekten valt te betwijfelen.

1. Battersby, A. J. & Gibbons, D. L. The gut mucosal immune system in the neonatal period. Pediatr. Allergy Immunol. 24, 414-421 (2013).
2. Odenwald, M. A. & Turner, J. R. Intestinale permeabiliteitsdefecten: is het tijd om te behandelen? Clin. Gastroenterol. Hepatol. Off. Clin. Pract. J. Am. Gastroenterol. Assoc. 11, 1075-1083 (2013).
3. van Elburg, R. M. et al. Repeatability of the sugar-absorption test, using lactulose and mannitol, for measuring intestinal permeability for sugars. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 20, 184-188 (1995).
4. Corpeleijn, W. E., van Elburg, R. M., Kema, I. P. & van Goudoever, J. B. Assessment of intestinal permeability in (premature) neonates by sugar absorption tests. Methods Mol. Biol. Clifton NJ 763, 95-104 (2011).
5. Catassi, C., Bonucci, A., Coppa, G. V., Carlucci, A. & Giorgi, P. L. Intestinal permeability changes during the first month: effect of natural versus artificial feeding. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 21, 383-386 (1995).
6. Colomé, G. et al. Intestinal permeability in different feedings in infancy. Acta Paediatr. 96, 69-72 (2007).
7. Van Elburg, R. M., Fetter, W. P. F., Bunkers, C. M. & Heymans, H. S. A. Intestinal permeability in relation to birth weight and gestational and postnatal age. Arch. Dis. Child.-Fetal Neonatal Ed. 88, F52-F55 (2003).
8. Rouwet, E. V. et al. Intestinal permeability and carrier-mediated monosaccharide absorption in preterm neonates during the early postnatal period. Pediatr. Res. 51, 64-70 (2002).
9. Taylor, S. N., Basile, L. A., Ebeling, M. & Wagner, C. L. Intestinal Permeability in Preterm Infants by Feeding Type: Moedermelk Versus Formule. Borstvoeding. Med. 4, 11-15 (2009).
10. Kalach, N., Rocchiccioli, F., Boissieu, D., Benhamou, P.-H. & Dupont, C. Intestinale permeabiliteit bij kinderen: variatie met de leeftijd en betrouwbaarheid bij de diagnose van koemelkallergie. Acta Paediatr. 90, 499-504 (2001).
11. Noone, C., Menzies, I. S., Banatvala, J. E. & Scopes, J. W. Intestinal permeability and lactose hydrolysis in human rotaviral gastroenteritis assessed simultaneously by non-invasive differential sugar permeation. Eur. J. Clin. Invest. 16, 217-225 (1986).
12. Van de Perre, P. Overdracht van antilichamen via moedermelk. Vaccine 21, 3374-3376 (2003).
13. Udall, J. N. & Walker, W. A. The physiologic and pathologic basis for the transport of macromolecules across the intestinal tract. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1, 295-301 (1982).
14. Agostoni, C. et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 46, 99-110 (2008).
15. Cohen, R. J., Brown, K. H., Dewey, K. G., Canahuati, J. & Landa Rivera, L. Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomised intervention study in Honduras. The Lancet 344, 288-293 (1994).
16. Dewey, K. G., Cohen, R. J., Brown, K. H. & Rivera, L. L. Age of introduction of complementary foods and growth of term, low-birth-weight, breast-fed infants: a randomized intervention study in Honduras. Am. J. Clin. Nutr. 69, 679-686 (1999).
17. Quigley, M. A., Kelly, Y. J. & Sacker, A. Infant feeding, solid foods and hospitalisation in the first 8 months after birth. Arch. Dis. Child. 94, 148-150 (2009).
18. Turati, F. et al. Vroeg spenen is gunstig om het optreden van atopische dermatitis bij jonge kinderen te voorkomen. Allergy (2016). doi:10.1111/all.12864
19. Dharmage, S. C. et al. Atopische dermatitis en de atopische mars revisited. Allergie 69, 17-27 (2014).