Alai

Vasculaire toegang voor hemodialysepatiënten heeft een significante impact op de morbiditeit en mortaliteit van patiënten met eindstadium nierziekte (ESRD). Hoewel het aantal patiënten met een arterioveneuze fistel (AVF) toegang in de Verenigde Staten aanzienlijk is verbeterd, heeft 80% van de patiënten in de Verenigde Staten die met hemodialyse beginnen een kathetertoegang. Terwijl hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak zijn bij patiënten met ESRD, is infectie de tweede meest voorkomende oorzaak. In het eerste jaar na het begin van de hemodialyse komt sterfte door bacteriëmie en sepsis door kathetertoegang vaak voor. Uitstel van AVF-plaatsing leidt tot een grotere betrouwbaarheid van kathetertoegang, wat aanzienlijk bijdraagt tot de morbiditeit, mortaliteit en kosten van het verstrekken van hemodialyse.

De timing van AVF-plaatsing en het vermijden van kathetertoegang is van cruciaal belang voor de succesvolle overgang van chronische nierziekte (CKD) naar ESRD met hemodialyse. Er is een stadiëringssysteem voor CKD ontwikkeld, dat specifieke interventies heeft geïdentificeerd om de gezondheid en de resultaten van patiënten met ESRD te verbeteren. Hoewel deze stadia een doeltreffend communicatiemiddel tussen de disciplines zijn geweest, zijn zij niet in staat geweest het optimale tijdstip voor AVF-toegang te bepalen. Eenvoudiger gezegd, de stadia van CKD voorspellen niet het tijdstip om met dialyse te beginnen. Er zijn andere pogingen geweest om het beste tijdstip voor toegangsplaatsing te bepalen. Oliver et al. volgden een groot cohort van patiënten met vroege aanmaak (ten minste 4 maanden voordat dialyse nodig was), net voorafgaande (1-4 maanden) en late aanmaak (binnen 1 maand na de start van de dialyse). Zij vonden dat AVF-creatie ten minste 4 maanden voor het begin van de dialyse geassocieerd was met het laagste risico op sepsis en overlijden.

De ouderen, diabetici en vrouwen vormen unieke subsets van patiënten met een verhoogd risico bij het begin van dialyse. Bij personen met gevorderde CKD, met name ouderen, vrouwen of personen met meerdere comorbide aandoeningen, kan de op serumcreatinine gebaseerde geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) misleidend zijn vanwege de afhankelijkheid van serumcreatinine van creatinininegeneratie uit spiermassa. De afname van de nierfunctie kan trager verlopen naarmate de leeftijd toeneemt en dit kan te wijten zijn aan de verminderde spiermassa bij ouderen. Het begin van dialyse en de ureumklaring moeten voor deze patiëntenpopulatie afzonderlijk worden bepaald. Dit feit kan bijdragen tot de algemene patency rate van primaire AVF, die lager is in deze hoogrisicogroepen. ESRD-patiënten met gevorderde leeftijd en een AVF-toegang kunnen overlijden voordat de toegang moet worden gebruikt. In individuele gevallen kan de noodzaak om met dialyse te beginnen op grond van de voorkeur van de patiënt worden uitgesteld. Nauwgezette dieetrichtlijnen kunnen de start van hemodialyse verlengen, waardoor een succesvolle plaatsing van AVF of een arterioveneuze graft (AVG) mogelijk wordt. We moeten rekening houden met de algemene co-morbide aandoeningen, levensverwachting, leeftijd en voorkeur van de patiënt bij het verwijzen voor permanente hemodialyse toegang.

De Japanners hebben duidelijk superieure uitkomsten voor AVF-plaatsing in vergelijking met andere landen. DOPPS-gegevens uit het jaarverslag van 2012 tot 2014 laten zien dat 91% van de prevalente patiënten in Japan op hemodialyse een AVF heeft, 75% heeft een AVF voorafgaand aan het starten van hemodialyse, terwijl 84% van de incidentele patiënten die hemodialyse starten een AVF heeft . Het meest opvallende is dat in Japan 94% van de patiënten met AVF in minder dan 4 weken worden ingebracht. Vroege cannulatie lijkt niet geassocieerd te zijn met AVF-falen en kan de blootstellingstijd aan kathetertoegang verminderen. Een recente studie van Masahito et al. heeft aangetoond dat het misschien beter is te wachten tot de CKD voortschrijdt alvorens de toegang te plaatsen. Deze studie volgde de natuurlijke geschiedenis van AVF-patency wanneer de toegang werd geplaatst in stadium 5 CKD. Een secundaire analyse bevestigde dat oudere leeftijd en vrouwen slechtere resultaten hebben. Het is van belang om de Japanse hemodialyse toegang ervaring van cannulatie, grootte van de cannulatie gauge en bloedstroom te bekijken. De richtlijnen voor Japan 2011 bevelen aan dat de AVF ten minste 2-4 weken voor de eerste punctie wordt aangelegd. In het geval van een AVG moet de tijd tussen de aanleg en de eerste punctie 3-4 weken bedragen. . De toegangsresultaten in Japan zijn veel beter dan in andere landen, en we moeten lessen trekken uit deze ervaring wanneer we verder gaan om de toegangsresultaten voor ESRD-patiënten in andere delen van de wereld te verbeteren.

Voordat de toegang wordt geplaatst, is een belangrijke eerste vraag die we moeten definiëren: wat is het optimale tijdstip om met hemodialyse te beginnen? Klinische richtlijnen van KDIGO stellen dat dialyse moet worden gestart wanneer een of meer van de volgende symptomen of tekenen aanwezig zijn: symptomen of tekenen die toe te schrijven zijn aan nierfalen (serositis, zuur-base of elektrolyt abnormaliteiten, pruritus); onvermogen om de volumestatus of bloeddruk onder controle te houden; een progressieve verslechtering van de voedingstoestand die refractair is aan dieetinterventie; of cognitieve stoornissen. Dit gebeurt vaak, maar niet altijd, in het GFR-bereik tussen 5 en 10 mL/min/1,73 m2 . Deze richtlijnen, die vrij ruim zijn, zijn niet gebaseerd op kwaliteitsbewijs en zijn onderhevig aan individuele klinische opinie en voorkeur van de patiënt. Om deze complexe vraag te beantwoorden, voerden Cooper et al. een prospectieve klinische studie uit bij 828 volwassen patiënten in 32 centra in Australië en Nieuw-Zeeland, waarbij patiënten werden gerandomiseerd om eerder (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) of later (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424) met de dialysebehandeling te beginnen. De gemiddelde creatinineklaring op het moment van aanvang van de dialyse in de vroege en late groepen was 12,0 en 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Er was geen significant verschil in tijd tot overlijden, cardiovasculaire, infectieuze gebeurtenissen, of complicaties van dialyse. Deze studie toonde aan dat het starten van dialyse niet uitsluitend gebaseerd kan zijn op de meting van de nierfunctie. Zonder een bewezen klinisch algoritme moet een geïndividualiseerde benadering van het tijdstip van dialyse-initiatie worden gevolgd, omdat er veel verstorende factoren in het spel zijn.

We moeten de richtlijnen voor dialyse-initiatie en het tijdstip van toegangsplaatsing herdefiniëren en bijwerken. Totdat we de natuurlijke progressie van nierfalen in de late stadia van CKD begrijpen, kunnen we niet redelijkerwijs voorspellen wanneer de toegang moet worden geplaatst. Een aanbeveling is om de trend in het verlies van eGFR te evalueren en toegang te plaatsen wanneer de helling of de snelheid van verandering aanzienlijk toeneemt. Een andere aanpak zou zijn een voorspellende score voor uremie te valideren die de volgende parameters omvat: creatinine op basis van eGFR, proteïnurie, voedingsstatus en klinische symptomen. Er zijn algoritmen ontwikkeld, maar deze worden in de klinische praktijk niet gebruikt. Als nefrologen dragen wij de primaire verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de toegang is geplaatst en functioneel is voordat met dialyse wordt begonnen. We weten dat bij sommige patiënten de nierfunctie in de loop van de tijd stabiel blijft, terwijl andere patiënten snel achteruitgaan. Wij hebben klinische retrospectieve en prospectieve studies nodig die kijken naar de procentuele achteruitgang in eGFR voorafgaand aan de plaatsing van de toegang in plaats van door te gaan met de richtlijn die door CKD-stadiëringssystemen wordt gegeven. Er is een nieuwe, frisse aanpak nodig om beter te bepalen wanneer met dialyse moet worden begonnen en dus wanneer vaattoegang moet worden geplaatst. Deze vooruitgang in de zorg voor de patiënt met ESRD op hemodialyse zal belangrijke verbeteringen in het resultaat van deze populatie van patiënten.

Verklaring van openbaarmaking

De auteur heeft bijgedragen aan de intellectuele inhoud tijdens het opstellen van het manuscript en aanvaardt de verantwoordelijkheid voor het totale werk door ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de nauwkeurigheid of integriteit van een deel van het werk op de juiste wijze worden onderzocht en opgelost. De auteur heeft geen financiële belangen bekend te maken.