Alai

SAMENVATTING VAN DE GEVAL

In dit geval gaat het om een 42-jarige vrouw die klaagde over een zwellende rechtertepel, een palpabele massa en niet-bloederige tepelafscheiding. De patiënte meldde een bilaterale borstverkleining te hebben ondergaan en geen borstkanker in haar familie te hebben gehad. De subareolaire locatie van de zwelling en de massa van de patiënte bemoeilijkten de diagnose door het lichamelijk onderzoek te beperken. Een diagnostisch mammogram toonde een massa van 3,8 cm met macrolobuleuze en gedeeltelijk verduisterde randen. Echografie toonde een solide eivormige massa. Radiologische beeldvorming van deze borstlaesie kon maligniteit niet uitsluiten, wat resulteerde in BI-RADS 4a classificatie. Gezien de verdachte kenmerken van deze laesie en de klinische context werd een fijne naald aspiratie verricht en deze toonde squameus epitheel met overvloedig basket weavekeratine.

IMAGING FINDINGS

Een diagnostisch digitaal mammogram toonde verspreid bilateraal bibroglandulair weefsel, goedaardig lijkende bilaterale verkalkingen, en een grote massa in de onmiddellijke subareolaire rechterborst van 3,8 × 2,1 cm (figuur 1). De massa vertoonde macro-lobuleuze randen en de mediale rand werd gedeeltelijk aan het oog onttrokken door parenchym. Echografie toonde een solide goed omcirkelde eivormige massa in de onmiddellijke subareolaire rechterborst van 3,5 × 1,5 cm (figuur 2).

DIAGNOSIS

Geruptureerde epidermale inclusiecyste van de borst, die resulteerde in lokale ontstekingsveranderingen waaronder tepelzwelling en niet-bloedige tepeluitvloeiing. Op basis van het mammogram en de echografie van een 3,8 cm omcirkelde solide ovale subareolaire borstmassa, konden zowel een fyllodestumor als een fibroadenoom van de borst niet worden uitgesloten.

DISCUSSION

Een epidermale insluitingscyste is de meest voorkomende cutane of subcutane cyste, en hij is bekleed met gelaagd plaveiselepitheel dat een korrelige laag en gelamelleerde keratine bevat.1,2 Ze komen vaak voor in het gezicht, op de hoofdhuid, in de hals en op de romp; in de borsten worden er echter maar weinig gevonden.1-5 Een epidermale cyste verkalkt zelden, maar als dat wel gebeurt, is het meestal in oudere cysten binnen het keratinepuin.2,3,6

Epidermale inclusiecysten kunnen worden veroorzaakt door aangeboren factoren, squameuze metaplasie van cilindrisch epitheel, verstopte haarfollikel of -porie waardoor de epidermis ontstoken naar beneden groeit, of door trauma gerelateerd aan reductiemammoplastiek of naaldbiopsie waardoor epidermale fragmenten dieper in het borstweefsel worden geïmplanteerd.2,4,5,7,9,14

De diagnose van een kleine epidermale cyste die zich in het subcutane weefsel bevindt, is meestal eenvoudig, maar vergrote cysten die zich in het borstparenchym bevinden, moeten worden onderscheiden van andere goedaardige of maligne borstlaesies. Er zijn variabele gegevens over het risico van transformatie tot kwaadaardig plaveiselcelcarcinoom (0,045-19%) en mogelijke associatie met de ziekte van Paget van de borst.11,12,13 Hoewel maligne transformatie mogelijk is, is de pathogenese van de differentiatie van een epidermale cyste tot carcinoom niet duidelijk. Er is een theorie dat chronische irritatie of herhaald trauma aan de epitheliale bekleding van de cyste een rol speelt bij kwaadaardige transformatie; deze relatie is echter nog niet definitief vastgesteld.2,3,6,15,16,18

Epidermale inclusiecysten zijn goedaardig, maar kunnen scheuren en tot ernstige gevolgen leiden, wat wat anders een eenvoudige diagnose zou kunnen zijn, verder compliceert. Bij ruptuur komt niet-absorbeerbare keratine vrij, waardoor het omliggende weefsel geïrriteerd raakt, wat kan leiden tot secundaire vreemd-lichaamsreacties, granulomateuze reacties of abcesvorming.1,7,16 In de literatuur zijn vijf gevallen van spontane ruptuur gerapporteerd.7,9 In dergelijke atypische of complexe gevallen is meestal een fijne naaldaspiratie of chirurgische excisie nodig voor een definitieve diagnose en om maligniteit uit te sluiten.

Op mammografie verschijnt een epidermale inclusiecyste van de borst als een goed omcirkelde, meestal niet-gekalkte laesie, hoewel oudere cysten verkalking kunnen ontwikkelen. Ultrasonografie toont een solide omcirkelde, complexe massa.2,4,6,10 Afwisselende concentrichyperechoïsche en hypoechoïsche ringen komen overeen met de lagen van gelamelleerdkeratine, die klassiek worden beschreven als een uiringpatroon.11 Aspiratie van een epidermale inclusiecyste toont gewoonlijk kazig, schilferig materiaal, waardoor het zich onderscheidt van een talgkliercyste.8

Hierbij presenteerden wij een geval van epidermale inclusiecyste van de borst bij een patiënte na bilaterale reductie mammoplastiek die klaagde over niet-bloederige tepelafscheiding, die secundair bleek te zijn aan een gescheurde epidermale inclusiecyste. De radiologische bevindingen waren verdacht voor maligniteit en de differentiële diagnose omvatte zowel een fyllodetumor als een fibroadenoom. Gezien de BI-RADS 4a classificatie werd een daaropvolgende echogeleide biopsie uitgevoerd en deze toonde squameus epitheel met overvloedig basket weavekeratine en reuscellen (figuur 3), wat wijst op een epidermale inclusiecyste.

Gezien de subareolaire locatie en de cystebreuk, blijkt lichamelijk onderzoek onbetrouwbaar voor evaluatie.1,16Door het flexibele vet- en borstklierweefsel van de borst kan de epidermale inclusiecyste dieper in het subcutane weefsel ingroeien, waardoor het moeilijker is maligniteit uit te sluiten.3 Andere laesies kunnen zich op soortgelijke wijze presenteren, waaronder fibroadenoom, phylloides tumor, fibrocysteuze ziekte met squameuze metaplasie en metaplastisch carcinoom.

CONCLUSIE

Een epidermale insluitingscyste van de borst is een zeldzame goedaardige massa, maar kan tot ernstige complicaties leiden. Een patiënt kan zich presenteren met een apalpabele massa, pijn, of niet-bloedige tepelafscheiding na spontane ruptuur in gecompliceerde gevallen. Associatie met de ziekte van Paget en de mogelijkheid van maligne transformatie zijn zeldzaam, maar in de literatuur gedocumenteerd. Echografie van de borst toont meestal een uiringpatroon of een heterogene hyperecho en dus solidecho textuur als de cyste is gebarsten, en mammografie kan een massa met of zonder verkalkingen aantonen, waardoor het radiologisch moeilijk is een maligne laesie uit te sluiten. Hoewel het een goedaardige laesie is, kunnen epidermalinclusiecysten complicaties ontwikkelen en verdachte kenmerken vertonen; in dergelijke omstandigheden kan biopsie gerechtvaardigd zijn voor een definitieve diagnose.

1. Yuan WH, Hsu HC, Lai YC, Chou YH, Li AF. Differences in sonographic features of ruptured and unruptured epidermal cysts. J Ultrasound Med. 2012;31:265-272.
2. Kim HS, Cha ES, Kim HH, Yoo JY. Spectrum van sonografische bevindingen bij oppervlakkige borstmassa’s. J Ultrasound Med. 2005;24:663-680.
3. Motabar AR. Epidermale inclusie cysten van de borst. Med J Islam Repub Iran. 2009;22(4):207-211.
4. Lee Y, Park S. Giant sized epidermal inclusion cyst of the breast initially mimicking a large fibroadenoma or phyllodes tumor. J Korean Surg Soc. 2012;83:107-110.
5. Davies JD, Nonni A, D’Costa HF. Mammary epidermoid inclusion cysts after wide-core needle biopsies. Histopathology. 1997;31:549-551.
6. Kwack JY, Park HL, Kim JY, Kim EK, Chung SY, Kwon TH, Hong HS, Oh KK. Imaging finding in a case of epidermal inclusion cyst arising within the breast parenchyma. J Clin Ultrasound. 2004;32(3)141-143.
7. Bergmann-Koester CU, Kolberg HC, Rudolf I, Krueger S, Gellisen J, Stoeckelhuber BM. Epidermale cyste van de borst die een maligniteit nabootst: Klinische, radiologische en histologische correlatie. Arch Gynecol Obstet. 2006;273(5):312-314.
8. Chantra PK, Tnag JT, Stanley TM, Bassett LW. Circumscribed fibrocystic mastopathy with formation of an epidermal cyst. AJR Am J Roentgeny. 1994;163:831-832.
9. Morris PC, Cawson JN, Balasubramaniam. Epidermale cyste van de borst: Detection in a screening programme. Australas Radio. 1991;43:12-15.
10. Crystal P, Shaco-Levy R. Concentrische ringen binnen een borstmassa op sonografie: Lamellated keratin in an epidermal inclusion cyst. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:S47-S48.
11. Cameron DS, Hilsinger RL. Plaveiselcelcarcinoom in een epidermale insluitingscyste: Case report. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003, 29: 141-143.
12. Menville JG: Simple dermoid cysts of the breast. Ann Surg. 1936;103:49-56.
13. Willis RA. Squamous-cell mammary carcinoma of predominantly fibrosarcoma-like structure. J Pathol Bacteriol. 1958;76:511-515.
14. Taira N, Aogi K, Ohsumi S, Takashima S, Kawamura S, Nishimura R. Epidermal inclusion cyst of the breast. Borstkanker. 2007;14(4):434-437.
15. Debnath D, Taribagil S, Al-Janabi KJ, Inwang R. A large epidermoid cyst of breast mimicking carcinoma: A case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2012;3(9):437-440.
16. Whang IY, Lee JH, Kim JS, Kim KT, Shin OR. Ruptured epidermal inclusion cysts in the subareolar area: Sonografische bevindingen in twee gevallen. Korean J Radiol. 2007;8(4)356359.
17. Singh M, Maheshwari B, Khurana N, Jain S. Epidermal inclusion cyst in breast: Is het zo zeldzaam? J Cytol. 2012;29(3):169-172.
18. Taira N, Aogi K, Ohsumi S, Takashima S, Kawamura S, and Nishimura R. Epidermal inclusion cyst of the breast. Breast Cancer. 2007;14(4)434-437.

Back To Top