PARIS – Kilka nowych badań nad kontrowersyjną kwestią „łagodnego” stwardnienia rozsianego (SM) doprowadziło do różnych szacunków częstości jego występowania i sprowokowało sprzeczne opinie na temat implikacji terapeutycznych.
Łagodne stwardnienie rozsiane – kiedy pacjent ma zdiagnozowane stwardnienie rozsiane przez wiele lat, ale gromadzi bardzo niewielką niepełnosprawność – było przedmiotem czterech nowych badań przedstawionych na niedawnym 7 Wspólnym Europejskim Komitecie ds. Leczenia i Badań w Stwardnieniu Rozsianym-Amerykańskim Komitecie ds. Leczenia i Badań w Stwardnieniu Rozsianym (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017 meeting.
Wszystkie cztery badania sugerowały, że istnieje podzbiór pacjentów, którzy wydają się postępować bardzo powoli i mają prawie normalne życie nawet kilkadziesiąt lat po początkowej diagnozie. Ale szacunki dotyczące dokładnie tego, ilu pacjentów faktycznie podąża za takim łagodnym przebiegiem, wahały się od mniej niż 4% do ponad 30%, a problem, jak wcześnie zidentyfikować tych pacjentów, pozostaje.
Jedną z kwestii związanych z pojęciem łagodnego przebiegu stwardnienia rozsianego jest to, że definicje różnią się między sobą. Jedna wspólna współczesna definicja to posiadanie rozszerzonej skali stanu niepełnosprawności (EDSS) z wynikiem 3 lub mniej po 15 latach od diagnozy, ale niektóre badania używają nieco wyższych lub niższych punktów odcięcia EDSS i czasu trwania wahającego się od 10 do 30 lat. A niektóre grupy obejmują inne środki prawdopodobnych objawów, zmniejszając w ten sposób liczbę pacjentów, którzy pasowaliby do definicji.
Trzy badania przedstawione na konferencji zbadały różne kohorty pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i oszacowały częstość występowania łagodnego stwardnienia rozsianego opartego na punktacji EDSS w wieku od 15 do 30 lat na około 25% do 30%.
Autorzy tych badań zasugerowali, że być może agresywne wczesne leczenie nie jest właściwą opcją dla wszystkich pacjentów i że czekanie, aby zobaczyć, jak aktywny był przebieg choroby przed pośpiesznym rozpoczęciem leczenia może być uzasadnione w niektórych przypadkach.
Rosyjska ruletka?
Ale komentując te studia dla Medscape Medical News, John Corboy, MD, Rocky Mountain Stwardnienia Rozsianego Centrum, University of Colorado, Westminster, stanowczo nie zgodził się z tą interpretacją.
„Każde studia na planecie pokazują , że cokolwiek zdarza się w pierwszych 5 latach będzie mieć wpływ na ciebie jak starzejesz się,” on mówił. „Jeśli się ociągać w tych pierwszych 5 lat, jesteś po prostu wyłączenie ludzi niepotrzebnie. Grasz w rosyjską ruletkę z czyimś życiem.”
I czwarte badanie sugeruje, że naprawdę łagodne MS było rzeczywiście znacznie mniej powszechne niż myślano. W tym badaniu naukowcy przyjrzeli się bliżej pacjentom spełniającym kryteria EDSS definicji łagodnego SM i stwierdzili, że większość z tych pacjentów miała objawy, które wpływały na ich życie, a zatem choroba naprawdę nie powinna być uważana za łagodną.
„Niektórzy lekarze mają filozoficzny pogląd, że możemy być w stanie uniknąć leczenia u niektórych pacjentów, ponieważ wydają się mieć łagodny przebieg, ale myślę, że odchodzimy od tego poglądu, a nasze dane to popierają,” główny autor tego badania, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Wielka Brytania, skomentował Medscape Medical News.
Komentując badania w podsumowaniu klinicznych highlightów spotkania, Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Wielka Brytania, powiedział: „Jest grupa ludzi z łagodnym SM, którzy idą dalej, aby nabyć mniej fizyczną i poznawczą niepełnosprawność, ale niestety to nie wystarcza, abyśmy mogli doradzać poszczególnym pacjentom, dla których mogliśmy postawić tę diagnozę na początku, ponieważ mogą oni w każdej chwili zmienić się w bardziej konwencjonalną trajektorię niepełnosprawności choroby.”
Szczegóły badania
Trzy badania oceniające łagodne stwardnienie rozsiane oparte na punktacji EDSS pochodziły ze Szwecji, Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych i wykazały podobne wyniki.
Największe badanie, z danymi dotyczącymi ponad 11 000 pacjentów z nawracająco-remisyjnym MS (RRMS) z krajowej szwedzkiej bazy danych MS, zostało przedstawione przez Ali Manouchehrinia, MD, Karolinska Institute, Sztokholm, Szwecja.
Badacze połączyli te dane z krajowymi informacjami o dniach chorobowych i świadczeniach z tytułu niepełnosprawności, i potwierdzili, że pacjenci spełniający definicje EDSS łagodnego przebiegu MS również mieli mniej dni chorobowych i roszczeń o świadczenia z tytułu niepełnosprawności niż inni pacjenci z MS.
Wyniki wykazały również, że pacjenci podążający za łagodniejszym przebiegiem częściej byli kobietami (75% vs 69%), mieli młodszy wiek rozpoczęcia choroby (28,4 vs 33,7 lat) i rzadziej byli narażeni na leczenie modyfikujące chorobę pierwszego i drugiego rzutu (odpowiednio 53% vs 65% i 14% vs 42%).
Jednakże, do 25 lat, tylko 6% do 7% pacjentów nadal miało wynik EDSS 3 lub mniej. „Więc oni robili postępy, ale powoli”, podsumował dr Manouchehrinia.
„Wydaje się, że istnieje grupa z powolną lub bardzo powolną progresją, która może nie skorzystać z leczenia tak bardzo jak inni”, skomentował dla Medscape Medical News. „Ci pacjenci mogą żyć długo i produktywnie bez leczenia, a terapia lekowa dałaby im tylko dyskomfort związany z działaniami niepożądanymi.”
Dodał jednak, że „obecnie nie możemy zidentyfikować tych pacjentów na początku choroby, ale możemy być w stanie w przyszłości, a analiza danych z kohort pacjentów z łagodną chorobą, takich jak nasza, pomoże zidentyfikować czynniki związane z łagodnym przebiegiem.”
Wielkopolskie studia były przedstawione przez Karen Chung, MD, Queen Square Stwardnienia Rozsianego Centrum, Londyn. Ona zrelacjonowała dane na 30-letniej obserwacji unikalnej kohorty 132 pacjentów z klinicznie izolowanym zespołem, z których bardzo niewielu otrzymało jakiekolwiek leczenie farmakologiczne.
Z 132 pacjentów, 80 było znanych by mieć stwardnienie rozsiane i z tych, 31 nie miało żadnej albo łagodnej fizycznej niepełnosprawności po 30 latach. Ponadto, tylko 1 z 20 badanych pacjentów został sklasyfikowany jako mający zaburzenia poznawcze.
„To sugeruje , że to nie jest rzadkie dla ludzi z RRMS by mieć tylko łagodne albo żadne fizyczne albo poznawcze dysfunkcje około trzy dekady po klinicznym początku,” Dr Chung concluded.
Zauważyła , że tylko 11 pacjentów w całej kohorcie otrzymywało jakiś rodzaj leczenia, i z 32 z niskim poziomem niepełnosprawności, tylko 3 kiedykolwiek był leczony – głównie ponieważ oni byli zwerbowani do tej kohorty zanim terapia leka była dostępna.
„Nigdy nie dostaniemy kohorty pacjentów jak to znowu jak większość pacjentów jest automatycznie umieszczona na jakimś rodzaju leczenia w czasie diagnozy,” ona powiedziała Medscape Medical News.
„Mój take-home jest , że są ludzie , którzy mają bardzo mało niepełnosprawności przez długi czas,” ona powiedziała. „Szacujemy, że ta grupa to około 25% wszystkich pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Nigdy nie można powiedzieć nigdy, ale oni żyli 30 lat bez żadnych poważnych problemów,” ona noted.
„Nasze dane sugerują, że jest przypadek dla nie kładzenia każdego na leczeniu od razu. Zwłaszcza jeśli możemy znaleźć jakieś predyktory tego, kim mogą być ci pacjenci, wtedy możemy być nieco mniej agresywni i w zależności od osobowości, stylu życia, wieku, życzenia ciąży, et cetera, możemy dojść do decyzji, która jest nieco lepiej poinformowana niż obecnie.”
Dla amerykańskiego badania, Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, przeanalizował dane od 166 pacjentów, którzy byli widziani w klinice szpitala przez ponad 20 lat. Wyniki pokazały, że 52 z nich (31%) miało łagodny przebieg, zdefiniowany jako mający SM przez co najmniej 20 lat i mający wynik EDSS 3 lub mniej.
„Nawet jeśli stwardnienie rozsiane jest bardzo upośledzające dla niektórych osób, są też tacy pacjenci, którzy radzą sobie naprawdę dobrze i są w stanie efektywnie pracować. Więcej niż 80% pacjentów w naszej kohorcie było na lekach modyfikujących chorobę i te terapie mogą pomóc przejść do bardziej łagodnego kursu,” on mówił.
„Obecnie istnieje ruch w kierunku rozpoczęcia agresywnego leczenia wcześnie, ale nasze dane sugerują, że nie jest to konieczne u wszystkich pacjentów”, dodał. „Może powinniśmy rozważyć zatrzymanie i czekanie i zobaczyć, czy jest jakakolwiek progresja przed myśleniem o agresywnym leczeniu.”
Jednak czwarte badanie, z Cardiff, Wielka Brytania, miało kilka bardzo różnych wniosków.
Dr Tallantyre zrelacjonował dane z kohorty 2000 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, z których około 10% spełniało współczesną definicję łagodnego stwardnienia rozsianego: nieograniczona zdolność chodzenia (wynik EDSS 2,5 lub mniej) po 15 lub więcej latach od początku. Pacjenci, którzy podjęli jakiekolwiek terapie modyfikujące przebieg choroby zostali wykluczeni.
Jednakże, kiedy ci pacjenci zostali zbadani bardziej szczegółowo, z dokładną oceną kliniczną, testami poznawczymi i kwestionariuszami (dotyczącymi nastroju, zmęczenia, wpływu SM na zatrudnienie i funkcji pęcherza moczowego), mniej niż jedna czwarta została uznana za prawdziwie łagodnych (zdefiniowanych jako normalna funkcja we wszystkich domenach).
„Nasz wniosek jest taki, że kiedy patrzysz pod powierzchnią na pacjentów, którzy mogą wydawać się mieć łagodne MS z wyniku EDSS, faktycznie większość ma objawy spowodowane przez chorobę, a liczba pacjentów, którzy śledzą prawdziwie łagodny kurs są bardzo nieliczne – powiedziałbym, że mniej niż 4%,” podsumowała. „Ci pacjenci stanowią bardzo interesującą grupę do badania, aby przyjrzeć się biologii.”
Dr Corboy powiedział, że papier z Cardiff był „niezwykle ważny” i wspiera ideę, że „łagodne stwardnienie rozsiane jest mitem, który jest używany, aby usprawiedliwić brak agresywnego leczenia od samego początku.”
Nie zgadza się ze wspólnymi definicjami używanymi dla łagodnego stwardnienia rozsianego. „Z pewnością nie nazwałbym EDSS 3 przy 15 latach 'łagodnym’, ponieważ oznacza to, że masz znaczną niepełnosprawność w co najmniej jednej z siedmiu miar wyników w podskalach, a to oznacza, że twoja zdolność do pracy na tym poziomie wyniesie w najlepszym wypadku 70%. A potem, kiedy śledzi się ludzi przez kolejne 10 lub 15 lat, znaczna liczba tych pacjentów będzie używać laski lub wózka inwalidzkiego. To nie jest w żaden sposób łagodne.”
„Ci pacjenci są na wysokim ryzyku bycia niedoleczonym,” on dodał. „Walczymy, aby uzyskać pacjentów na wysoce skutecznej terapii od samego początku. W 2017 roku największą szansą, jaką mamy, jest leczenie ludzi z góry.”
7th Joint European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017 spotkanie. Abstrakty 199, 200, 327, i 329. Prezentowane 26 i 27 października 2017 r.
Aby uzyskać więcej wiadomości Medscape Neurology, dołącz do nas na Facebooku i Twitterze
.