WASZYNGTON — Podczas gdy naród walczy z wirusem COVID-19, świat polityki zdrowotnej po cichu obserwuje kamień milowy: 10. rocznicę wprowadzenia ustawy Affordable Care Act (ACA).
Jak podpisywał ustawę 23 marca 2010 roku, ówczesny prezydent Obama powiedział: „Ustawa, którą podpisuję, wprawi w ruch reformy, o które pokolenia Amerykanów walczyły, maszerowały i łaknęły zobaczyć.” Wymienił niektóre z przepisów ustawy, w tym zakazu dyskryminacji ubezpieczyciela wobec zapisanych z istniejących warunków, mandat na pokrycie dzieci do 26 roku życia na ich rodziców polityk, oraz wymóg, że wszystkie polisy ubezpieczeniowe obejmują 10 kategorii „podstawowych świadczeń zdrowotnych.”
Prawo również silnie zachęcało stany do rozszerzenia ich programów Medicaid w celu włączenia zdolnych do pracy osób dorosłych zarabiających do 138% federalnego poziomu ubóstwa – nie zrobienie tego spowodowałoby utratę przez państwo jego federalnego dopasowania Medicaid – i stworzyło rynki ubezpieczeń zdrowotnych, w których osoby fizyczne i małe firmy mogłyby kupować plany ubezpieczeń zdrowotnych. (Przepis dotyczący rozszerzenia Medicaid został później zmieniony w wyniku sprawy Sądu Najwyższego i obecnie jest całkowicie opcjonalny dla stanów.)
Jedna rzecz jest pewna…
Analitycy patrzący wstecz na ustawę zgadzają się co do jednego: zwiększyła ona liczbę ubezpieczeń – „głównie poprzez Medicaid,” powiedział Bob Moffit, PhD, starszy współpracownik w studiach nad polityką zdrowotną w Heritage Foundation, prawicowym think tanku. „Około 90% nowych ubezpieczeń pochodziło z Medicaid. I nie ma wątpliwości, że zwiększył dostęp do opieki zdrowotnej, zwłaszcza zdrowia psychicznego świadczeń i usług dla osób o niskich dochodach,” jak również zmniejszenie kosztów opieki uncompensated.
Obecnie, odsetek nieubezpieczonych Amerykanów stoi na 9,1%, w dół z 16%, gdy ustawa została podpisana w życie, Rosemarie Day, dyrektor generalny Day Health Strategies w Somerville, Massachusetts, i autor Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, zauważyła we wpisie na blogu w poniedziałek. Jednakże, chociaż ACA umożliwiła te osiągnięcia, nadal jest wielu nieubezpieczonych i niedouczonych pacjentów, którzy prawdopodobnie baliby się szukać opieki, gdyby myśleli, że mają COVID-19, ponieważ mogliby nie być w stanie za nią zapłacić, powiedziała Day w wywiadzie telefonicznym.
„Nie mamy kultury powszechnej opieki zdrowotnej; mamy kulturę 'Gotcha’,” powiedziała. „Pojawiasz się na ostrym dyżurze? Oto rachunek. Ludzie boją się tego, jeśli nie mają środków … Również teraz, imigranci będą się bardzo bać, ponieważ powiedziano im, że zostaną deportowani, jeśli użyją czegokolwiek, co jest finansowane ze środków publicznych”, takich jak Medicaid.
Z drugiej strony, ACA zrobił wiele, aby pomóc ludziom uzyskać opiekę wcześniej dla innych rodzajów chorób, w tym opieki profilaktycznej, która jest jednym z ACA kategorii podstawowych świadczeń zdrowotnych. „Wiele usług profilaktycznych są bezpłatne, więc ludzie korzystają się i dlatego coraz testowane wcześniej niż oni, co oznacza, że jeśli przypadkiem masz raka, jesteś coraz przesiewowe wcześniej w grze”, powiedział Day. „Ten cały przepływ zapobiega niepotrzebnym zgonom i chodzi o ten dostęp do opieki zdrowotnej.”
…But Problems Remain
Ale prawo wciąż ma wiele problemów, powiedział Joe Antos, PhD, badacz w opiece zdrowotnej i polityce emerytalnej w American Enterprise Institute, prawicowy think tank tutaj. „Najbardziej oczywistym z nich jest przesada Demokratów w sprawie Medicaid,” powiedział w wywiadzie telefonicznym. „Chcieli, aby wyglądało na to, że stany będą miały wybór, czy rozszerzać Medicaid, czy nie. Ale kara … wykracza poza zwykłą karę. Nie musieli tego robić.”
Zamiast tego, administracja Obamy „mogła znaleźć jakiś sposób na stopniowe wprowadzanie obowiązkowej kwalifikowalności aż do miejsca, w którym skończyli”, powiedział Antos. „Z perspektywy czasu, to był naprawdę straszny błąd. Mamy teraz 13 stanów – głównie południowych – które nie rozszerzyły swoich uprawnień do Medicaid w ramach ACA i są teraz w jeszcze większych kłopotach niż były wcześniej. Więc to jest naprawdę stracona szansa w odniesieniu do tej pandemii wirusa, ponieważ to byłoby rozwiązane do tej pory.”
Moffit widzi inną wadę z ACA. „Problem, jaki miała ACA, polega na tym, że ACA nie kontrolowała kosztów” – powiedział w wywiadzie telefonicznym. „Jeśli spojrzeć wstecz do 2010 roku, i zapytał Amerykanów, co było numerem jeden problem w systemie opieki zdrowotnej, to było, jak kontrolować koszty opieki zdrowotnej. Kiedy prezydent Obama prowadził kampanię na rzecz ACA, argumentował, że zobaczymy 2.500 dolarów redukcji w typowych rodzinnych kosztach opieki zdrowotnej” każdego roku. Ale „to był totalny nonsens; to się nigdy nie wydarzyło” – powiedział Moffit, dodając, że zamiast tego składki skoczyły ze średnio 244 dolarów miesięcznie w 2013 roku do 550 dolarów miesięcznie.
Różne rozwiązania
Moffit ma swoje własne rozwiązanie problemów ACA. „Powinniśmy skierować fundusze o wiele lepiej niż w przeszłości”, powiedział. „Podoba mi się pomysł, aby wziąć wszystkie pieniądze, które wydajemy na ACA – około 1,6 biliona dolarów – i zamienić je w granty blokowe dla stanów, pod dwoma warunkami: że stany zrównoważyły koszty ubezpieczenia zdrowotnego dla ludzi o niskich dochodach; i że stany zrównoważyły koszty pokrycia dla ludzi z istniejącymi wcześniej warunkami medycznymi.”
Chwalił ACA przepis zakazujący dyskryminacji pacjentów z istniejącymi warunkami, dodając, że w celu poprawy prawa, rząd federalny może „pozwolić państwom zająć się tym na różne sposoby, czy poprzez reasekurację puli, puli transferu ryzyka, lub bezpośrednie dotacje … istnieje wiele różnych sposobów, aby to zrobić.” Rodzimy stan Moffita – Maryland, gdzie jest on byłym członkiem stanowej Komisji Opieki Zdrowotnej, wykorzystuje zwolnienie 1332 do ustanowienia programu reasekuracji dla pacjentów o wyższych kosztach. Program ten „odniósł ogromny sukces. Nastąpiła 10% redukcja indywidualnych składek rynkowych, więc działa całkiem dobrze”, powiedział.
Day preferuje inne podejście: uniwersalne pokrycie przy użyciu hybrydowego systemu publiczno-prywatnego. Jednym ze sposobów na poprawę zasięgu byłoby zwiększenie liczby zapisów wśród ludzi, którzy kwalifikują się do rządowego ubezpieczenia zdrowotnego, np. do programu Children’s Health Insurance Program, ale jeszcze nie zostali zapisani. „Powinniśmy mieć jakąś formę automatycznej rejestracji dla dzieci,” powiedziała. Rząd federalny powinien również umieścić więcej „poręczy” na planach w giełdach ubezpieczeń zdrowotnych ACA, „regulując plany tak, aby zawierały podstawowe świadczenia zdrowotne i robiły rzeczy, których prywatny rynek nie zrobiłby sam. Tak robią to inne kraje,” takie jak Niemcy, powiedziała.
.