Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, England.

Correspondence to Junhua Zhang (e-mail: ).

(Submitted: 09 February 2010 – Revised version received: 21 lipca 2010 – Zaakceptowano: 04 August 2010 – Published online: 27 August 2010.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Wprowadzenie

Akupunktura jest popularna w większości krajów, ale nigdzie bardziej niż w Chinach. Ponieważ jej stosowanie jest tak powszechne, bezpieczeństwo jest ważną kwestią, która zasługuje na szczególną uwagę. Poważne zdarzenia niepożądane wynikające z akupunktury, w tym odma opłucnowa, tamponada serca, uszkodzenie rdzenia kręgowego i wirusowe zapalenie wątroby, zostały zidentyfikowane w poprzednich przeglądach literatury.1-4 Prospektywne badania w celu określenia częstości występowania zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą przeprowadzono w Niemczech,5,6 Norwegii7 i Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.8,9 Badania te wykazały częstość występowania łagodnych, przemijających zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą, która waha się od 6,71% do 15%. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi tego typu były: miejscowy ból spowodowany igłowaniem (zakres: 1,1-2,9%) oraz niewielkie krwawienie lub krwiak (zakres: 2,1-6,1%). W prospektywnym badaniu obserwacyjnym obejmującym 190 924 pacjentów częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych (zgon, uraz narządu lub przyjęcie do szpitala) wynosiła około 0,024%.5 W innym badaniu obserwacyjnym na dużą skalę częstość występowania zdarzeń niepożądanych wymagających szczególnego leczenia wynosiła 2,2% (4963 zdarzenia wśród 229 230 uczestników).6 Badania takie jak te wykazały, że w niezwykle rzadkich przypadkach akupunktura, oprócz łagodnych i przemijających zdarzeń niepożądanych, może prowadzić do poważnych, czasem zagrażających życiu powikłań.

Ponieważ większość doniesień na temat bezpieczeństwa akupunktury została opublikowana poza Chinami, celem tego artykułu było podsumowanie chińskiej literatury na temat zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą i określenie możliwych przyczyn występowania takich zdarzeń.

Metody

Kryteria włączenia/wyłączenia

W grudniu 2009 roku przeszukaliśmy następujące elektroniczne bazy danych: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) oraz Weipu Journal Database (1989-2009). Wyszukiwanymi hasłami były: (akupunktura OR igła) AND (indukować OR powodować OR zdarzenie niepożądane OR reakcja niepożądana OR efekt uboczny OR powikłanie OR szkoda OR ryzyko OR błąd OR infekcja OR uraz OR omdlenie OR krwotok OR krwawienie OR śmierć OR odma opłucnowa OR ból). Szukaliśmy tych terminów (w języku chińskim) jako wolnego tekstu w tytule lub abstrakcie, a także ręcznie przeszukaliśmy listy referencyjne wszystkich raportów zlokalizowanych poprzez wyszukiwanie elektroniczne.

Opisy przypadków, serie przypadków, ankiety i inne badania obserwacyjne zostały włączone do przeglądu, jeśli przedstawiały faktyczne dane na temat powikłań związanych z akupunkturą. Artykuły przeglądowe, tłumaczenia i badania kliniczne zostały wykluczone. Wyszukiwanie było ograniczone do prac w języku chińskim.

Różne rodzaje akupunktury mogą prowadzić do różnych zdarzeń niepożądanych. Aby przedstawić jasne wyniki, uwzględniliśmy tylko doniesienia dotyczące tradycyjnej akupunktury igłowej, definiowanej jako procedura, w której igły filipinowe ze stali nierdzewnej są wprowadzane do akupunktów – punktów akupunkturowych zlokalizowanych w całym ciele, które są związane z określonymi efektami terapeutycznymi – i manipulowane w miejscu. Inne rodzaje akupunktury, takie jak elektroakupunktura, akupunktura laserowa i akupunktura uszna, zostały wykluczone.

Dwóch autorów (Zhang i Shang) niezależnie przeanalizowało tytuły i streszczenia wszystkich prac znalezionych w wyniku wyszukiwania w celu ustalenia, czy spełniają one kryteria włączenia określone powyżej. Pełne teksty potencjalnie istotnych artykułów zostały pobrane do szczegółowej oceny. Nieporozumienia między dwoma autorami zostały rozwiązane przez dyskusję.

Informacje o autorze, pacjencie, akupunkturzysta, miejsce akupunktury, zdarzenie niepożądane, leczenie i wynik został wyodrębniony z pierwotnych artykułów i wprowadzony do wstępnie sformułowanego arkusza kalkulacyjnego. Akupunktury zostały opisane za pomocą nazwy pinyin (tj. zlatynizowanej pisowni tradycyjnych mandaryńskich nazw chińskich) i kodu zgodnie ze standardową nomenklaturą opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia.10,11 Dane te zostały podsumowane w trzech tabelach zgodnie z rodzajem zdarzenia niepożądanego.

Wyniki

Nasze kryteria włączenia zostały spełnione przez 115 artykułów (98 opisów przypadków i 17 serii przypadków) (ryc. 1). Nie odnotowaliśmy wyraźnego trendu w częstości doniesień o zdarzeniach niepożądanych związanych z akupunkturą w ciągu ostatnich 30 lat.

Fig. 1. Schemat przepływu systematycznego przeglądu piśmiennictwa w języku chińskim dotyczącego zdarzeń niepożądanych związanych z tradycyjną akupunkturą igłową, 1980-2009

W sumie zgłoszono 479 przypadków zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą. Wiek pacjentów wahał się od 2 do 73 lat. Pierwszymi autorami prac byli członkowie wydziałów medycznych, jurysdykcji sądowych i wydziałów policji. Tylko 20% z tych autorów byli akupunkturzystów, którzy wykonali procedurę, która spowodowała zdarzenie niepożądane. Zgłoszone zdarzenia niepożądane związane z akupunkturą zostały podzielone na trzy kategorie: traumatyczne (Tabela 1, dostępne w: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), zakaźne (Tabela 2) i „inne” (Tabela 3).

• Tabela 1. Traumatic events after acupuncture, as identified through a systematic review of the Chinese-language literature, 1980-2009
  html, 24kb
• Table 2. Opisy przypadków infekcji po tradycyjnej akupunkturze igłowej, zidentyfikowane na podstawie systematycznego przeglądu literatury w języku chińskim, 1980-2009
  html, 6kb
• Tabela 3. Związane z akupunkturą zdarzenia niepożądane inne niż uraz i zakażenie, zidentyfikowane na podstawie systematycznego przeglądu literatury chińskojęzycznej, 1980-2009
  html, 13kb

Zdarzenia urazowe

Urazy urazowe zgłoszono w 87 artykułach (73 opisy przypadków i 14 serii przypadków) i wyniosły one łącznie 296 przypadków. Zdarzenia podzielono na siedem podgrup w zależności od rodzaju i miejsca urazu.

Pajęczynówka i opona twarda kręgosłupa

Zgłoszono dziewięć przypadków krwiaka nadtwardówkowego kręgosłupa (w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym). Nie podano dalszych informacji.

Krwotok podpajęczynówkowy odnotowano u 35 pacjentów, z których 3 zmarło. Pozostali wyzdrowieli po 1 do 8 tygodniach leczenia. Jeden ze zmarłych pacjentów miał w wywiadzie nadciśnienie i krwotok mózgowy i zmarł 10 dni po akupunkturze. Pozostali dwaj pacjenci zmarli w ciągu 30 minut od poddania się akupunkturze, być może w wyniku urazu do rdzenia przedłużonego.

Akupunktury najczęściej zaangażowane w przypadkach krwotoku podpajęczynówkowego i krwiaka nadtwardówkowego kręgosłupa były Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) i Tianzhu (BL10). W kilku przypadkach igły wprowadzono na głębokość od 4 do 5 cm poniżej powierzchni skóry i podejrzewa się, że tak głębokie wprowadzenie doprowadziło do urazu.

Narządy i tkanki klatki piersiowej

Przy łącznej liczbie 201 przypadków, odma opłucnowa była najczęściej zgłaszanym zdarzeniem niepożądanym związanym z akupunkturą. Czterech pacjentów zmarło z tego powodu, a inni wyzdrowieli po 2 do 30 dniach leczenia. Jednym z pacjentów była 70-letnia kobieta z historią przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozedmy płuc, cor pulmonale i niewydolności serca, która zmarła z powodu infekcji płucnej, niewydolności serca i odmy opłucnowej. Dwie kolejne kobiety zmarły po tym, jak nie otrzymały na czas leczenia odmy opłucnowej spowodowanej igłowaniem w akupunktach Jianjing (GB21) i Tianding (LI17). Czwarty pacjent zmarł z powodu odmy opłucnowej, ale nie podano dalszych informacji.

Miejsca akupunktury w tych przypadkach były głównie w ramionach i okolicy łopatki (64%) i w klatce piersiowej (24%). W dwóch przypadkach, Tianding (LI17) punkt w obszarze szyi był igłowany. Najczęściej stosowanymi akupunktami były Jianjing (GB21; 30%), Feishu (BL13; 15%), Quepen (ST12; 10%) i Tiantu (CV22; 10%). Inne akupunkty były Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) i Dingchuan (EX-B1).

Chylothorax zgłoszono po igłowania w Feishu (BL13) punkt w 21-letniego mężczyzny z malformed przewodu piersiowego. Uszkodzenie prawej komory serca odnotowano w czterech przypadkach, z których dwa powróciły do zdrowia po leczeniu chirurgicznym. Pozostali dwaj chorzy zmarli z powodu przebicia prawej komory serca powikłanego tamponadą serca i zespołem dysfunkcji wielonarządowej. Odnotowano jeden przypadek pęknięcia tętnicy aortalnej po igłowaniu w punkcie Qimen (LR14) na głębokości 4 cm; chory zmarł w ciągu 15 minut. Uraz tętnicy wieńcowej z tamponadą serca odnotowano u mężczyzny, który leczył się z powodu przewlekłego zapalenia oskrzeli i zgubił igłę w punkcie Zhongfu (LU1).

Narządy i tkanki jamy brzusznej

Urazy narządów i tkanek jamy brzusznej odnotowano u 16 pacjentów, z których wszyscy wyzdrowieli po operacji. Przypadki te obejmowały perforacje pęcherzyka żółciowego, jelit i żołądka, często powikłane zapaleniem otrzewnej. 2-letni chłopiec doznał krwiaka ściany jelita z niedrożnością jelit po leczeniu akupunkturą biegunki.

Akupunktury związane z takich zdarzeń niepożądanych były Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) i Qimen (LR14). Większość pacjentów poddano akupunkturze z powodu bólu brzucha, przypisywanego głównie zapaleniu wyrostka robaczkowego lub zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Głębokie igłowanie stanowiły większość urazów brzucha.

Obszar szyi

Zgłoszono sześć przypadków urazów w okolicy szyi, w tym uszkodzenia nerwów (4), fałszywy tętniak tętnicy szyjnej (1) i krwotok z tarczycy (1). Jeden pacjent zmarł po akupunkturze w punkcie Tiantu (CV22); igła została wbita na głębokość 6 cm.

Oczy

Pięć artykułów donosiło o urazach oczu, w tym krwotoku oczodołowym (3), zaćmie urazowej (1), uszkodzeniu nerwu okoruchowego (1) i przebiciu siatkówki (1). Jeden przypadek zaniku nerwu wzrokowego, któremu towarzyszył krwotok i zaćma pourazowa spowodowały upośledzenie wzroku.

Akupunktury w powyższych przypadkach były Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) i Chengqi (ST1). Kiedy igłowanie akupunkturę w obszarze jamy oczodołowej, krwawienie jest trudne do uniknięcia, nawet dla doświadczonego akupunkturzysty. Głębokie igłowanie może również zranić nerw okoruchowy, siatkówkę i sąsiednie tkanki.

Nerwów obwodowych, naczyń i innych tkanek

Trzy przypadki krwotoku zostały zgłoszone po akupunkturze na policzkach i hypoglottis. Jeden przypadek krwiaka łydki powikłanej stopy cukrzycowej był spowodowany przez igłowanie na Tiaokou (ST38) i Chengshan (BL57) acupoints.

Cztery przypadki uszkodzenia obwodowych nerwów ruchowych i późniejszej dysfunkcji ruchowej zostały zgłoszone. Troje dzieci doznało zwłóknienia mięśni przywodziciela i deformacji przywiedzenia kciuka w wyniku miejscowych urazów naczyniowo-mięśniowych z igłowania w punkcie Hegu (LI4).

Akupunkty najczęściej zaangażowane w obrażenia były Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) i Hegu (LI4). Silna manipulacja igłą w tych punktach, które są dość powierzchowne, może spowodować uszkodzenie nerwów obwodowych, naczyń włosowatych i włókien mięśniowych.

Ból w miejscu igłowania i złamana igła

Cztery przypadki bólu w miejscu igłowania zostały zgłoszone w dwóch artykułach. Wewnątrzbrzuszny guzek okazał się być spowodowany fragmentem igły do akupunktury, która odłamała się 15 lat wcześniej.

Zdarzenia infekcyjne

Zgłoszono dziewięć przypadków infekcji bakteryjnej i dwa przypadki infekcji wirusowej. Wszyscy pacjenci odzyskane po odpowiednim treatment.

Zakażenia były głównie z powodu złej sterylizacji igieł do akupunktury. Akupunktura na głowie został zainfekowany najczęściej, być może dlatego, że włosy utrudnia wdrożenie aseptycznej techniki. Dwa przypadki ropnia twarzy mogły być spowodowane przez akupunkturę w celu złagodzenia bólu zęba.

Inne zdarzenia niepożądane

Ogółem zgłoszono 172 zdarzenia niepożądane związane z akupunkturą, które nie były spowodowane ani urazem, ani zakażeniem. Miejscowe reakcje alergiczne wystąpiły po akupunkturze u czterech pacjentów z alergią na metalowe igły.

W naszym przeglądzie omdlenia były najczęstszym zdarzeniem niepożądanym związanym z akupunkturą i występowały głównie u pacjentów otrzymujących akupunkturę po raz pierwszy. W sumie zgłoszono 150 przypadków omdlenia. W jednym sprawozdaniu z 82 przypadków, 60% (49) pacjentów zemdlało podczas pierwszego zabiegu. Spośród tych 49 omdleń, 83% wystąpiło, gdy akupunktura była stosowana na głowę lub szyję.

Udar po akupunkturze zgłoszono u pięciu pacjentów (w wieku od 58 do 73 lat). Jeden przypadek udaru wystąpił u 72-letniej kobiety, u której wykonano akupunkturę na ramieniu. Pozostali czterej pacjenci mieli w wywiadzie udar i nadciśnienie. Trzech pacjentów zmarło z powodu krwotoku mózgowego, który został uznany za przyczynowo związany z akupunkturą.

Inne działania niepożądane obejmowały zatrzymanie akcji serca, pyknolepsję (ataki padaczkowe przypominające petit mal), wstrząs, gorączkę, kaszel, pragnienie, afonię, drętwienie nóg i dysfunkcję seksualną. Jednak istnienie związku przyczynowego między akupunkturą a tymi zdarzeniami niepożądanymi jest niepewne.

Dyskusja

W literaturze chińskiej zidentyfikowano wiele rodzajów zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą. Obrażenia i infekcje wydają się być związane z niewłaściwą techniką, podczas gdy inne rodzaje zdarzeń niepożądanych nie są. Omdlenia są vasovagal pochodzenia i drobne krwawienia są czasami nieuniknione.

Zakażenia wynikają przede wszystkim z biednych aseptycznej procedury i niewystarczającej wiedzy ze strony akupunkturzystów, którzy często dezynfekują wielokrotnego użytku igły akupunkturowe z alkoholem, zamiast je sterylizować. Zdecydowanie zaleca się stosowanie jednorazowych sterylnych igieł do akupunktury i rurek prowadzących.12

Większość traumatycznych zdarzeń jest spowodowana niewłaściwą manipulacją w akupunktach wysokiego ryzyka. Głębokość wprowadzenia igły ma kluczowe znaczenie. Powierzchnia płuca znajduje się około 10 do 20 mm pod skórą w okolicy linii łopatkowej przyśrodkowej lub obojczykowej środkowej.2 Może to tłumaczyć dużą częstość występowania odmy opłucnowej podczas igłowania w tej okolicy. Inne powikłania urazowe, takie jak krwawienie podpajęczynówkowe, urazy sercowo-naczyniowe czy perforacja pęcherzyka żółciowego, również mogą być spowodowane zbyt głębokim wprowadzeniem igły.

Należy również wziąć pod uwagę stan pacjenta. Urazy układu sercowo-naczyniowego występowały najczęściej u chorych z kardiomegalią. Pacjenci z bólem brzucha, który nie ma jasnej diagnozy są na zwiększone ryzyko urazu lub zakażenia z akupunktury w akupunktach brzusznych. Objawowe leczenie bólu brzucha z akupunktury może również opóźnić skuteczną terapię. Podczas igłowania na obwodowych akupunkturę na nogach, ramionach i twarzy, manipulacja powinna być starannie wykonane, aby uniknąć uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych.

Niektóre działania niepożądane są nieuniknione, ale mogą być zminimalizowane poprzez środki zapobiegawcze. Omdlenie, które jest odruchem spowodowanym pobudzeniem błędnika, jest najczęstszym zdarzeniem niepożądanym podczas akupunktury.13 Częstość jego występowania można zmniejszyć poprzez odpowiednie przygotowanie pacjentów i ułożenie ich w odpowiedniej pozycji; pacjent nie powinien być głodny ani zmęczony i najlepiej powinien być ułożony w pozycji leżącej, bocznej lub na brzuchu.

Spośród 87 artykułów, w których opisano zdarzenia traumatyczne, 59 (70%) zawierało informacje o akupunkturzystach. Spośród tych 59 artykułów, 68% (40) wskazało, że akupunkturzyści praktykowali w wiejskich klinikach lub szpitalach wiejskich, gdy wykonywali procedury, które spowodowały zdarzenia traumatyczne. Wszystkie zgłoszone zakażenia zostały spowodowane przez akupunkturzystów na obszarach wiejskich. W Chinach, akupunkturzyści w szpitalach wiejskich i miejskich mają duże rozbieżności w umiejętnościach klinicznych. Akupunkturzyści praktykujący w szpitalach wiejskich, miejskich ośrodkach zdrowia lub wiejskich klinikach rzadko otrzymują formalne wykształcenie na uczelniach medycznych. Wynika z tego, że szkolenie w zakresie praktyki akupunktury musi być ujednolicone i udoskonalone.

Kilka poważnych zdarzeń niepożądanych zidentyfikowano w przeglądzie opisów przypadków,14 ale bardzo niewiele stwierdzono w ankietach7-9 lub prospektywnych badaniach obserwacyjnych.5,6 Sugeruje to, że poważne zdarzenia niepożądane związane z akupunkturą są rzadkie. Krwawienie i ból podczas igłowania są rzadziej opisywane w literaturze chińskojęzycznej niż anglojęzycznej, być może dlatego, że praktykujący w Chinach uważają takie zdarzenia za zbyt błahe, aby je zgłaszać. Zakażenia (głównie zapalenie wątroby) po akupunkturze są często opisywane w literaturze anglojęzycznej1 , ale stosunkowo rzadko w literaturze chińskojęzycznej, mimo że w Chinach nadal używa się jednorazowych igieł do akupunktury. Możliwe, że w Chinach infekcje związane z akupunkturą są niedostatecznie zgłaszane.

Spośród 87 artykułów zgłaszających urazy, 72 (około 70%) były autorstwa nie samych akupunkturzystów, ale lekarzy, którzy leczyli zdarzenia niepożądane. Żaden z artykułów zgłaszających infekcje nie był autorstwa akupunkturzystów, w przeciwieństwie do 16 z 20 (80%) raportów o zdarzeniach niepożądanych innych niż urazy lub infekcje. Ponownie, podejrzewamy, że niedorejestrowanie takich zdarzeń w literaturze chińskojęzycznej jest znacznie wyższe niż w literaturze anglojęzycznej.

Nasz przegląd ma kilka ograniczeń. Chociaż nasza strategia wyszukiwania była wszechstronna, nie możemy zagwarantować, że wszystkie istotne artykuły zostały zidentyfikowane. Wielu doniesieniom brakowało szczegółów, tak że związki przyczynowo-skutkowe są często niepewne. W przypadku braku mianownika (tj. całkowitej liczby zabiegów akupunktury wykonywanych w okresie badania), zgłoszone zdarzenia niepożądane nie nadają się do generowania danych dotyczących częstości występowania. W Chinach jest 2688 szpitali tradycyjnej medycyny chińskiej.15 Jeżeli założymy na przykład, że każdy szpital przyjmuje od 50 do 100 wizyt na akupunkturę dziennie (dane ostrożne), roczna liczba zabiegów akupunktury wyniosłaby od 50 do 100 milionów. Sugerowałoby to, że częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą jest znikoma. Jednak rzeczywista częstość występowania pozostaje nieznana i nie można jej dokładnie oszacować. Łącznie czynniki te ograniczają ostateczność naszych ustaleń.

Wnioski

W Chinach zgłoszono różne rodzaje zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą. Podobne zdarzenia zostały zgłoszone przez inne kraje,1-9 zazwyczaj jako wynik niewłaściwej techniki. Akupunktura może być uważana za z natury bezpieczną w rękach dobrze wyszkolonych praktyków. Istnieje jednak potrzeba znalezienia skutecznych sposobów poprawy praktyki akupunktury oraz monitorowania i minimalizowania związanego z nią ryzyka zdrowotnego.

Podziękowania

Autorzy dziękują YY Xu, X Zhang i WK Zheng za pomoc w przeszukiwaniu piśmiennictwa.

Kompetentne interesy:

Brak deklarowanych.

• Norheim AJ. Adverse effects of acupuncture: a study of the literature for the years 1981-1994. J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Urazowe powikłania akupunktury. Terapeuci muszą znać ludzką anatomię. Arch Fam Med 1999; 8: 553-8 doi: 10.1001/archfami.8.6.553 pmid: 10575398.
• Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematic review of adverse events following acupuncture: the Japanese literature. Complement Ther Med 2001; 9: 98-104 doi: 10.1054/ctim.2001.0446 pmid: 11444889.
• Ernst E, Sherman KJ. Czy akupunktura jest czynnikiem ryzyka dla zapalenia wątroby? Systematyczny przegląd badań epidemiologicznych. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6 doi: 10.1046/j.1440-1746.2003.03135.x pmid: 14535978.
• Endres HG, Molsberger A, Lungenhausen M, Trampisch HJ. An internal standard for verifying the accuracy of serious adverse event reporting: the example of an acupuncture study of 190,924 patients. Eur J Med Res 2004; 9: 545-51 pmid: 15689300.
• Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, et al., et al. Bezpieczeństwo akupunktury: wyniki prospektywnego badania obserwacyjnego z udziałem 229 230 pacjentów oraz wprowadzenie formularza informacji medycznej i zgody. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91-7 doi: 10.1159/000209315 pmid: 19420954.
• Norheim AJ, Fønnebø V. Acupuncture adverse effects are more than occasional case reports: Wyniki badań ankietowych wśród 1135 losowo wybranych lekarzy, oraz 197 akupunkturzystów. Complement Ther Med 1996; 4: 8-13 doi: 10.1016/S0965-2299(96)80049-5.
• White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ 2001; 323: 485-6 doi: 10.1136/bmj.323.7311.485 pmid: 11532840.
• Macpherson H, Scullion A, Thomas KJ, Walters S. Patient reports of adverse events associated with acupuncture treatment: a prospective national survey. Qual Saf Health Care 2004; 13: 349-55 doi: 10.1136/qshc.2003.009134 pmid: 15465938.
• A proposed standard international acupuncture nomenclature: report of a WHO scientific group. Genewa: World Health Organization; 1991.
• WHO standardowa lokalizacja punktów akupunktury w regionie Zachodniego Pacyfiku. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia; 2008.
• Wytyczne dotyczące podstawowego szkolenia i bezpieczeństwa w akupunkturze. Geneva: World Health Organization; 1999.
• He J, Tang QF, Zhuang LX. Kliniczna analiza efektu terapeutycznego omdlenia podczas akupunktury i wstępne badanie mechanizmu. Chin Acu Moxibustion 2004; 24: 553-5.
• Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Is acupuncture safe? Systematyczny przegląd opisów przypadków. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83 pmid: 12564354.
• Ministry of Health of the People’s Republic of China . Beijing: Ministerstwo Zdrowia; 2010. Dostępne od: http://www.moh.gov.cn . Chinese.

.