Abstract
Purpose of Research. Liczne badania wykazały współwystępowanie, nakładanie się objawów i wspólne czynniki ryzyka w przypadkach zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zespołu opozycyjno-obsesyjnego (ODD) i zespołu zaburzeń zachowania (CD). W pracy przedstawiono trzech młodocianych mężczyzn w wieku 13-16 lat z zaburzeniami zachowania, u których w przeszłości występowały ADHD i ODD. Wynik główny. Profil objawów, szczególnie w domenach agresji, wrogości i emocjonalności, a także sposób progresji od ADHD do ODD i CD w powyższych przypadkach wykazuje podobny wzór. Wnioski. Te wspólne ścieżki rozwoju i nakładające się objawy sugerują możliwość istnienia wspólnego spektrum psychopatologicznego obejmującego te trzy zaburzenia eksternalizacyjne.
1. Wprowadzenie
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zespół opozycyjno-obsesyjny (ODD) i zespół zaburzeń zachowania (CD) są trzema najbardziej rozpowszechnionymi zaburzeniami zachowania w dzieciństwie i okresie dojrzewania, występującymi u około 1%-15% wszystkich dzieci w wieku szkolnym i stanowiącymi znaczną część skierowań do poradni zdrowia psychicznego. Liczne badania wykazały współwystępowanie tych zaburzeń zarówno w próbach epidemiologicznych, jak i klinicznych, co często utrudnia ich wyodrębnienie i indywidualne zrozumienie. W poniższych opisach przypadków zauważyliśmy podobny wzorzec rozwoju tych zaburzeń. Diagnozy zostały postawione przy użyciu schematu wywiadu klinicznego do Diagnostyki i Statystyki Zaburzeń Psychicznych (Structured Clinical Interview Schedule for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) przez doświadczonych psychiatrów po uzyskaniu zgody od badanych, ich krewnych z zachowaniem anonimowości i względów etycznych. Trzech młodocianych pacjentów prezentowało objawy sugerujące zaburzenia zachowania z poprzedzającym wywiadem sprzyjającym wystąpieniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i zespołu opozycyjno-obsesyjnego według Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR).
2. Przypadek 1
14-letni mężczyzna, uczeń dziewiątej klasy, został przyprowadzony ze skargami na agresywność, nieposłuszeństwo, kradzieże, kłamstwa, wagary, częste bójki szkolne i pogarszające się oceny szkolne przez ostatnie 3 lata. Ostatnio przez ostatnie 6 miesięcy stał się drażliwy, wpadał w złość z powodu drobnych problemów, spędzał długie godziny w kafejkach internetowych i odświeżał się wraz z rówieśnikami o podobnych poglądach w restauracjach. Odmawiał uczęszczania do szkoły i często nie wywiązywał się z zadań powierzonych przez wychowawców, na co władze szkolne wielokrotnie składały skargi. Kradł pieniądze rodzicom, ale ci nigdy nie interweniowali z powodu jego napastliwej natury. Nie było historii urazów mózgu ani napadów.
W przeszłości stwierdzono nadpobudliwość w domu od 3 roku życia, a następnie zaburzenia aktywności i uwagi od 4 roku życia w początkowym okresie szkolnym. Doprowadziło to do znęcania się rodziców w okresie dorastania. Na podstawie wcześniejszych zaleceń rozpoznano ADHD typu mieszanego, które poprawiło się częściowo dzięki terapii behawioralnej i poradnictwu rodzicielskiemu. Leczenie zostało przerwane 2 lata później. Objawy pojawiły się ponownie 3-4 lata później z dodatkowym wyzywającym zachowaniem, częstymi napadami złości, odmową przestrzegania zasad w szkole i w domu.
W wywiadzie rodzinnym stwierdzono używanie alkoholu przez ojca i dysharmonię małżeńską między rodzicami.
Kamienie milowe narodzin i rozwoju były w normie; nie było historii drgawek gorączkowych w dzieciństwie.
Badanie stanu psychicznego ujawniło ostrożną postawę wobec badającego. Mowa była uboga, a afekt drażliwy. Nie udało się wywołać zaburzeń myślenia ani spostrzegania. Wyższe funkcje poznawcze były w normie.
Elektroencefalografia, MRI mózgu i biochemia krwi (w tym profil tarczycowy) były prawidłowe.
IQ w badaniu skalą inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC-) IV w pełnej skali wynosił 95 (norma).
Test apercepcji dziecka (CAT) ujawnił deprywację rodzicielską i wrogie środowisko.
U pacjenta stosuje się Risperidon 3 mg na noc i walproinian sodu 800 mg dziennie w dawce podzielonej oraz terapię behawioralną. W badaniach kontrolnych po 4 tygodniach i 3 miesiącach chłopiec wykazał umiarkowaną poprawę i kontynuuje leczenie.
3. przypadek 2
13-letni mężczyzna uczący się w ósmej klasie przedstawił problemy związane z nieuwagą, częstymi nieobecnościami w szkole, wagarami, powtarzającymi się niepowodzeniami w klasie i wydaleniem ze szkoły w przeszłości, znęcaniem się nad kolegami z klasy z częstymi bójkami i niszczeniem mienia szkolnego, kradzieżą pieniędzy, kompulsywnym surfowaniem po Internecie i agresją w razie oporu. Zaostrzenie tych objawów nastąpiło w ciągu ostatnich 6 miesięcy, chociaż od 2 do 3 lat wykazywał zachowania opozycyjne w postaci nieposłuszeństwa, napadów złości, chamstwa i odmowy nauki. Kradł również pieniądze na zakup wymyślnych przedmiotów i fizycznie znęcał się nad matką, jeśli stawiała opór.
W przeszłości historia ujawniła, że dziecko jest nadpobudliwe od 6 roku życia, głównie w domu. Następnie powtarzały się skargi ze szkoły na impulsywność i nieuwagę dziecka. Stopniowo pogarszające się wyniki w nauce oraz narastające wyzywające i niekontrolowane zachowania spowodowały konieczność konsultacji psychiatrycznej, gdy dziecko miało około 9 lat. Rozpoznano u niego ADHD typu mieszanego i zastosowano leczenie metylofenidatem w dawce 10 mg oraz terapię behawioralną, którą przerwano nagle po 6 miesiącach.
W wywiadzie rodzinnym matka cierpi na nawracające zaburzenia depresyjne z niedoczynnością tarczycy, a ojciec ma chorobę dwubiegunową II stopnia. Oboje są na lekach. Babcia ojcowska i wujek również cierpią na nieleczoną chorobę dwubiegunową.
Historia urodzeniowa i rozwojowa jest prawidłowa, bez drgawek gorączkowych w wywiadzie.
W badaniu stanu psychicznego stwierdzono wzmożoną aktywność psychoruchową, impulsywność i wyraźny niepokój. Subiektywnie pacjent zgłaszał obniżony nastrój, choć jego afekt był drażliwy. Uwaga i koncentracja były zaburzone.
Badania były w normie. IQ (WISC-IV) wynosiło 90 (norma).
CAT ujawnia wrogość i agresywność wobec autorytetów.
Pacjent jest obecnie leczony Atomoksetyną w dawce 25 mg na dobę. Risperidon w dawce 2 mg dziennie został dodany niedawno, ponieważ jego agresywne zachowanie i problemy z zachowaniem stały się wyraźne. Prowadzona jest również terapia behawioralna wraz z poradnictwem dla rodziców. Podczas kolejnych wizyt chłopiec wykazał znaczną poprawę.
4. przypadek 3
16-letni mężczyzna, uczeń klasy IX, został przyprowadzony ze skargami na kradzież pieniędzy, nadmierne kłamstwa, podpalanie przedmiotów gospodarstwa domowego, dokuczanie młodym dziewczynom z okolicy oraz przekazywanie lubieżnych uwag i wykonywanie nieprzyzwoitych gestów. Początek był podstępny 3 lata temu i nasilił się w ciągu ostatnich 8 miesięcy. Od niedawna zaczął używać tytoniu, marihuany i alkoholu oraz spędzać więcej czasu poza domem z przyjaciółmi o podobnych zainteresowaniach. Impulsywność i nieuwaga doprowadziły do pogorszenia wyników w nauce i dwukrotnego powtarzania ocen. Dalsze raporty szkolne sugerowały stopniowy rozwój zachowań wyzywających, takich jak otwarte łamanie zasad obowiązujących w szkole, wagarowanie, podżeganie kolegów do wygłaszania głupich uwag w klasie, brak szacunku dla starszych, co ostatecznie spowodowało częstą absencję w szkole, zadawanie się z lokalnymi bandytami i obecne problemy z zachowaniem.
Przeszłość ujawnia nadpobudliwe zachowanie od 3 roku życia. Dziecko było bardzo podatne na wypadki już od dzieciństwa i musiało być kilkakrotnie hospitalizowane. W szkole był impulsywny i niespokojny, przeszkadzał rówieśnikom i nie potrafił skoncentrować się na nauce.
Pacjent nie był poddawany żadnej terapii.
Przebieg historii rodziny jest zaburzony; rodzice byli w separacji, a matka ponownie wyszła za mąż. Relacje z ojczymem były skrajnie wrogie i często dochodziło do konfliktów między członkami rodziny.
Kamienie milowe narodzin i rozwoju w normie.
Badanie stanu psychicznego wykazało oznaki rozproszenia uwagi, drażliwość oraz zaburzenia uwagi i koncentracji.
Biochemia krwi, EEG i MRI mózgu w normie. IQ według WISC-IV wynosiło 95 (norma).
CAT ujawnia zaniedbanie i ignorancję ze strony rodziców połączone z wrogością wobec nich.
Obecnie dziecko otrzymuje Tab. Risperidon-4 mg dziennie i prowadzona jest terapia behawioralna. W badaniu kontrolnym stwierdzono, że pacjent ma się dobrze.
5. Discussion
The developmental pathways from ODD to CD have been well studied with some researchers maintaining that ODD is relatively benign discrete disorder with good prognosis and that ODD and CD follow a divergent course . Inni uważają, że te dwa zaburzenia są hierarchicznie powiązane, przy czym ODD jest łagodną formą CD, a tylko część przypadków ODD przechodzi w CD. ODD okazało się znaczącym prekursorem dorastania CD u dzieci z ADHD niezależnie od nasilenia ADHD, ryzyko CD jest trzykrotnie wyższe u takich dzieci . Naukowcy, którzy badali rolę objawów ADHD i późniejszego rozwoju CD stwierdzili, że chociaż ADHD może współwystępować z CD, związek między ADHD i CD jest w dużej mierze rozliczane przez towarzyszące ODD . W innym badaniu zidentyfikowano dwa podtypy ODD związane z ADHD: jeden, który jest prodromalny do CD i inny, który jest subsyndromalny do CD, ale nie jest prawdopodobne, aby przejść do CD w późniejszych latach. Te podtypy ODD mają różne korelaty, przebieg i wyniki. Wszystkie nasze przypadki wskazują na wspólny wzorzec objawów ADHD postępujących do ODD i późniejszego rozwoju CD z nakładaniem się objawów na wszystkich etapach.
Wiadomo z badań bliźniąt, że wpływy genetyczne są ważne w rozwoju objawów ADHD, podczas gdy zarówno geny, jak i wspólne wpływy środowiskowe (tj. wpływy niegenetyczne, które przyczyniają się do podobieństwa kotwin) wydają się być ważne w rozwoju objawów ODD i CD. Ponadto, badania rodzinne wykazały, że ADHD, ODD i CD są wspólnie przekazywane w rodzinach, a zatem wydają się mieć wspólną etiologię rodzinną. Badania genetyczne wskazują również, że CD była najsilniej związana z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi – typ hiperaktywno-impulsywny (ADHD-HI) ze wspólną dziedzicznością genetyczną 37%, ODD również silnie związana z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi – typ hiperaktywno-impulsywny (ADHD-HI) z dziedzicznością 42%. Oba te zaburzenia wykazywały niższe korelacje zarówno z ADHD typu kombinowanego, jak i ADHD typu atencyjnego. Wszystkie przypadki zgłaszały w przeszłości odpowiednio podtyp mieszany i nadpobudliwy ADHD o początku dziecięcym. Jeśli chodzi o symptomatologię, to wspólną cechą tych zaburzeń są problemy behawioralne związane z objawami nastroju. Poprzednie badania badające deklarowaną ekspresję jawnych zachowań agresywnych i ukrytych procesów emocjonalnych i poznawczych u młodzieży z rozpoznaniem ADHD i współwystępujących zaburzeń zachowania (DBDs) w dzieciństwie wykazały, że dysregulacja emocjonalna jest ważnym elementem ADHD wraz z nieuwagą i nadpobudliwością. This is similarly evident in our second case report.
So it appears that although there are meaningful distinctions among ADHD, ODD, and CD, especially in their correlates and outcomes , observation of their common vulnerabilities suggests that they share the same liability risk which could be either genetic, environmental, or some combination of both in origin. Mając na uwadze te wspólne czynniki ryzyka, jak również nakładające się objawy, szczególnie w domenach agresji, wrogości i emocjonalności, ścieżka rozwoju od ADHD do ODD i CD w powyższych przypadkach może podnosić możliwość wspólnego spektrum psychopatologicznego. Wymaga to dalszych wyjaśnień przy użyciu większych prób i szczegółowych badań.