US Pharm. 2006;11:20-28.
Agitacja (zwiększona aktywność werbalna i/lub ruchowa, jak również niepokój, lęk, napięcie i strach) i agresja (samoasertywne zachowania werbalne lub fizyczne wynikające z wrodzonych popędów i/lub reakcji na frustrację, które mogą przejawiać się przeklinaniem/grożeniem i/lub destrukcyjnym i atakującym zachowaniem wobec przedmiotów lub osób) są objawami powszechnie występującymi u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Na przykład u pacjentów z otępieniem występują zaburzenia poznawcze, a także objawy behawioralne i psychologiczne, w tym pobudzenie, agresja, drażliwość, urojenia, zaburzenia snu, lęk i fobie.1 Najczęstsza postać otępienia, choroba Alzheimera, charakteryzuje się stopniowym spadkiem sprawności poznawczej, coraz bardziej upośledzoną zdolnością do wykonywania czynności życia codziennego oraz zaburzeniami neuropsychiatrycznymi i behawioralnymi.2 Neuropsychiatryczne objawy otępienia wiążą się z gorszymi wynikami leczenia zarówno u pacjentów, jak i ich opiekunów.3 Agresja, pobudzenie lub psychoza występują w pewnym momencie u większości osób z tą chorobą.4
Agresja i agresja (w postaci impulsywności i zachowań samookaleczających) występują również u pacjentów z innymi schorzeniami, takimi jak urazowe uszkodzenie mózgu, upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwojowe oraz u pacjentów z chorobami psychiatrycznymi (np. depresja, schizofrenia).
Kwalifikacja i kwantyfikacja doniesień o pobudzeniu i agresji może pomóc klinicyście w ocenie, leczeniu i monitorowaniu zaburzeń neuropsychiatrycznych. W tym artykule omówiono znaczenie indywidualizacji terapii i przedstawiono zarys różnych środków oraz dane dotyczące ich stosowania, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Uwaga: W tym artykule omówiono pozarejestracyjne lub badawcze zastosowania leków psychotropowych i innych leków, które mogą nie być zatwierdzone przez FDA.
Specjalne populacje pacjentów
Dorośli w podeszłym wieku: Psychologiczne oznaki i objawy, podobnie jak fizyczne oznaki i objawy, mogą być niespecyficzne u pacjentów geriatrycznych. Na przykład psychoza paranoidalna może być przejawem depresji.5 W takim przypadku leczenie depresji może zmniejszyć pobudzenie i agresję wtórne do zaburzeń nastroju. Ponadto nierozpoznany lub niedostatecznie leczony ból, jak również delirium wtórne do toksyczności leków antycholinergicznych i niepokój wtórny do stanów chorobowych (np. nadczynność tarczycy, zaburzenia rytmu serca, hipoglikemia, duszność/obrzęk płuc) mogą objawiać się jako pobudzenie. Odpowiednie leczenie tych podstawowych stanów może spowodować ustąpienie pobudzenia.
Możliwe jest również, że pobudzenie lub destrukcyjne zachowania u pacjentów geriatrycznych są uzasadnioną reakcją na nieodpowiednie sytuacje lub osobiste interakcje z opiekunem, personelem ośrodka opieki, współmałżonkiem itp.5 Dlatego ważne jest, aby leki psychotropowe wprowadzać dopiero po zidentyfikowaniu przez lekarza objawów występujących u pacjenta i tego, co mogło je spowodować.5
W przypadku pacjentów w podeszłym wieku z urazowym uszkodzeniem mózgu pobudzenie może wskazywać na zaostrzenie istniejących wcześniej zaburzeń zachowania związanych z demencją lub może być związane z zahamowaniem czołowym lub manią dysforyczną.6
Opóźnienie umysłowe/niepełnosprawność rozwojowa: Obecnie, oczekiwana długość życia osoby z upośledzeniem umysłowym wynosi 66 lat, w porównaniu do 19 lat w latach 30-tych. Zaburzenia zachowania są najczęstszym powodem umieszczania osób z upośledzeniem umysłowym w placówkach poza domem lub kierowania ich na leczenie psychiatryczne.7 Należy pamiętać, że problemy behawioralne są często uwarunkowane sytuacyjnie, a czynniki poprzedzające epizod behawioralny są zazwyczaj możliwe do zidentyfikowania. Dlatego też zmiany środowiskowe i modyfikacja zachowania (tabela 1) są ważnymi elementami w opracowaniu kompleksowego planu leczenia.
Zachowanie samookaleczające jest jednym z najczęstszych i najtrudniejszych problemów behawioralnych spotykanych u pacjentów z autyzmem lub ciężkim upośledzeniem umysłowym. Kiedy zachowanie samouszkadzające jest oporne na zmiany środowiskowe i modyfikację zachowania, najskuteczniejszą interwencją jest leczenie zaburzeń psychicznych leżących u jego podłoża za pomocą odpowiedniego leku psychotropowego.8 Staranna ocena i diagnoza są kluczem do wyboru odpowiedniego leczenia.8
Leczenie pobudzenia i agresji
Wybór terapii pierwszego rzutu w przypadku agresji zależy od zaburzeń leżących u jej podłoża. Chociaż zawsze należy podejmować próby interwencji środowiskowych i behawioralnych (tab. 1), potrzebne są aktualne i oparte na dowodach naukowych zalecenia dotyczące stosowania szerokiej gamy środków farmakologicznych w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych.3 W przypadku pacjentów z agresją farmakoterapia jest uważana za leczenie podstawowe, ponieważ pobudzenie i agresja mogą eskalować do przemocy, co może skutkować hospitalizacją w trybie nagłym.9
Zindywidualizowana terapia jest kluczowym elementem właściwego doboru leczenia farmakologicznego. Staranna ocena i leczenie podstawowej choroby psychicznej oraz dostosowanie schematów leczenia są niezbędne. Sugeruje się również ocenę skuteczności leków oraz okresowe zmniejszanie dawek leków i/lub okresy bezlekowe w badaniach klinicznych.
Ostra interwencja farmakologiczna: W przypadku ostrego zagrożenia agresją lub przemocą skuteczne są krótko działające benzodiazepiny (np. lorazepam; t 1/2 = 10 do 16 godzin i brak aktywnych metabolitów) oraz lek przeciwpsychotyczny (konwencjonalny lub drugiej generacji), które są zalecane do krótkotrwałej interwencji.7,9-11
Długoterminowe metody farmakologiczne: Chociaż potrzeba więcej dobrze kontrolowanych badań nad agresją, wiele danych z badań klinicznych, opisów przypadków, listów i artykułów przeglądowych dotyczy etiologii i farmakoterapii agresji.9 W leczeniu agresji stosowano takie środki, jak klozapina, beta-blokery, karbamazepina, kwas walproinowy, buspiron, trazodon i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.9
Należy pamiętać, że uspokojenie jako środek długoterminowy nie poprawi poziomu funkcjonowania danej osoby i może niekorzystnie wpływać na przestrzeganie zaleceń lekarskich.10 Ponieważ w przypadku benzodiazepin zgłaszano występowanie reakcji paradoksalnych – w tym nadpobudliwości i zachowań agresywnych, zwłaszcza u pacjentów psychiatrycznych – należy w miarę możliwości unikać stosowania tych leków u osób starszych.11 Ponadto, chociaż zaleca się kontynuację stosowania lorazepamu u pacjentów ze schizofrenią, u których występują objawy pobudzenia, pominięcie dawki może spowodować wystąpienie objawów odstawiennych, które mogą prowadzić do nasilenia pobudzenia, drażliwości i pobudliwości.10 Inne sposoby leczenia obejmują środki stosowane adiunkturalnie lub u osób bez współistniejących zaburzeń psychicznych.
Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji: W podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo przeprowadzonym przez Brodaty’ego i wsp. wykazano, że leczenie risperidonem w małej dawce (średnia dawka 0,95 mg/dobę) spowodowało znaczną poprawę w zakresie agresji, pobudzenia i psychozy u pacjentów w podeszłym wieku z demencją przebywających w domu opieki.12 Dziewięćdziesiąt cztery procent pacjentów z grupy otrzymującej risperidon i 92% pacjentów z grupy otrzymującej placebo zgłosiło co najmniej jedno zdarzenie niepożądane, przy czym senność i zakażenie dróg moczowych zgłaszano częściej u pacjentów przyjmujących risperidon, a pobudzenie częściej u pacjentów przyjmujących placebo. Odsetek pacjentów zgłaszających objawy pozapiramidowe nie różnił się istotnie między grupą przyjmującą risperidon (23%) a grupą placebo (16%).12
Dodatkowo w niedawnym badaniu Onor i wsp. analizowali skuteczność i tolerancję risperidonu w leczeniu zaburzeń psychicznych i behawioralnych związanych z demencją u 135 pacjentów z chorobą Alzheimera w wieku od 60 do 85 lat.1 Uczestnikom podawano risperidon w dawce początkowej 0,5 mg raz na dobę na dobranoc. Dawkę zwiększono do 1 mg w dwóch dawkach (rano i wieczorem) po pierwszych trzech dniach terapii, a następnie do 1,5 mg co trzy dni (na przemian rano i wieczorem), aż do ustąpienia objawów psychiatrycznych.1 Wyniki wskazały, że nastąpiła statystycznie istotna poprawa po czterech i 12 tygodniach (P <.0001; wyniki lepsze po 12 niż po czterech tygodniach). Badacze zauważyli, że interwencja z użyciem risperidonu w małej dawce była dobrze tolerowana przez pacjentów z demencją i wyraźnie wiązała się z redukcją pobudzenia i agresji, a także drażliwości, urojeń, zaburzeń snu, lęku i fobii.1
Z drugiej strony Sink i wsp. stwierdzili, że terapie farmakologiczne nie są szczególnie skuteczne w leczeniu neuropsychiatrycznych objawów demencji.3 Spośród leków, których przeglądu dokonali, najlepsze dowody na skuteczność miały atypowe leki przeciwpsychotyczne risperidon i olanzapina, chociaż efekty były umiarkowane i dodatkowo komplikowane przez zwiększone ryzyko udaru mózgu.3 Zaproponowali oni, że uzasadnione może być przeprowadzenie dodatkowych badań dotyczących stosowania inhibitorów cholinoesterazy u pacjentów z dużym nasileniem objawów neuropsychiatrycznych.3
W dodatku, po dokonaniu systematycznego przeglądu badań atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu agresji i psychozy, Ballard i Waite stwierdzili, że risperidon i olanzapina są przydatne w zmniejszaniu agresji, a risperidon zmniejsza nasilenie psychozy; oba leki są jednak związane z poważnymi niepożądanymi zdarzeniami mózgowo-naczyniowymi i objawami pozapiramidowymi.4 Dlatego też, pomimo umiarkowanej skuteczności, ani risperidon, ani olanzapina nie powinny być rutynowo stosowane w leczeniu pacjentów z otępieniem, którzy przejawiają agresję lub psychozę, chyba że istnieje wyraźne ryzyko lub poważny niepokój.4 Ponadto autorzy zauważyli, że chociaż nie dysponowano wystarczającymi danymi z rozważanych badań, to metaanaliza 17 kontrolowanych placebo badań atypowych neuroleptyków w leczeniu objawów behawioralnych u osób z otępieniem sugerowała istotny wzrost śmiertelności.4
Stąd ostrzeżenia w czarnych ramkach: Zwiększone ryzyko śmiertelności u pacjentów z otępieniem w podeszłym wieku otrzymujących leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (atypowe); leki te nie są zatwierdzone przez FDA do stosowania w psychozach związanych z otępieniem (większość zgonów spowodowanych zdarzeniami sercowo-naczyniowymi lub zakaźnymi). Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku śmiertelnych arytmii związanym ze stosowaniem kilku konwencjonalnych i drugiej generacji leków przeciwpsychotycznych (np. haloperydolu, tiorydazyny, olanzapiny, risperidonu, zyprazydonu), wtórnym do wydłużenia odstępu QT.7
Beta-blokery: Wzmożona reaktywność behawioralna na noradrenalinę w OUN w chorobie Alzheimera może przyczyniać się do patofizjologii zachowań destrukcyjnych, takich jak agresja, brak współpracy w zakresie niezbędnej opieki, drażliwość i nacisk na stymulację.13 Teoria ta jest dodatkowo uzasadniona dowodami wskazującymi, że beta-blokery są skuteczne w zmniejszaniu częstości i intensywności wybuchów agresji związanych z wieloma różnymi stanami chorobowymi, takimi jak demencja, głębokie upośledzenie umysłowe, uszkodzenie mózgu, zespół stresu pourazowego i schizofrenia. Leki beta-adrenolityczne (np. propranolol, metoprolol, pindolol) stosowano w leczeniu agresywnych, impulsywnych, samookaleczających się i gwałtownych zachowań u niektórych pacjentów z upośledzeniem umysłowym i chorobami psychicznymi.14,15 Propranolol stosowano również w celu zwalczania wybuchów wściekłości u pacjentów z zaburzeniami koncentracji uwagi i okresowymi zaburzeniami wybuchowymi.16
Chociaż kilka doniesień sugeruje, że pośrednie i duże dawki propranololu (odpowiednio od 80 do 160 mg/dobę i od 200 do 600 mg/dobę) mogą skutecznie leczyć zachowania agresywne u pacjentów z otępieniem, to jednak przy tej dawce mogą wystąpić istotne działania niepożądane.17 Aby zminimalizować te działania niepożądane, Shankle i wsp. leczyli niewielką grupę pacjentów z otępieniem i agresywnymi zachowaniami za pomocą monoterapii propranololem w małej dawce (10 do 80 mg/dobę).17 Niska dawka propranololu skutecznie zmniejszyła agresję u 67% pacjentów w ciągu dwóch tygodni leczenia i pozostała skuteczna przez cały okres obserwacji (od jednego do 14 miesięcy). U tych, którzy odpowiedzieli na leczenie, obserwowano znaczące zmniejszenie agresji/agresji fizycznej i słownej oraz pacingu/wędrowania. Badacze zasugerowali, że propranolol w małej dawce powinien być dalej badany jako lek na agresję lub pobudzenie u pacjentów z demencją.
Inne małe randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą przeprowadzone przez Peskinda i wsp. oceniało skuteczność propranololu w leczeniu opornych na leczenie zachowań destrukcyjnych i ogólnego stanu zachowania u pensjonariuszy domów opieki z prawdopodobną lub możliwą chorobą Alzheimera.13 Osobom (w wieku 85 ± 8 lat) z prawdopodobną lub możliwą chorobą Alzheimera i uporczywymi zachowaniami destrukcyjnymi, które przeszkadzały w sprawowaniu niezbędnej opieki, podawano albo propranolol, albo placebo. Wszyscy pacjenci otrzymywali stabilne dawki przepisanych wcześniej leków psychotropowych, które utrzymywano na poziomie dawek sprzed badania przez cały czas trwania badania. Po okresie miareczkowania dawki propranololu lub placebo, trwającym do dziewięciu dni (zgodnie z algorytmem dawkowania), osoby były utrzymywane na maksymalnej osiągniętej dawce przez sześć tygodni.
Propranolol (średnia dawka, 106 ± 38 mg/dobę) był istotnie skuteczniejszy niż placebo w poprawie ogólnego stanu zachowania.13 Wśród pacjentów przyjmujących propranolol poprawa w poszczególnych pozycjach Inwentarza Neuropsychiatrycznego była istotna tylko w przypadku „pobudzenia/agresji” i „lęku” i osiągnęła graniczną istotność statystyczną na korzyść propranololu w porównaniu z placebo tylko w przypadku „pobudzenia/agresji”; wydaje się, że stymulacja uciskowa i drażliwość nie reagowały na propranolol.13 U pacjentów przyjmujących propranolol, którzy zostali ocenieni jako „umiarkowanie ulepszeni” lub „wyraźnie ulepszeni” pod koniec fazy badania z podwójnie ślepą próbą, poprawa ogólnego stanu zachowania zmniejszyła się po sześciu miesiącach otwartego leczenia propranololem.13 Badacze doszli do wniosku, że krótkoterminowe leczenie wspomagające propranololem wydaje się być umiarkowanie skuteczne i dobrze tolerowane w odniesieniu do ogólnego stanu zachowania u mieszkańców domów opieki z prawdopodobną lub możliwą chorobą Alzheimera powikłaną destrukcyjnymi zachowaniami. Badacze zasugerowali, że propranolol może być pomocny w leczeniu agresji i braku współpracy w tej populacji pacjentów, ale zauważyli, że jego przydatność była ograniczona przez wysoką częstość względnych przeciwwskazań do leczenia antagonistami beta-adrenergicznymi oraz przez zmniejszenie początkowej poprawy zachowania w czasie.13
W innym badaniu Herrmann i wsp. randomizowali pacjentów do siedmiotygodniowego leczenia pindololem (maksymalna dawka 20 mg bid) lub placebo w układzie krzyżowym. Zauważyli, że zmiany w reaktywności noradrenaliny (odzwierciedlone przez stłumioną odpowiedź hormonu wzrostu na wyzwanie klonidyny) i bardziej nasilona agresja były związane z lepszą odpowiedzią na pindolol.18 Stwierdzili oni, że indywidualna charakterystyka pacjenta, w tym zmiany w neuroprzekaźnikach, mogą być przydatne w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie.18
Należy pamiętać, że beta-blokery są przeciwwskazane u pacjentów z wadami przewodzenia serca, jawną niewydolnością serca, arytmią Brady’ego, reaktywną chorobą dróg oddechowych, chorobą naczyń obwodowych i cukrzycą leczoną insuliną.5 Ponadto propranolol może powodować zmęczenie, senność lub depresję.5 W przypadku zmniejszenia rzutu serca stosowanie beta-blokerów może spowodować zmniejszenie nerkowego przepływu krwi i wskaźnika filtracji kłębuszkowej.5 U pacjentów z chorobą wieńcową leki te należy odstawiać powoli.5
Stabilizatory nastroju: Empirycznie, u pacjentów ze schizofrenią, u których występują uporczywe zachowania agresywne, można rozważyć próbę dołączenia diwalproeksu sodowego, litu lub karbamazepiny.10 U pacjentów ze schizofrenią, u których występuje pobudzenie, ekscytacja, agresja lub przemoc, wytyczne konsensusu ekspertów sugerują stosowanie stabilizatorów nastroju jako uzupełnienie terapii przeciwpsychotycznej.19 Stabilizatory nastroju regulują nastrój i prawdopodobnie zmniejszają impulsywność, dlatego są coraz częściej stosowane u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami (np, upośledzenie umysłowe z towarzyszącymi zaburzeniami kontroli impulsów).10 Parametry, które powinny być monitorowane w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia, obejmują czynność wątroby i pełną morfologię krwi (CBC), chociaż stężenia w surowicy nie są skorelowane z odpowiedzią behawioralną.11
W wielu badaniach wykazano korzyści ze stosowania soli sodowej diwalproeksu w leczeniu pobudzenia i otępienia.11 W niedawno przeprowadzonym przez Tariot i wsp. randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu pensjonariusze domów opieki z prawdopodobną lub możliwą chorobą Alzheimera powikłaną pobudzeniem otrzymywali przez sześć tygodni sól sodową diwalproeksu (dawka docelowa 750 mg/dobę) lub placebo. W przeciwieństwie do wyników poprzednich badań, nie stwierdzono, aby sól sodowa diwalproeksu (średnia dawka 800 mg/dobę) była korzystna w leczeniu pobudzenia w otępieniu.20
Dane dotyczące stosowania litu u pacjentów ze schizofrenią są niejednoznaczne.10 Lit był stosowany pomocniczo w leczeniu zachowań agresywnych, a nawet był zalecany jako lek pierwszego rzutu w leczeniu agresji u pacjentów bez współistniejących zaburzeń psychicznych.9 Jednak u niektórych osób w podeszłym wieku można zaobserwować wyjątkową wrażliwość na działanie litu.11 Chociaż dawki początkowe muszą być dostosowane do czynności nerek, to kolejne dawki powinny być dostosowywane na podstawie stężenia w surowicy i odpowiedzi na leczenie. U osób w podeszłym wieku można zazwyczaj utrzymywać dawki w dolnej granicy zakresu terapeutycznego (0,6 do 0,8 mEq/L); stężenie litu w surowicy krwi jest oznaczane 12 godzin po podaniu dawki.11 Parametry monitorowania obejmują czynność nerek, tarczycy i układu sercowo-naczyniowego; stan płynów, stężenie elektrolitów w surowicy krwi, morfologię krwi z próbą różnicową i badanie moczu; oraz objawy toksyczności (np, uspokojenie, dezorientacja, drżenia, bóle stawów, zmiany widzenia, drgawki, śpiączka).11 Stosowanie litu u osób w podeszłym wieku jest ograniczone przez liczne interakcje lekowe, dostosowanie dawki do potrzeb nerek, wrażliwość na działanie i trudności w monitorowaniu objawów toksyczności.
Leki przeciwdepresyjne: Impulsywna agresja i przemoc mogą być związane z wpływem na receptory serotoninowe.10,21,22 Dodatkowo, zaburzenia układu serotoninergicznego były implikowane przez małe stężenie kwasu 5-hydroksyindolooctowego w płynie mózgowo-rdzeniowym lub przez stępioną odpowiedź na wyzwania neuroendokrynne.23-27 Takie wnioski wyciągnięto z badań oceniających agresywnych pacjentów z zaburzeniami osobowości i zaburzeniami używania substancji.10
Dane wskazują, że leczenie selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) jest korzystne u pacjentów z agresją; wykazano, że fluoksetyna zmniejsza liczbę incydentów agresji u pacjentów z przewlekłą schizofrenią; fluwoksamina (zaprzestana w Stanach Zjednoczonych) dodana do risperidonu wykazała skuteczność w radzeniu sobie z agresją u pacjentów ze schizofrenią; a towarzyszący citalopram był skuteczny w zmniejszaniu liczby incydentów agresji u pacjentów ze schizofrenią z agresją.10
W jednym z badań oceniających skuteczność leczenia sertraliną (w dawce od 50 do 200 mg) pacjentów ambulatoryjnych z chorobą Alzheimera, którzy byli leczeni donepezilem, stwierdzono niewielką, ale istotną statystycznie przewagę sertraliny nad placebo oraz istotną klinicznie i statystycznie przewagę w podgrupie pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi behawioralnymi i psychologicznymi objawami otępienia.28
Ostatnie badania oceniające inhibitory acetylocholinoesterazy (np. donepezil, rywastygmina) sugerują, że donepezil zmniejsza objawy behawioralne, zwłaszcza zaburzenia nastroju i urojenia, u pacjentów z chorobą Alzheimera ze stosunkowo ciężką psychopatologią.29 Ponadto, wśród pensjonariuszy domów opieki z umiarkowaną lub ciężką prawdopodobną chorobą Alzheimera, 26-tygodniowe leczenie rywastygminą było związane ze zmniejszeniem liczby punktów w ocenie szerokiego zakresu zaburzeń zachowania w podgrupie pacjentów z objawami behawioralnymi na początku.2
Należy pamiętać, że leki z grupy SSRI należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią w wywiadzie (np. z chorobą dwubiegunową), ponieważ mogą one aktywować hipomanię/manię lub prowadzić do szybkiej cykliczności.10,11
Interwencja niefarmakologiczna: W rzeczywistości ECT jest skuteczną metodą leczenia ciężkich zaburzeń psychicznych (np. dużej depresji, depresji urojeniowej, katatonii złośliwej, zaburzeń dwubiegunowych, delirium maniakalnego, schizofrenii i złośliwego zespołu neuroleptycznego) i wykazano jej skuteczność u pacjentów, którzy nie reagują na inne metody leczenia.30 ECT zmniejsza agresję, pobudzenie, skłonność do samobójstw, melancholię i katatonię.30 Skuteczne leczenie dzieci, młodzieży i osób w podeszłym wieku wskazuje, że wiek nie jest przeszkodą w stosowaniu ECT.
Chociaż wykracza to poza zakres tego artykułu, informacje na temat stosowania, przeciwwskazań i zalet fizycznego unieruchomienia u agresywnych, gwałtownych pacjentów, a także informacje na temat wytycznych Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations można znaleźć w Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th edition.
1. Onor ML, Saina M, Trevisiol M, et al. Clinical experience with risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006 Oct 2; .
2. Cummings JL, Koumaras B, Chen M, Mirski D; Rivastigmine Nursing Home Study Team. Effects of rivastigmine treatment on the neuropsychiatric and behavioral disturbances of nursing home residents with moderate to severe probable Alzheimer’s disease: a 26-week, multicenter, open-label study. Am J Geriatr Pharmacother. 2005;3:137-148.
3. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA. 2005;293:596-608.
4. Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;1:CD003476.
5. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatrics. 4th ed. New York: McGraw-Hill, Inc; 1999:402-411.
6. Kim E. Elderly. In: Silver JM, McAllister TW, Yudofsky SC, eds. Textbook of Traumatic Brain Injury. American Psychiatric Publishing, Inc; 2005:495-508.
8. Tsiouris JA, Cohen IL, Patti PJ, Korosh WM. Treatment of previously undiagnosed psychiatric disorders in persons with developmental disabilities decreased or eliminated self-injurious behavior. J Clin Psychiatry. 2003;64:1081-1090.
9. Pabis DJ, Stanislav SW. Pharmacotherapy of aggressive behavior. Ann Pharmacother. 1996;30:278-287.
10. Citrome L. Current Treatments of Agitation and Aggression. WebMD CME. May 28, 2002. Dostępne pod adresem: www.medscape.com/viewarticle/433701. Accessed October 3, 2006.
11. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric Dosage Handbook. 10th ed. Cleveland, Ohio: Lexi-Comp, Inc; 2005.
12. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, et al. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry. 2003;64:134-143.
13. Peskind ER, Tsuang DW, Bonner LT, et al. Propranolol for disruptive behaviors in nursing home residents with probable or possible Alzheimer disease: a placebo-controlled study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005;19:23-28.
14. Kastner T, Burlingham K, Friedman DL. Metoprolol for aggressive behavior in persons with mental retardation. Am Fam Physician. 1990;42:1585-1588.
15. Silver JM, Yudofsky SC, Slater JA, et al. Propranolol treatment of chronically hospitalized aggressive patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:328-335.
16. Mattes JA. Comparative effectiveness of carbamazepine and propranolol for rage outbursts. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1990;2:159-164.
17. Shankle WR, Nielson KA, Cotman CW. Low-dose propranolol reduces aggression and agitation resembling that associated with orbitofrontal dysfunction in elderly demented patients. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1995;9:233-237.
18. Herrmann N, Lanctot KL, Eryavec G, Khan LR. Noradrenergic activity is associated with response to pindolol in aggressive Alzheimer’s disease patients. J Psychopharmacol. 2004;18:215-220.
19. Leczenie schizofrenii 1999. The expert consensus guideline series. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 11:3-80.
20. Tariot PN, Raman R, Jakimovich L, et al. Divalproex sodium in nursing home residents with possible or probable Alzheimer disease complicated by agitation: a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:942-949.
21. Apter A, van Praag HM, Plutchik R, et al. Interrelationships among anxiety, aggression, impulsivity, and mood: a serotonergically linked cluster? Psychiatry Res. 1990;32:191-199.
22. Roy A, Linnoila M. Zachowania samobójcze, impulsywność i serotoniny. Acta Psychiatr Scand. 1988;78:529-535.
23. Linnoila M, Virkkunen M, Scheinin M, et al. Niskie stężenie płynu mózgowo-rdzeniowego kwasu 5-hydroksyindolooctowego różnicuje impulsywne z nieimpulsywnych zachowań agresywnych. Life Sci. 1983;33:2609-2614.
24. Virkkunen M, Linnoila M. Serotoniny we wczesnym początku, mężczyzn alkoholików z agresywnym zachowaniem. Ann Med. 1990;22:327-331.
25. Virkkunen M, De Jong J, Bartko J, Linnoila M. Psychobiological concomitants historii prób samobójczych wśród agresywnych przestępców i impulsywnych podpalaczy. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:604-606.
26. Virkkunen M, Goldman D, Nielsen DA, Linnoila M. Niski wskaźnik obrotu serotoniny mózgu (niski CSF 5-HIAA) i impulsywne przemocy. J Psychiatry Neurosci. 1995;20:271-275.
27. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, et al. Badania serotoninergiczne u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi i osobowości. Correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:587-599.
28. Finkel SI, Mintzer JE, Dysken M, et al. A randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of sertraline in the treatment of the behavioral manifestations of Alzheimer’s disease in outpatients treated with donepezil. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:9-18.
29. Cummings JL, McRae T, Zhang R; Donepezil-Sertraline Study Group. Effects of donepezil on neuropsychiatric symptoms in patients with dementia and severe behavioral disorders. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:605-612.