Hypertension is a major contributor to the global disease burden and is one of the leading preventable causes of premature death worldwide.1 W Stanach Zjednoczonych nieproporcjonalnie duże obciążenie nadciśnieniem tętniczym i związanymi z nim powikłaniami – w tym chorobą wieńcową, niewydolnością serca, udarem mózgu, schyłkową niewydolnością nerek i śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia – dotyczy Afroamerykanów (zwanych również czarnymi amerykańskimi).2 To nadmierne obciążenie nadciśnieniem tętniczym wśród Afroamerykanów zostało rozpoznane już we wczesnych latach 1900. i wyjaśnia znaczną część różnic zdrowotnych w tej populacji.3-Celem tego przeglądu jest przedstawienie aktualnych badań nad nadciśnieniem u Afroamerykanów poprzez krótki opis epidemiologii, patofizjologii i zarządzania nadciśnieniem.
Epidemiologia
Stopy nadciśnienia w różnych populacjach afrykańskiego pochodzenia mają geograficzne różnice związane z wysokim spożyciem sodu, niskim spożyciem potasu, otyłością i brakiem aktywności. Jako takie, Afroamerykanie mają jeden z najwyższych wskaźników nadciśnienia na świecie – znacznie wyższy niż inne populacje pochodzenia afrykańskiego.6 W porównaniu z białymi Amerykanami, nadciśnienie jest nie tylko bardziej powszechne w tej populacji, ale również obserwowane w młodszym wieku, ma większe nasilenie i towarzyszy mu nieproporcjonalnie wysoki poziom uszkodzenia narządów docelowych (1,8-krotnie wyższy wskaźnik udaru, 4,2-krotnie wyższy wskaźnik schyłkowej niewydolności nerek, 1,7-krotnie wyższy wskaźnik niewydolności serca, 1,5-krotnie wyższy wskaźnik śmiertelności z powodu choroby wieńcowej).2
Nadciśnienie stanowi ryzyko w całym okresie życia. Być może najbardziej niepokojące dane epidemiologiczne dotyczące nadciśnienia wśród Afroamerykanów pochodzą z badań dzieci i młodzieży. Dane z Bogalusa Heart Study, dwurodzinnego badania kohortowego przeprowadzonego w stanie Luizjana obejmującego około 3500 dzieci w wieku szkolnym, wykazują, że począwszy od 10 roku życia, afroamerykańskie dzieci miały znacznie wyższe wartości ciśnienia krwi (BP) niż białe dzieci.7,8 Dane z innych badań potwierdzają, że podwyższone ciśnienie krwi zaczyna się już w okresie przed dojrzewaniem, a dzieci, które pozostają w najwyższym 90 percentylu ciśnienia krwi są bardziej narażone na ewolucję w kierunku trwałego nadciśnienia lub wczesnego uszkodzenia narządów docelowych w młodym wieku.9-11
Powszechność nadciśnienia tętniczego różni się zarówno w zależności od rasy, jak i płci, z najwyższą częstością występowania obserwowaną wśród Afroamerykanek. Chociaż nie opisano tego szczegółowo w zależności od rasy/płci, częstość występowania nadciśnienia tętniczego skorygowana względem wieku w badaniu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) w latach 2003-2004 wynosiła 39,1% wśród Afroamerykanów w porównaniu z 28,5% wśród białych Amerykanów.12 Wcześniejsze dane dotyczące rasy i płci z NHANES 1999-2004 wskazują, że skorygowany względem wieku odsetek osób z nadciśnieniem tętniczym, definiowanym jako >140/90mmHg lub przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe, w rzeczywistości wzrósł w USA, do 41,4% dla Afroamerykanek i 39,0% dla Afroamerykanów w porównaniu z 28,5% dla białych mężczyzn i 28,0% dla białych kobiet.2
Obciążenie śmierci związane z nadciśnieniem tętniczym jest znacznie wyższe u Afroamerykanów. W 2004 roku ogólny wskaźnik zgonów z powodu nadciśnienia tętniczego wynosił 17,9 w porównaniu z 49,9 i 40,6 dla afroamerykańskich mężczyzn i kobiet, odpowiednio.2 Te wyższe wskaźniki śmiertelności są zgodne z niskim poziomem kontroli ciśnienia tętniczego wśród Afroamerykanów. Mimo że 66,4% Afroamerykanów wie o swoim nadciśnieniu, a 55% jest leczonych, tylko 28,9% osiąga kontrolę ciśnienia tętniczego, w porównaniu z 33,1% kontrolowanymi w całej populacji.12 Poza niskim wskaźnikiem kontroli ciśnienia tętniczego, czarnoskórzy mieszkańcy USA nie są w wystarczającym stopniu reprezentowani w badaniach klinicznych, co ogranicza przydatność wyników badań do ukierunkowania terapii farmakologicznej w leczeniu nadciśnienia u pacjentów afroamerykańskich. W ostatnich badaniach podjęto jednak próbę rekrutacji większej liczby Afroamerykanów, co może dać wgląd w postępowanie farmakologiczne w tej populacji.
Patofizjologia
Badacze zauważyli, że niektórzy Afroamerykanie mogą mieć unikalną patofizjologię związaną z większą częstością występowania i ciężkością nadciśnienia tętniczego, w tym czynników obejmujących nabłonkowe kanały sodowe, układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), receptory adrenergiczne, szlaki tlenku azotu i hiperekspresję transformującego czynnika wzrostu.
Zwiększona absorpcja sodu i wrażliwość na sól wydają się bardziej powszechne i widoczne w Afroamerykanów, być może związane z nabłonkowego kanału sodowego. Allel T594M podjednostki β nabłonkowego kanału sodowego został opisany u osób pochodzenia afrykańskiego, ale nie często u białych, i może być potencjalną ścieżką zwiększonego ryzyka nadciśnienia wrażliwego na sól.13 Ponadto Afroamerykanie częściej wydają się mieć zwiększoną korzystną odpowiedź na diuretyki tiazydowe, być może związaną z większym ryzykiem polimorfizmu C825T genu kodującego podjednostkę β3 białka G.14
Dodatkowo stwierdzono, że transformujący czynnik wzrostu jest podwyższony u niektórych Afroamerykanów z nadciśnieniem tętniczym i może być również związany z nadciśnieniem wrażliwym na sól. 15 Ta cytokina zapalna może zwiększać macierz pozakomórkową i zwłóknienie i może prowadzić do uszkodzenia narządów docelowych.16 Ponadto, Afroamerykanie mogą mieć stępiony nocny spadek ciśnienia krwi, lub brak dippingu. Ten brak nocnego spadku może być markerem cięższego nadciśnienia i uszkodzenia narządów docelowych.17,18
Uszkodzenia narządów docelowych
W populacji afroamerykańskiej, uszkodzenia narządów docelowych-w tym udaru mózgu, nefropatii nadciśnieniowej, schyłkowej niewydolności nerek, przerostu lewej komory (LVH), choroby wieńcowej i niewydolności serca-jest bardziej powszechne i poważne. W młodym wieku 35-54 lat Afroamerykanie mają około czterokrotnie większą częstość występowania udaru mózgu niż biali Amerykanie.2,3 Zwiększona częstość występowania niewydolności nerek i schyłkowej niewydolności nerek stanowi niezależne niekorzystne ryzyko sercowo-naczyniowe. Ponadto, LVH jest częstsze i cięższe u Afroamerykanów na wszystkich poziomach ciśnienia krwi, co może być związane ze wzrostem nagłej śmierci sercowej.2
Niewydolność serca u Afroamerykanów ma mniejszą częstość występowania powiązanej miażdżycowej choroby wieńcowej i jest bardziej prawdopodobne, że związane z nadciśnieniem tętniczym. Afroamerykanie mają zwiększone wskaźniki hospitalizacji i śmiertelności z powodu niewydolności serca, często są młodsi i mają bardziej zaawansowaną dysfunkcję lewej komory w momencie rozpoznania. Dane z badania African- American Heart Failure Trial (A-HeFT) wykazały, że afroamerykańscy pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca radzili sobie lepiej, gdy otrzymywali kombinację dinitratu izosorbidu i hydralazyny (FDC I/H) w stałej dawce, jako dodatek do standardowej opieki, która obejmowała inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptora angiotensyny (ARB) i beta-blokery (BB). W szczególności, leczenie FDC I/H u afroamerykańskich pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca, którzy przyjmowali również blokery neurohormonalne, spowodowało wczesną i trwałą istotną poprawę w zakresie przeżycia wolnego od zdarzeń i hospitalizacji z powodu niewydolności serca.19 Badanie A-HeFT zakończono przedwcześnie z powodu zmniejszenia śmiertelności z wszystkich przyczyn o 43% (p=0,01), względnego zmniejszenia częstości pierwszej hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 33% (p=0,001) oraz poprawy jakości życia (p=0,02) w grupie otrzymującej FDC I/H w porównaniu z placebo.20
Ostatnia analiza danych z badania A-HeFT wykazała, że u pacjentów z niższym skurczowym ciśnieniem tętniczym ryzyko stosowania FDC I/H było większe, ale korzyść względna z jego stosowania podobna jak u pacjentów z wyższym skurczowym ciśnieniem tętniczym. Dane te potwierdzają, że bezobjawowe niskie skurczowe ciśnienie tętnicze nie powinno być uważane za przeciwwskazanie do stosowania FDC I/H u afroamerykańskich pacjentów z niewydolnością serca.21
Zarządzanie
Zarządzanie nadciśnieniem tętniczym u osób rasy czarnej wiąże się ze szczególnymi wyzwaniami, w tym z brakiem danych z badań, zwłaszcza dotyczących nowszych leków, na podstawie których można podejmować decyzje kliniczne oraz rozważać ryzyko i korzyści. Kontrola ciśnienia tętniczego jest jednak nie tylko osiągalna, ale wręcz obowiązkowa. W leczeniu osób z podwyższonym ciśnieniem tętniczym należy kierować się najnowszymi wytycznymi dotyczącymi prewencji, diagnostyki i leczenia.22-24 Ostatnio – zgodnie z wytycznymi The Department of Health (England) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym konieczna jest modyfikacja stylu życia wraz z leczeniem farmakologicznym lub bez niego, a w razie potrzeby należy ją uzupełnić interwencją farmakologiczną.24. Ponadto NICE zaleca, aby u pacjentów rasy czarnej w każdym wieku, pierwszym wyborem w terapii początkowej był bloker kanału wapniowego lub diuretyk tiazydowy.24
Modyfikacja stylu życia
Właściwe stosowanie modyfikacji stylu życia jest podstawowym sposobem zapobiegania i wczesnego leczenia nadciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej. Czarnym należy doradzać, aby unikali siedzącego trybu życia, nadmiernego spożycia sodu, niskiego spożycia potasu i nadmiernego spożycia alkoholu.22-24 Najlepszym przykładem dowodów klinicznych na poprawę stylu życia w tej populacji jest badanie Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), które wykazało znaczenie zdrowego dla serca planu żywieniowego w obniżaniu ciśnienia tętniczego. Sześćdziesiąt procent kohorty DASH stanowili Afroamerykanie i, co ciekawe, u Afroamerykanów zaobserwowano większą redukcję ciśnienia tętniczego w porównaniu z białymi.25 W kilku innych badaniach klinicznych wykazano korzyści z edukacji Afroamerykanów w zakresie rozpoznawania stężenia sodu w gotowych produktach spożywczych, korzystania ze świeżych owoców i warzyw oraz innych źródeł potasu, a także niskotłuszczowych produktów mlecznych, ograniczania kalorii i zwiększania aktywności fizycznej.26-28
Farmakologiczne badania kliniczne
Ostatnio odnotowano wzrost liczby dużych randomizowanych badań z udziałem dużej liczby Afroamerykanów, takich jak sponsorowane przez National Heart, Lung, and Blood Institute badanie Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) oraz International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Te przełomowe badania potwierdziły korzyści ze stosowania diuretyków tiazydowych, długo działających blokerów kanału wapniowego (CCB) i inhibitorów ACE w nefropatii nadciśnieniowej i białkomoczu w celu uzyskania redukcji ciśnienia tętniczego i korzystnych wyników w zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego i nerek związanych z nadciśnieniem tętniczym. Największe kiedykolwiek zaprojektowane badanie nad nadciśnieniem tętniczym -ALLHAT (n=42 448) – obejmowało znaczącą, 35-procentową populację rasy czarnej (n=15 133).29 Nie stwierdzono różnicy między terapiami opartymi na chlortalidonie, lisinoprilu i amlodipinie w zapobieganiu poważnym zdarzeniom wieńcowym. Jednak w kohorcie osób rasy czarnej chlortalidon – diuretyk tiazydowy – wykazał większą skuteczność niż lisinopril i amlodipina w zmniejszaniu częstości występowania niewydolności serca; ponadto w porównaniu z lisinoprilem zaobserwowano zmniejszenie częstości występowania udaru mózgu o 40% i zmniejszenie częstości występowania ogólnej choroby sercowo-naczyniowej o 19%.29
Pomimo istotnych korzyści wskazanych w badaniu AASK, randomizowanym, kontrolowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą z udziałem 1094 niecukrzycowych Afroamerykanów z nadciśnieniową chorobą nerek, niektórzy klinicyści zbyt rzadko przepisują inhibitory ACE Afroamerykanom.30 W badaniu AASK u prawie 80% pacjentów udało się obniżyć ciśnienie tętnicze do wartości <140/90 mmHg.30 Ponadto terapia oparta na ramiprylu zmniejszała spadek czynności nerek w znacznie większym stopniu niż terapie oparte na amlodypinie lub metropololu, zwłaszcza u pacjentów z białkomoczem.30
W badaniu INVEST wykazano przewagę długo działającej strategii CCB (werapamil-trandolapril) w połączeniu z inhibitorem ACE nad strategią bez CCB (atenolol-hydrochlorotiazyd) u 22 576 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ze współistniejącą miażdżycą i/lub cukrzycą.31 INVEST było randomizowanym, otwartym, zaślepionym badaniem z punktem końcowym. Pierwszorzędowym wynikiem było wystąpienie po raz pierwszy zgonu (z wszystkich przyczyn), zawału mięśnia sercowego bez zgonu lub udaru mózgu bez zgonu. W grupie 3 029 afroamerykańskich uczestników badania INVEST częściej występowała cukrzyca, LVH i palenie tytoniu, ale korzyści ze strategii stosowania antagonistów wapnia były podobne do tych, jakie odniosła kohorta INVEST.31
Dobór środków farmakologicznych
Nie można przewidzieć odpowiedzi każdego człowieka na lek na podstawie jego rasy. Niemniej jednak jednolekowa terapia nadciśnienia tętniczego u czarnoskórych Amerykanów może być bardziej skuteczna w przypadku stosowania diuretyków tiazydowych i CCBs niż BBs lub inhibitorów ACE. Jednak jeden lek zwykle nie wystarcza do kontroli ciśnienia tętniczego w tej populacji; w związku z tym większość czarnoskórych będzie wymagała leczenia dwoma lub trzema lekami przeciwnadciśnieniowymi z różnych klas, aby osiągnąć docelowe wartości ciśnienia tętniczego.31 Dlatego decyzja kliniczna o zastosowaniu konkretnego leku powinna ostatecznie opierać się na innych przesłankach, takich jak skuteczność u poszczególnych pacjentów, istotne wskazania i koszty.
Afroamerykanie dobrze reagują na diuretyki tiazydowe jako terapię pierwszego rzutu w celu redukcji ciśnienia tętniczego, zmniejszenia ryzyka udaru mózgu i ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednak gdy terapia jednym lekiem nie jest wystarczająca, diuretyki tiazydowe zwiększają skuteczność inhibitorów ACE, ARBs i BBs. Wykazano, że długo działające CCB, zarówno dihydropirydynowe, jak i niedihydropirydynowe, skutecznie obniżają BP u osób rasy czarnej oraz zmniejszają liczbę udarów mózgu i zdarzeń sercowo-naczyniowych.29,31
Stosowanie leków blokujących układ RAAS u Afroamerykanów jest kontrowersyjne, ponieważ monoterapia inhibitorami ACE, ARB i BB wykazuje mniejsze działanie obniżające BP. Niezależnie od tego, antagoniści aldosteronu, tacy jak spironolakton i eplerenon, mogą mieć taką samą skuteczność u Afroamerykanów jak u białych. Rzadkim, ale wyjątkowym powikłaniem terapii ACE jest większa częstość występowania obrzęku naczynioruchowego u Afroamerykanów: na przykład w badaniu ALLHAT 0,72% (23 z 3 210) u Afroamerykanów w porównaniu z 0,31% (18 z 5 844) u osób niebędących Afroamerykanami.29 Przyczyna zwiększonej częstości występowania obrzęku naczynioruchowego u Afroamerykanów jest niejasna, ale pacjenci powinni być poinformowani o tym potencjalnym działaniu niepożądanym, które w tej populacji wydaje się częstsze, podobnie jak kaszel. Brakuje danych dotyczących korzyści ze stosowania ARB u osób rasy czarnej. W badaniu Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE) u 533 Afroamerykanów spośród ponad 9000 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i LVH, u których zastosowano losowo terapię opartą na losartanie (schemat z losartanem) w porównaniu z terapią opartą na atenololu (schemat z atenololem), zaobserwowano mniejsze zmniejszenie zachorowalności na choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym udar mózgu. Jednak ten wynik w podgrupie może być wynikiem przypadku, ponieważ wielkość próby Afroamerykanów była niewielka.32
Chociaż inhibitory ACE i ARBs chronią przed nefropatią cukrzycową, to u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pochodzenia afroamerykańskiego należących do grupy wysokiego ryzyka do skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego zwykle potrzebne są diuretyki lub CCBs. Po zawale mięśnia sercowego u wszystkich pacjentów należy stosować BB. Wykazano, że nowy BB, nebiwolol, przywraca biodostępność tlenku azotu u Afroamerykanów i może być skuteczny u afroamerykańskich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z grupy wysokiego ryzyka.
Wniosek-odpowiednia opieka
Pacjenci afroamerykańscy stanowią wyjątkową populację w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego, począwszy od etiologii choroby do wyboru i odpowiedzi na leczenie. Jednak w ostatecznym rozrachunku rasa (tj. kolor skóry) może przynieść korzyści jedynie jako przybliżony wskaźnik dla niemierzonych zmiennych związanych ze statusem społeczno-ekonomicznym, kulturą, zachowaniami związanymi z poszukiwaniem zdrowia oraz komunikacją pacjent-lekarz. Co więcej, skuteczne zarządzanie i kontrola ciśnienia tętniczego wśród Afroamerykanów, czy jakiejkolwiek innej populacji, zależy od umiejętności identyfikacji pacjentów, skuteczności środków farmakologicznych i stopnia przestrzegania schematu leczenia. Mimo że badania mogą wskazywać na niuanse korzyści i ryzyka stosowania leków u Afroamerykanów, terapia ratująca życie, w tym istotne wskazania do stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, powinna być stosowana u Afroamerykanów podobnie jak u osób rasy kaukaskiej, zgodnie z aktualnymi wytycznymi praktyki klinicznej.