Alai

Summary

Background: Ocena częstości występowania, konsekwencji i strategii zapobiegania alloimmunizacji anty-D u ciężarnych nosicielek wariantu D w populacji położniczej okręgu Split-Dalmatia w Chorwacji. Metody: Zdarzenia związane z immunizacją RhD zostały ocenione retrospektywnie dla okresu od 1993 do 2012 roku. Kobiety były badane na obecność antygenu RhD i nieregularnych przeciwciał. Te z przeciwciałami anty-D, które nie były serologicznie D-, były genotypowane dla RHD. Oceniono ich historię położniczą i transfuzjologiczną oraz miano anty-D. U noworodków oceniano status RhD, bezpośredni test antyglobulinowy (DAT), stężenie hemoglobiny i bilirubiny, leczenie transfuzjami i fototerapią oraz wynik leczenia. Wyniki: Spośród 104 884 żywych urodzeń 102 982 kobiety były badane w kierunku antygenu RhD. Immunizacja anty-D wystąpiła u 184 kobiet, co stanowi 0,9% osób zagrożonych powstaniem anty-D. 181 przypadków wystąpiło u kobiet serologicznie oznaczonych jako D-. Trzy kobiety były częściowymi nosicielkami wariantu D (DVa n = 2, DNB n = 1), początkowo typowane jako RhD+, a po immunizacji rozpoznane jako nosicielki wariantu D. Miano anty-D wahało się od 1:1 do 1:16. Sześcioro dzieci było RhD+, czworo miało dodatni DAT, dwoje było poddanych fototerapii. Wnioski: Immunizacja anty-D wystąpiła u ciężarnych będących częściowymi nosicielkami D (DVa, DNB). Dzieci RhD+ miały serologiczne markery choroby hemolitycznej płodu i noworodka (HDFN), przy czym nie było przypadków ciężkiej HDFN.

© 2016 S. Karger GmbH, Freiburg

Wprowadzenie

Antygen RhD jest wysoce immunogennym antygenem istotnym dla medycyny położniczej ze względu na zdolność anty-D do wywoływania choroby hemolitycznej płodu i noworodka (HDFN) . Poza regularnym D+ , antygen D może być prezentowany w ponad 200 wariantach znanych obecnie jako warianty D. Zmniejszona ekspresja antygenu D jest tradycyjnie określana jako „słaba D”, podczas gdy „częściowa D” reprezentuje warianty, w których mutacje i rearanżacje genów skutkują zmienioną sekwencją białka, w której brakuje pewnych polipeptydów na zewnętrznej powierzchni RBC, chociaż udowodniono, że rozróżnienie między słabą i częściową D jest płynne i że słabe typy D posiadają nieznacznie lub znacznie zmienione antygeny D. Większość wariantów słabej D u osób rasy kaukaskiej obejmuje słabą D typu 1, typu 2 i typu 3, o których nie wiadomo, czy tworzą alloanti-D . Odwrotnie, częściowi nosiciele D są podatni na powstawanie anty-D. Kategoria DVI jest najbardziej istotnym klinicznie częściowym D wśród Kaukazczyków, będąc wariantem D najczęściej zgłaszanym jako zaangażowany w immunizację anty-D, jak również HDFN . Udokumentowano występowanie HDFN u niemowląt pochodzących od matek z częściowym D z anty-D, ale w większości przypadków było ono łagodne, z rzadkimi wyjątkami .

Niskie ryzyko immunizacji RhD u kobiet ze słabymi typami D 1, 2 i 3 jest powodem, dla którego większość autorów uważa, że kobiety z przeważającymi słabymi typami D nie wymagają immunoprofilaktyki RhD, a pacjenci ze słabymi D mogą bezpiecznie otrzymywać jednostki RBC D+ . Z kolei kobiety z częściową D powinny być klasyfikowane jako D-, biorąc pod uwagę ich postępowanie prenatalne i immunoprofilaktykę RhD. W Europie odczynniki anty-D są dobierane tak, aby celowo typować ciężarne nosicielki DVI jako D-, aby zapewnić, że takie matki otrzymają immunoprofilaktykę RhD w drugim trymestrze i/lub po porodzie. Dystrybucja wariantów D różni się w różnych populacjach, a ich rozpoznanie zależy od wyboru stosowanych odczynników do typowania D .

Oceniliśmy retrospektywnie przypadki alloimmunizacji RhD i antygenu RhD u kobiet w ciąży przez okres 20 lat. Dla kobiet, które nie były serologicznie D-, analizowaliśmy przyczynę immunizacji (transfuzja lub ciąża), ich reaktywność serologiczną i genotyp RHD. Określono również, czy wśród dzieci matek RhD-alloimmunizowanych w wariancie D występowały przypadki HDFN. Celem pracy była ocena częstości występowania i konsekwencji alloimmunizacji anty-D u nosicieli wariantu D w populacji położniczej okręgu Split-Dalmacja.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono w Zakładzie Medycyny Transfuzjologicznej Uniwersyteckiego Centrum Szpitalnego w Splicie, w okręgu Split-Dalmacja, Chorwacja. W okręgu Split-Dalmacja w ciągu roku rodzi się około 5000 dzieci. Szpital jest regionalną instytucją odpowiedzialną za ogólną opiekę nad ciężarnymi, monitorowanie kobiet uodpornionych na RBC oraz zarządzanie porodami. Wszystkie ciężarne kobiety w tym regionie zostały oznaczone antygenami ABO i RhD oraz zbadane pod kątem obecności nieprawidłowych przeciwciał podczas pierwszej wizyty. Na każdej kolejnej wizycie wykonywano jedynie kontrolę pośredniego testu antyglobulinowego (IAT). Immunoprofilaktyka RhD jest rutynowo stosowana u kobiet RhD- po urodzeniu dziecka RhD+. Kobiety z wariantem D były traktowane jako RhD-, jeśli wymagały terapii transfuzjologicznej, ale nie otrzymywały immunoprofilaktyki RhD. Jeśli genotypowanie RHD ujawniło częściowy antygen D, immunoprofilaktykę podawano po urodzeniu dziecka RhD+.

Ciąże z wariantem D i anty-D

Retrospektywnie oceniliśmy zdarzenia związane z immunizacją RhD w populacji położniczej w okresie od 1 stycznia 1993 r. do 31 grudnia 2012 r. W okręgu Split-Dalmatia zarejestrowano 104 884 żywych urodzeń w okresie od 1 stycznia 1993 r. Do 31 grudnia 2012 r. W tym okresie 102 982 ciąż zostało przebadanych na antygeny ABO i RhD oraz na obecność nieprawidłowych przeciwciał w naszym oddziale (98% pokrycie badań przesiewowych, co jest zgodne z poprzednim badaniem naszej populacji położniczej). Liczba testów typowania RhD i liczba serologicznie rozpoznanych wariantów D zostały zebrane z ręcznie napisanego protokołu badań pacjentów położniczych za okres od 1993 do 2001 roku i z komputerowej bazy danych za okres od 2002 do 2012 roku.

W tym okresie używaliśmy formularzy śledzenia immunizacji do śledzenia ciąż z alloprzeciwciałami anty-D, które były wypełniane po wykryciu klinicznie istotnych alloprzeciwciał. Na podstawie tych formularzy przeanalizowaliśmy ogólną liczbę kobiet w ciąży z immunizacją RhD, ze szczegółową analizą kobiet RhD-immunizowanych, które nie były serologicznie RhD-. Dla tych kobiet przeanalizowano zdarzenia immunizacyjne, które mogły spowodować immunizację RhD, wcześniejsze ciąże, wcześniejsze transfuzje i podawanie immunoprofilaktyki RhD po porodzie; ponadto przeanalizowano genotyp RHD kobiet z wariantem D. W czasie ciąży miano przeciwciał anty-D mierzono w odstępach 2-4 tygodni, a wyniki każdego pomiaru zapisywano w formularzach śledzenia immunizacji. Formularze te zawierały również dane dotyczące statusu RhD niemowląt oraz bezpośredniego testu antyglobulinowego (DAT).

Dane o dzieciach RhD+ od kobiet z wariantem D z przeciwciałami anty-D zostały zebrane z historii choroby na Oddziale Pediatrii i Neonatologii. Zebrane informacje obejmowały dane o HDFN, noworodkowych poziomach hemoglobiny i bilirubiny, noworodkowej terapii transfuzjologicznej i fototerapii oraz innych wynikach noworodkowych.

Serologiczne typowanie antygenu RhD

W okresie od 1 stycznia 1993 do 10 kwietnia 2008 r. rutynowe typowanie RhD wykonywano metodą bezpośredniej aglutynacji w testach probówkowych z użyciem dwóch spośród następujących odczynników monoklonalnych: Anti-D M MonoGnost® (MS-201; BioGnost, Zagrzeb, Chorwacja); NovaClone® Anti-D IgM+IgG Monoclonal Blend (CI 175-2, D415, 1E4, Immucor Gamma, Dartmouth, NS, Kanada); Anti-D MG MonoGnost® (RUM-1 IgM, MS-26 IgG, BioGnost).

Jeśli antygen RhD był typowany negatywnie w bezpośredniej aglutynacji, był typowany w IAT. Antygen RhD, którego typ był ujemny w aglutynacji bezpośredniej, ale dodatni w IAT, był klasyfikowany jako „wariant D”. Badanie antygenu RhD w IAT metodą kolumnową przeprowadzono z użyciem ludzkiej mieszanki monoklonalno-poliklonalnej Anti-D BioClone® (Ortho Clinical Diagnostics, Raritan, NJ, USA).

Od 10 kwietnia 2008 r. do 31 grudnia 2012 r. typowanie RhD w aglutynacji bezpośredniej wykonywano techniką zautomatyzowanej mikrokolumny przy użyciu kasety do grupowania ABO-DD (Ortho Clinical Diagnostics), która zawiera dwa monoklonalne odczynniki IgM anty-D (klon D7B8 i klon RUM-1). Badanie antygenu RhD w IAT zostało zaniechane po wprowadzeniu technologii mikrokolumnowej. Przypadki z rozbieżnymi wynikami serologicznymi wysyłano do molekularnej analizy RHD, a immunoprofilaktykę wdrażano u kobiet, które okazały się częściowymi nosicielkami D.

RHD Genotyping

Ekstrakcja DNA z próbek krwi EDTA była wykonywana ręcznie za pomocą QIAamp DNA Blood Mini kit® (Qiaqen, Hilden, Niemcy) lub za pomocą analizatora Qiacube® (Qiaqen). Typowanie molekularne wariantów D przeprowadzono za pomocą zestawów PCR-SSP (Ready GeneWeak D® i Ready GeneCDE®; Inno-Train, Kronberg im Taunus, Niemcy), zgodnie z instrukcjami producenta.

Wyniki

W obserwowanym okresie spośród 102 982 ciąż przebadanych pod kątem antygenów ABO i RhD oraz nieregularnych przeciwciał, u 184 ciężarnych doszło do alloimmunizacji RhD na 20 050 kobiet, które miały wariant RhD- lub D. Stanowi to 0,9% kobiet ciężarnych narażonych na ryzyko alloimmunizacji RhD. Spośród nich 181 kobiet było serologicznie typowanych jako RhD-, a 3 immunizacje (1,63% immunizacji anty-D) wystąpiły u kobiet, które były nosicielkami wariantów RhD. Genotypowanie RHD określiło, że 2 z 3 kobiet były nosicielkami częściowego typu D Va, podczas gdy 1 kobieta była nosicielką częściowego typu D DNB (ryc. 1). Wszystkie 3 kobiety zostały oznaczone jako RhD+ w początkowym typowaniu serologicznym antygenu RhD, ze względu na wybór odczynników, które były wówczas używane (Anti-D M MonoGnost, NovaClone Anti-D IgM+IgG Monoclonal Blend. W związku z tym 2 z 3 otrzymały krwinki RhD+, a żadna z nich nie otrzymała przedporodowej ani poporodowej immunoprofilaktyki anty-D. Charakterystykę kobiet z częściową immunizacją anty-D przedstawiono w tabeli 1. Jedna z nich (DVa) została uodporniona wyłącznie w związku z ciążą, natomiast u pozostałych 2 kobiet (DVa i DNB) immunizacja była najprawdopodobniej konsekwencją przetoczenia krwinek RhD+ (tab. 1).

W okresie objętym badaniem 484 kobiety typowano jako wariant D (Du), stosując wyłącznie serologiczne metody typowania. Kobiety te nie otrzymywały immunoprofilaktyki, ale w przypadku transfuzji otrzymywały jednostki RBC D- (ryc. 1). Nie obserwowano u nich przypadków powstawania anty-D.

W tabeli 2 przedstawiono dane dotyczące miana anty-D u immunizowanych matek, a także dane dotyczące ich dzieci dotkniętych chorobą, w tym noworodkowego DAT, hemoglobiny, bilirubiny, fototerapii i terapii transfuzyjnej.

Kobieta z wariantem DNB została uznana za uodpornioną podczas badania dodatniego DAT noworodka. Ponieważ kobieta była obywatelką Bośni i Hercegowiny i przybyła do Chorwacji na krótko przed porodem, nie dysponowano danymi na temat jej wcześniejszych badań immunohematologicznych. Na podstawie danych z historii choroby ustaliliśmy jednak, że po porodzie poprzedniego dziecka otrzymała RBC A+. Noworodek wymagał jedynie fototerapii. W kolejnej ciąży urodziła dziecko, u którego DAT był silnie dodatni, a dziecko wymagało transfuzji uzupełniającej w 8. dobie życia. Jednakże transfuzja nie została przypisana hemolizie, ale operacji z powodu uwięźniętej przepukliny.

Druga kobieta (częściowy D typ Va) została uznana za alloimmunizowaną na jej powtarzanych rutynowych badaniach przesiewowych dla nieregularnych przeciwciał w 34 tygodniu jej drugiej ciąży. Jej historia transfuzji była negatywna. Mimo że kobieta nosiła dziecko RhD+, jej miano anty-D pozostawało bardzo niskie przez cały okres ciąży. Badanie DAT noworodka po porodzie było negatywne, a poziomy bilirubiny i hemoglobiny mieściły się w zakresie referencyjnym. Jednakże jej drugie dziecko RhD+ miało patologicznie wysoki poziom bilirubiny i wymagało fototerapii.

Trzecia kobieta (częściowa D grupa Va) została uznana za alloimmunizowaną podczas rutynowego oznaczania grupy krwi i badań przesiewowych w drugiej ciąży, jej pierwsza ciąża była bezobjawowa, ale po niej przetoczono jej dwie jednostki RBC A+ RhD+. Pomimo faktu, że z jej czterech kolejnych ciąż dwie zakończyły się urodzeniem dzieci RhD+, których DAT był 1+ dodatni, a ona sama miała najwyższe miano anty-D spośród wszystkich 3 kobiet, u żadnego z jej dzieci nie stwierdzono patologicznie wysokich poziomów bilirubiny, widocznej żółtaczki czy niedokrwistości, ich okresy poporodowe przebiegały bez powikłań, a dzieci zostały wypisane ze szpitala bez komplikacji. W sumie kobiety z częściowym wariantem D i immunizacją anty-D miały sześć ciąż, w których urodziły się dzieci RhD+. Two infants needed phototherapy, but there had been no cases of severe HDFN.

Discussion

This study analyzes RhD immunizations in pregnant women which were carriers of D variants, in Split-Dalmatia County. Stwierdzono obecność przeciwciał anty-D u 184 kobiet w ciąży, co stanowi 0,9% osób zagrożonych ich powstaniem. Jest to zgodne z ostatnią pracą na temat naszej populacji położniczej z anty-D . Tak wysoki odsetek przypisuje się faktowi, że profilaktyka przedporodowa nie jest w naszym kraju wdrożona, a konieczność jej wprowadzenia do standardowej praktyki była już podkreślana. 181 alloimmunizowanych kobiet zostało serologicznie oznaczonych jako RhD-. Trzy alloimmunizowane osoby, początkowo typowane jako RhD+, były częściowymi nosicielami D. Nie odnotowano przypadków powstawania anty-D wśród kobiet ciężarnych, u których początkowo rozpoznano wariant D i przypisano im status „Du”.

W wytycznych niektórych krajów dotyczących zapobiegania alloimmunizacji anty-D stwierdza się, że kobiety o słabym typie D lub Du nie wymagają profilaktyki, podczas gdy nowsze zalecenia podkreślają znaczenie rozstrzygania niejasnych wyników typowania RhD oraz traktowania wszystkich wariantów D innych niż słaby typ D 1, 2 i 3 jako D- .

Do 2008 r. testowanie antygenu RhD w naszym ośrodku opierało się wyłącznie na badaniach serologicznych. Kobiety, u których stwierdzono obecność RhD- metodą probówkową przez bezpośrednią aglutynację, ale RhD+ w aglutynacji pośredniej, otrzymały wariant D lub Du i nie otrzymały immunoprofilaktyki RhD; jednak były uważane za RhD- biorąc pod uwagę terapię transfuzji. Przy takim podejściu kobiety ciężarne z częściowym antygenem D były klasyfikowane jako wariant D lub Du. i nie otrzymywały immunoprofilaktyki; w konsekwencji nie zapobiegano zdarzeniom immunizacyjnym związanym z ciążą. W naszym ośrodku od 2008 roku przypadki z niejasnymi wynikami serologicznego typowania RhD poddawane są analizie molekularnej RHD, a immunoprofilaktykę wdrożono u kobiet, które otrzymały genotyp częściowych nosicielek D. Inne badania również wskazują na znaczenie genotypowania RHD u kobiet ciężarnych z antygenem wariantu D w celu prawidłowej identyfikacji częściowych nosicielek D, które powinny być poddane immunoprofilaktyce.

Wszystkie 3 alloimmunizowane kobiety z częściowym D w naszym badaniu nie otrzymały immunoprofilaktyki, a 2 z nich otrzymały jednostki RBC RhD+, ponieważ początkowo nie rozpoznano u nich nosicielstwa wariantu D, a były typowane jako RhD+. Tylko 1 przypadek immunizacji u kobiety z częściowym D był całkowicie związany z ciążą. Dla pozostałych 2 immunizacji RhD nie było możliwe określenie, czy transfuzja lub ciąża spowodowały immunizację. Sugeruje to, że rozpoznawanie wariantów D podczas typowania serologicznego jest niezbędne, aby zapewnić, że ciężarne nosicielki częściowego D są traktowane jako RhD-, biorąc pod uwagę terapię transfuzjologiczną i immunoprofilaktykę.

Po odrzuceniu w 2008 roku typowania RhD w IAT u kobiet ciężarnych, osoby z wariantem DVI, jeśli występowały w naszej populacji położniczej, były typowane jako RhD-, podczas gdy wcześniej przypisywano im wariant D lub Du, ponieważ DVI daje dodatnie reakcje w aglutynacji pośredniej z odczynnikiem anty-D używanym do typowania w IAT. Nie stwierdzono jednak przypadków anty-D u matek z DVI. Mimo że wariant DVI jest uważany za najistotniejszy klinicznie częściowy wariant D wśród osób rasy kaukaskiej, kobiety w naszym badaniu należały do kategorii DVa i DNB. Co więcej, badania przeprowadzone na dawcach krwi z tego samego regionu geograficznego nie wykazały nosicieli częściowej kategorii DVI. Wiadomo, że DNB jest najczęściej występującym wariantem częściowym D w sąsiednich regionach Europy Środkowej. W naszym przypadku, jedyny nosiciel DNB pochodził z sąsiedniego regionu geograficznego Bośni i Hercegowiny, podczas gdy obaj nosiciele DVa pochodzili z badanego obszaru okręgu Split-Dalmacja. Sugeruje to konieczność uwzględnienia zmienności geograficznej w częstości występowania wariantów D przy wprowadzaniu standardów typowania RhD i immunoprofilaktyki.

Żaden z przypadków powstawania anty-D u kobiet, którym początkowo przypisano status RhD+ lub Du, nie został przypisany do słabych typów D, gdy genotypowanie przeprowadzono na zarejestrowanych przypadkach alloimmunizacji. Było to oczekiwane, ponieważ najbardziej rozpowszechnionymi wariantami słabego D w Chorwacji są słaby D typ 3, typ 1 i typ 2, podczas gdy w śródziemnomorskiej części Chorwacji, w której przeprowadzono badanie, najczęstszy jest słaby D typ 1, a następnie typ 3 i 2 . W przeciwieństwie do wyników badań autorów w populacjach niekaukaskich, gdzie często występują typy słabej D ze skłonnością do powstawania anty-D, można bezpiecznie założyć, że nosiciele słabej D w naszej populacji położniczej nie wymagają immunoprofilaktyki. Ponieważ jednak w opublikowanym wcześniej badaniu dotyczącym populacji chorwackiej stwierdzono występowanie w śródziemnomorskiej części Chorwacji słabego typu D 4.2, o którym wiadomo, że wytwarza anty-D, należy zachować ostrożność. Co więcej, w badaniu Hyland i wsp. dotyczącym kobiet ciężarnych RhD-, wśród kobiet alloimmunizowanych stwierdzono nosicielstwo wariantu D. Niektóre krwinki częściowo D nie reagują z anty-D nawet przy użyciu IAT . W naszym badaniu genotypowanie nie było wykonywane u alloimmunizowanych kobiet RhD-; dlatego niektóre osoby z wariantem D z anty-D mogły zostać przeoczone przez nasze techniki serologiczne stosowane w tamtym czasie.

Podobnie do ustaleń większości innych autorów, immunizacja anty-D kobiet z częściowym D spowodowała w większości przypadków serologiczne markery HDFN, ale bez poważnych konsekwencji klinicznych. Interesujące jest, że w naszym badaniu kobieta z najwyższym mianem anty-D spośród wszystkich 3 kobiet urodziła dzieci, u których DAT wynosiła tylko 1+, podczas gdy dzieci kobiety z niższym mianem były bardziej obciążone serologicznie, z DAT 4+. Czynniki wpływające na ciężkość przebiegu HDFN są nadal przedmiotem potencjalnych badań. Mimo, że większość przypadków HDFN u matek z częściową D jest łagodna, odnotowano również przypadki śmiertelne.

Pomimo, że powstawanie anty-D u kobiet nie będących RhD- jest niezwykle rzadkie, wykazane przypadki immunizacji potwierdzają, że istotna jest prawidłowa identyfikacja nosicieli częściowej D, którzy muszą być traktowani jako RhD- biorąc pod uwagę terapię transfuzjologiczną i immunoprofilaktykę. Ostatnie badania z USA wykazały, że wykonywanie genotypowania RHD wśród ciężarnych z serologicznie słabym fenotypem D jest strategią neutralną kosztowo, przy czym oszczędności mogą się nieznacznie zwiększyć z czasem. Wraz z niekwestionowanym znaczeniem genotypowania RHD w rozwiązywaniu rozbieżnych wyników typowania RhD i rozróżnianiu wariantów D, konieczne jest podkreślenie znaczenia typowania serologicznego, ponieważ potrzeba genotypowania nie zostanie rozpoznana, jeśli warianty D nie zostaną rozpoznane podczas wstępnego typowania serologicznego, a nosiciele wariantów D zostaną przypisani RhD+. W naszym badaniu wszystkie 3 ciężarne z anty-D nie zostały początkowo rozpoznane jako nosicielki wariantu D ze względu na silną reaktywność ich krwinek z używanymi wówczas odczynnikami monoklonalnymi. Można stwierdzić, że wybór odczynników do serologicznego typowania RhD jest kluczowy dla rozpoznania wariantów D, a w konsekwencji rozpoznania potrzeby molekularnego typowania RhD.

Wreszcie, w tym badaniu stwierdziliśmy, że nie było przypadków immunizacji RhD u kobiet w ciąży początkowo typowanych jako wariant D, ale immunizacje wystąpiły u kobiet, które były typowane jako RhD+. Sugeruje to potrzebę dalszych badań w celu dokonania właściwego wyboru odczynników do serologicznego typowania RhD, które pozwolą na wykrycie wariantów D zagrożonych alloimmunizacją anty-D w naszej populacji.

Ograniczeniami tego retrospektywnego badania są długi okres obserwacji, zmiany w metodach i odczynnikach, które były używane w okresie badania, a także algorytm testowania. Do zmian tych należy zaliczyć pominięcie typowania RhD w IAT po 2008 roku oraz wprowadzenie immunoprofilaktyki dla ciężarnych z częściowym antygenem D po 2008 roku, podczas gdy przed 2008 rokiem nie stosowano profilaktyki u kobiet z jakimkolwiek wariantem D. Innym ograniczeniem naszego badania jest fakt, że genotypowanie nie było wykonywane u kobiet alloimmunizowanych RhD-.

Mimo tych ograniczeń uważamy, że bardzo ważne jest prowadzenie obserwacji populacji położniczej przez długi okres czasu. Umożliwiłoby to ocenę adekwatności strategii serologicznego typowania antygenu RhD i podawania immunoprofilaktyki u kobiet ciężarnych z wariantem D.

Podziękowania

Autorzy są wdzięczni Pera Erceg-Maglic, Hanija Dadic-Jadric, Branka Skelin, Dejana Bogdanic, Ivica Bradaric, Vedrana Burilovic i Nina Ipavec za zbieranie danych podczas badań.

Wstępne warunki etyczne

Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Uniwersyteckiego Centrum Szpitalnego w Splicie.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autorzy nie ujawniają konfliktu interesów.

Copyright / Drug Dosage / Disclaimer

Copyright: Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, reprodukowana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym fotokopiowanie, nagrywanie, mikrokopiowanie lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody wydawcy.
Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leku i dawkowanie określone w tym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz stały dopływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym.
Zrzeczenie się odpowiedzialności: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora(ów). Pojawienie się reklam lub/i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.