Share
Minimalnie inwazyjna, zrobotyzowana, nieresekcyjna naprawa zastawki mitralnej z użyciem neosznurków w chorobie Barlowa jest bezpieczna, skuteczna i trwała. Takiego zdania są kardiochirurdzy z Cleveland Clinic, którzy obecnie regularnie stosują tę technikę.
„Technika ta pozwala uniknąć zwłóknień i blizn spowodowanych rozległym cięciem i szyciem” – mówi jeden z tych chirurgów, Per Wierup, MD, PhD. „W rezultacie uzyskuje się większy otwór z mniejszym gradientem.”
Procedura może być zakończona szybciej za pomocą podejścia zrobotyzowanego niż konwencjonalna naprawa wykonana za pomocą sternotomii. „Pacjenci tolerują go bardzo dobrze” – zauważa dr Wierup. „Wymagają znacznie mniejszego wsparcia inotropowego i rutynowo pozostają tylko na noc na oddziale intensywnej terapii. Zazwyczaj mogą być wypisani ze szpitala po kilku dniach.”
Nieodpowiednie techniki naprawy
Choroba Barlowa jest jednym z dwóch typów zwyrodnieniowej choroby zastawki mitralnej powodującej niedomykalność mitralną, drugim jest niedobór fibroelastyczny. W przeciwieństwie do ścieńczenia płatka i strun widocznego w niedomodze włóknistej, choroba Barlowa charakteryzuje się dużą zastawką ze zbędną tkanką, która sprawia, że zastawka wydaje się gruba i obrzęknięta (rycina). Poszerzony pierścień i wydłużone struny powodują wypadanie całej struktury zastawki do lewego przedsionka.
Rycina. Ilustracja reprezentatywnej zastawki mitralnej w chorobie Barlowa z uogólnionym pogrubieniem i nadmiarową tkanką płatka.
Chirurgiczna korekcja niedomykalności w chorobie Barlowa zapewnia korzyści w zakresie przeżycia w porównaniu z optymalną terapią medyczną lub wymianą zastawki. Konwencjonalne techniki naprawcze stosowane w przypadku niedoboru fibroelastyki były jednak problematyczne.
„W konwencjonalnej naprawie, wypadnięte fragmenty zastawki są resekowane,” mówi dr Wierup. „Można wykonać transfer strun, a pozostała zastawka jest ponownie mocowana.”
Najlepsze podejście
Ponad dziesięć lat temu dr Wierup zaczął badać, w jaki sposób można ulepszyć nieresekcyjne techniki leczenia choroby Barlowa. Podejście to polega na leczeniu strun przy jednoczesnym pozostawieniu nienaruszonych płatków.
„Przeciek jest spowodowany wypadaniem zastawki z powodu wydłużonych strun, więc zastępujemy je neosznurkami GoreTex®”, wyjaśnia. „Wykonanie strun na przednim i tylnym płatku o różnej długości pozwala na dostosowanie strefy koaptacji w celu uzyskania doskonałych wyników.”
Potwierdzające dane z ostatniego przeglądu
Wykonanie zabiegu przy użyciu minimalnie inwazyjnej, zautomatyzowanej techniki wspomaganej wideo oferuje wiele korzyści w porównaniu z konwencjonalną sternotomią, jak wykazały wyniki ostatniego retrospektywnego przeglądu 102 pacjentów, którzy przeszli naprawę choroby Barlowa. Wyniki, które dr Wierup przedstawił na 2018 American Heart Association Scientific Sessions w listopadzie ubiegłego roku, obejmowały następujące elementy:
- Żaden pacjent ani w grupie sternotomii (n = 38), ani w grupie minimalnie inwazyjnej naprawy robotycznej (n = 64) nie wymagał wymiany zastawki, a żaden pacjent, który przeszedł minimalnie inwazyjną procedurę robotyczną, nie wymagał śródoperacyjnej konwersji do sternotomii.
- Nie było zgonów okołooperacyjnych ani przypadków >1+ niedomykalności mitralnej przy wypisie w żadnej z grup.
- Nie było istotnych różnic w czasach pomostowania krążeniowo-oddechowego między grupami.
- Więcej niż 6 godzin wentylacji mechanicznej wymagało 21 procent pacjentów w grupie sternotomii w porównaniu z żadnymi pacjentami w grupie minimalnie inwazyjnej naprawy robotycznej.
- Podczas gdy 21 procent pacjentów w grupie sternotomii pozostawało na oddziale intensywnej terapii dłużej niż 24 godziny, żaden pacjent w grupie minimalnie inwazyjnej naprawy robotycznej tego nie zrobił.
- Średni czas pobytu w szpitalu wynosił 4 dni po minimalnie inwazyjnej naprawie robotycznej w porównaniu z 9 dniami po sternotomii.
- Pooperacyjne migotanie przedsionków wystąpiło u 16 procent w grupie minimalnie inwazyjnej naprawy robotycznej w porównaniu z 42 procentami w grupie sternotomii.
- Uwolnienie od złożonego punktu końcowego zgonu, reoperacji lub >1+ niedomykalności mitralnej nie różniło się między dwiema kohortami.
Nowy standard opieki dla większości pacjentów
„Odkąd dołączył do personelu Cleveland Clinic w 2017 roku, dr Wierup podzielił się swoimi technikami z innymi członkami naszego zespołu ds. zastawki mitralnej, zwiększając opcje, które udostępniamy w leczeniu pacjentów ze złożoną chorobą zastawki mitralnej” – mówi A. Marc Gillinov, MD, Chair of Thoracic and Cardiovascular Surgery w Cleveland Clinic.
„Minimalnie inwazyjna naprawa przy użyciu pomocy robota jest obecnie standardowym leczeniem choroby Barlowa w naszej instytucji”, zauważa dr Wierup. „Pacjenci muszą mieć zdrową zastawkę aortalną i naczynia krwionośne w pachwinie, które są wystarczająco duże, aby pomieścić kaniule wymagane do operacji robotycznej. Jeśli ich zastawka aortalna jest nieszczelna lub naczynia pachwinowe są zbyt małe, bezpieczniej jest wykonać naprawę za pomocą alternatywnej metody małoinwazyjnej. Jest to jednak konieczne tylko u mniejszości pacjentów.”
Share
- choroba Barlowa choroba Barlowa zastawka Barlowa naprawa zastawki mitralnej chirurgia robotyczna