Alai

Abstract

Osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonates is a relatively rare but well known complication at maxillofacial units around the world. Spekuluje się, że leki, zwłaszcza długotrwałe leczenie bisfosfonianami i.v., mogą powodować jałową martwicę szczęk. Celem tego narracyjnego przeglądu piśmiennictwa było wyjaśnienie mechanizmów patologicznych leżących u podłoża tego schorzenia, a także zebranie aktualnych danych na temat częstości występowania, czynników ryzyka i leczenia osteonekrozy szczęki związanej z bisfosfonianami. W sumie przeanalizowano dziewięćdziesiąt jeden artykułów. Wszystkie zostały opublikowane w uznanych czasopismach o zasięgu międzynarodowym z systemem arbitrażu. Można stwierdzić, że zmiany martwicze w szczęce wydają się być następstwem ekspozycji kości, na przykład po ekstrakcjach zębów, podczas gdy inne interwencje, takie jak wszczepianie implantów, nie zwiększają ryzyka wystąpienia osteonekrozy. Ponieważ ekspozycja na środowisko bakteryjne w jamie ustnej wydaje się niezbędna do rozwoju zmian martwiczych, uważamy, że stan ten jest w rzeczywistości przewlekłym zapaleniem kości i powinien być odpowiednio leczony.

1. Wprowadzenie

Pierwszy raport opisujący osteonekrozę szczęki (ONJ) u pacjentów otrzymujących bisfosfoniany pojawił się w 2003 roku. Od tego czasu stan ten, nazywany niekiedy BRONJ (bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw), wzbudza coraz większe zainteresowanie stomatologów i chirurgów szczękowo-twarzowych. Definiuje się ją jako obszar odsłoniętej kości w obrębie szczęki, który nie goi się w ciągu 8 tygodni u pacjenta, który aktualnie przyjmuje bisfosfoniany i nie był naświetlany na obszar głowy i szyi. Rozpoznanie jest zwykle stawiane klinicznie. Uważa się, że jest to głównie związane z wysokodawkowaną dożylną terapią bisfosfonianami, ale czasami stan ten występuje również u pacjentów z niskodawkowanym leczeniem osteoporotycznym. Obecnie wśród stomatologów i chirurgów szczękowo-twarzowych panuje przekonanie, że leczenie osteoporozy bisfosfonianami w małych dawkach wiąże się ze zwiększoną częstością występowania ONJ, a z drugiej strony endokrynolodzy mogą sugerować zwiększenie liczby przepisywanych leków w celu zmniejszenia częstości występowania złamań osteoporotycznych. Celem niniejszego przeglądu jest omówienie mechanizmów patogenetycznych leżących u podłoża martwicy szczęki związanej z bisfosforanami, a także częstości występowania, zapobiegania i leczenia tego schorzenia.

2. Metody

Prezentowana praca jest autorskim opracowaniem o charakterze przeglądu narracyjnego. Synteza i analiza danych: artykuły zostały wybrane i posortowane zgodnie z odpowiadającym im kluczowym obszarem zainteresowania.

3. Wyniki

Włączono dziewięćdziesiąt jeden badań, na które składało się 9 przeglądów, 79 prac oryginalnych, 2 listy i 1 rozprawa.

4. Dyskusja

4.1. Structure and Bioactivity of Bisphosphonates

Bisphosphonates (BPs) are antiresorptive drugs that act specifically on osteoclasts, thereby maintaining bone density and strength . Lek ten jest stosowany w wielu wskazaniach, w tym w zapobieganiu i leczeniu pierwotnej i wtórnej osteoporozy, hiperkalcemii, szpiczaka mnogiego oraz osteolizy spowodowanej przerzutami do kości i chorobą Pageta

BP działają zarówno na osteoblasty, jak i osteoklasty. Wykazano in vitro, że BP promują proliferację i różnicowanie ludzkich komórek podobnych do osteoblastów i hamują osteoklasty. BP są syntetycznymi analogami z wiązaniem P-C-P zamiast wiązania P-O-P nieorganicznych pirofosforanów, które są stosowane jako specyficzny dla kości radionuklid w skanowaniu kości technetem 99 m metylenodifosfonianem (Tc 99 m MDP). W przeciwieństwie do pirofosforanów, bisfosfoniany są odporne na rozkład w wyniku hydrolizy enzymatycznej, co tłumaczy ich akumulację w macierzy kostnej i wyjątkowo długi okres półtrwania. Struktura P-C-P (rysunek 1) pozwala na dużą liczbę możliwych wariantów, szczególnie poprzez zmianę dwóch bocznych łańcuchów (R1 i R2) w atomie węgla. Dwie grupy fosforanowe są niezbędne do wiązania się z minerałem kości, takim jak hydroksyapatyt, i razem z łańcuchem bocznym R1 działają jak „hak kostny”. Grupa hydroksylowa (OH) lub grupa aminowa w pozycji R1 zwiększa powinowactwo do wapnia, a tym samym do minerału kostnego Rysunek 1.

Rysunek 1

Struktura chemiczna pirofosforanu i bisfosfonianu. R1 i R2 oznaczają łańcuchy boczne bisfosfonianu.

Struktura i trójwymiarowa konformacja łańcucha bocznego R2 decydują o sile antyresorpcyjnej i zwiększonym wiązaniu z hydroksyapatytem .

Wiadomo, że bisfosfoniany zawierające podstawowy pierwszorzędowy atom azotu w łańcuchu alkilowym, takie jak alendronian, są 10-100 razy silniejsze w hamowaniu resorpcji kości niż BP wcześniejszej generacji, takie jak klodronian, którym brakuje tej cechy. Związki zawierające trzeciorzędowy azot, takie jak ibandronian i olpadronian, są jeszcze silniejsze w hamowaniu resorpcji kości. Risedronian i zoledronian należą do najsilniej działających BP, zawierających atom azotu w pierścieniu heterocyklicznym .

Wchłanianie z przewodu pokarmowego doustnie podawanych BP jest niskie, a ich biodostępność wynosi 0,3-0,7% . Słaba absorpcja BP może być prawdopodobnie przypisana ich bardzo słabej lipofilności, która uniemożliwia transport transkomórkowy przez bariery nabłonkowe. W związku z tym BP muszą być wchłaniane drogą parakomórkową, co oznacza przejście przez pory ścisłych połączeń między komórkami nabłonka.

Bisfosfoniany są całkowicie zjonizowane we krwi przy fizjologicznym pH (7,4). Dlatego wiązanie z białkami osocza jest wysokie, zgodnie z oczekiwaniami jako wiązanie jonowe. Lin i współpracownicy wykazali, że u szczurów alendronian wiąże się z albuminami surowicy, a wiązanie to wydaje się być zależne od poziomu wapnia w surowicy i pH. Stwierdzono, że wiązanie z białkami osocza u ludzi jest mniejsze, przy czym alendronian wykazuje frakcję niezwiązaną 22% w porównaniu z 4% u szczurów .

Dożylne podanie pojedynczej dawki alendronianu prowadzi z drugiej strony do szybkiej kumulacji tego leku w tkance kostnej, około 30% w ciągu 5 minut i 60% w ciągu 1 godziny . Okres półtrwania w osoczu wynosi 1-2 godziny, a tak szybka eliminacja wynika z wychwytu kostnego i klirensu nerkowego. Po wbudowaniu do kości bisfosfoniany są ponownie uwalniane tylko wtedy, gdy kość, w której się odłożyły, ulega resorpcji. Dlatego też szybkość obrotu kostnego wpływa na okres półtrwania tego leku .

Rozmieszczenie BP w kości zależy od przepływu krwi i sprzyja osadzaniu się w miejscach szkieletu podlegających aktywnej resorpcji .

Podawane doustnie lub dożylnie BP nie są metabolizowane u ludzi .

4.2. Mechanizm działania

Podczas resorpcji kości bisfosfoniany upośledzają zdolność osteoklastów do tworzenia granicy stłuczenia, przylegania do powierzchni kości i wytwarzania protonów niezbędnych do kontynuowania resorpcji kości .

Po wchłonięciu przez komórki, charakterystyczną cechą morfologiczną osteoklastów leczonych bisfosfonianami jest brak granicy stłuczenia, co prowadzi do zmniejszonego przylegania do powierzchni kości. Bisfosfoniany promują również apoptozę osteoklastów poprzez zmniejszenie rozwoju i rekrutacji progenitorów osteoklastów. Niemniej jednak, po ekspozycji na niektóre bisfosfoniany, hamowanie fosfataz i enzymów lizosomalnych pompy protonowej H-ATPazy osteoklastów może również przyczyniać się do utraty zdolności resorpcyjnej osteoklastów.

Klodroniany są pierwszej generacji, nie zawierającymi azotu bisfosfonianami, które dostały się do osteoklastów, włączyły się do niehydrolizowalnych analogów adenozynotrójfosforanu (ATP) i przekształciły się w zawierające metylen (typu AppCp) analogi ATP. Nagromadzenie tych toksycznych produktów ubocznych zaburza funkcję mitochondriów i ostatecznie prowadzi do apoptozy osteoklastów .

W przeciwieństwie do tego, bisfosfoniany zawierające azot (takie jak zoledronian i pamidronian) działają poprzez hamowanie syntazy pirofosforanu farnezylu (FPP) i syntazy pirofosforanu geranylgeranylu (GGPP), dwóch kluczowych enzymów w szlaku mewalonianu. W konsekwencji, zaburzenie szlaku mewalonianowego przez bisfosfoniany zawierające azot powoduje upośledzenie prenylacji białek i aktywację małych GTPaz, takich jak Ras, Rho, Rac i Cdc42. Małe GTPazy są ważnymi białkami sygnalizacyjnymi regulującymi morfologię osteoklastów, ułożenie cytoszkieletu, prucie błon, trafficking i przeżycie komórek .

Zasugerowano, że innym celem BPs może być osteoblast, który z kolei wpływa na osteoklasty. Wykazano doświadczalnie, że BP hamują ekspresję ligandu aktywatora receptora NF-kappa B (RANK-L) w komórkach osteoblastów szczura i zwiększają ekspresję osteoprotegeryny (OPG) w ludzkich komórkach osteoblastycznych, sugerując, że działanie antyresorpcyjne BP jest pośredniczone przez wpływ osteoblastów na sygnalizację RANK-L .

4.3. Systemowe i miejscowe dostarczanie bisfosfonianów

W kilku badaniach eksperymentalnych wykazano, że ogólnoustrojowe bisfosfoniany zmniejszały utratę kości wyrostka zębodołowego . W modelach zwierzęcych, kilku badaczy wykazało, że bisfosfoniany immobilizowane powierzchniowo poprawiają mechaniczne mocowanie metalowych śrub pod względem zwiększonego kontaktu kości z implantem i siły wyrywania. Pojedyncza ogólnoustrojowa infuzja zoledronianu wykazała obiecujące wyniki w zakresie wstępnego mocowania bezcementowych implantów ortopedycznych .

Lokalne zastosowanie BP podczas całkowitej operacji stawu wykazano w celu zmniejszenia migracji metalowych protez mierzonej za pomocą radiostereometrii .

W ostatniej serii randomizowanych badań kontrolowanych, miejscowe leczenie zapalenia przyzębia żelem zawierającym bardzo wysokie stężenie alendronianu było skuteczne w regeneracji dużej części utraconej kości, podczas gdy placebo miało niewielki efekt .

W randomizowanym badaniu 16 pacjentów, cienka powłoka fibrynogenu uwalniająca bisfosfonian poprawiła mocowanie implantów dentystycznych w ludzkiej kości Abtahi i wsp . Skuteczność miejscowego podawania bisfosfonianów w terapii implantologicznej została zbadana przez Zuffetti i wsp. W 5-letniej obserwacji w grupie badanej nie odnotowano żadnego niepowodzenia implantu.

4.4. Osteonekroza szczęki (ONJ)

Historycznie osteonekroza szczęki (ONJ) została po raz pierwszy opisana w związku z zawodowym narażeniem na działanie białego fosforu, co nazwano „szczęką fosforową”. ONJ wystąpiła również w osteopetrozie, rzadkiej chorobie dziedzicznej z upośledzeniem resorpcji i remodelingu kości. Ostatnio ONJ jest definiowana jako powikłanie radioterapii głowy i szyi. Definicją ONJ jest nie gojąca się odsłonięta kość szczęki przez ponad 8 tygodni u pacjentów otrzymujących BP i bez miejscowej radioterapii. Klinicznie choroba przedstawia się jako odsłonięta kość wyrostka zębodołowego, która uwidacznia się po zabiegu chirurgicznym, takim jak usunięcie zęba lub terapia periodontologiczna Rycina 2.

Rycina 2

Odsłonięta martwicza kość po ekstrakcji zęba u pacjenta leczonego i.v. kwasem zoledronowym.

Znaki i objawy, które mogą wystąpić przed rozwojem klinicznie wykrywalnej osteonekrozy, obejmują ból, ruchomość zębów, obrzęk błony śluzowej, rumień i owrzodzenie. Częstość występowania ONJ w przypadkach nowotworów złośliwych kości, głównie leczonych dużymi dawkami dożylnych bisfosfonianów, wynosi około 1-12% .

Wang i wsp. stwierdzili, że częstość występowania ONJ wynosiła co najmniej 3,8% u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, 2,5% u pacjentów z rakiem piersi i 2,9% u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego. W osteoporozie osteonekroza szczęki związana z bisfosfonianami występuje rzadko, a częstość jej występowania może nie być większa niż naturalna częstość tła. Badania epidemiologiczne wskazują na szacunkową częstość występowania mniejszą niż 1 przypadek na 100 000 osobo-lat ekspozycji na doustne bisfosfoniany.

4.5. Patogeneza

Etiologia ONJ pozostaje niepewna. Początkowo, gdy stan ten nazywano osteonekrozą szczęki związaną z bisfosfonianami (BRONJ), jego podobieństwo do osteonekrozy popromiennej prowadziło do przypuszczenia, że stan ten rozpoczyna się jałową martwicą kości szczęki. W związku z tym zaczęto używać terminu osteonekroza, który w innych przypadkach zarezerwowany był dla jałowej śmierci kości, zwykle z powodu upośledzonego ukrwienia. W tym czasie spekulowano, że BP mogą powodować osteonekrozę poprzez wpływ na naczynia krwionośne w kości, prawdopodobnie poprzez hamowanie wzrostu śródbłonka naczyniowego .

Później zasugerowano, że stan nie zaczyna się jako forma klasycznej osteonekrozy, ale w rzeczywistości osteomyelitis od początku .

Kontaminacja bakteryjna Actinomyces i Staphylococcus może odgrywać rolę w utrzymywaniu ran osteomylitycznych, a ponieważ tkanka kostna szczęki i twarzoczaszki zawierająca BPs będzie resorbować powoli, można sobie wyobrazić, że zanieczyszczona kość nie może być usunięta wystarczająco szybko, aby zapobiec rozwojowi przewlekłego zapalenia kości i szpiku. Pogląd ten jest poparty faktem, że podobne zmiany pojawiają się po leczeniu przeciwciałami anty-RANK-L, które zmniejszają rekrutację osteoklastów. Tak więc wydaje się, że zmniejszona aktywność resorpcyjna jest kluczowym czynnikiem stojącym za upośledzoną zdolnością do gojenia się tych zmian .

Sugerujemy, aby unikać terminu BRONJ i zastąpić go terminem bisphosphonate associated osteomyelitis of the jaw, BAOJ, który lepiej odzwierciedla etiologię warunków.

Antybiotyki mogą zapobiegać rozwojowi zmian podobnych do ONJ w modelu szczurzym. Sto dwadzieścia zwierząt poddano ekstrakcji zęba i otrzymywało kombinację deksametazonu i pamidronianu w różnych okresach czasu. Zwierzęta, które otrzymywały to samo leczenie z wyjątkiem dodania penicyliny, wykazywały czterokrotnie mniej zmian przypominających ONJ niż druga grupa. Nie ma badań klinicznych dotyczących stosowania antybiotyków w związku z ONJ. Jednak w sytuacji klinicznej antybiotyki mają swoje zastosowanie, ponieważ stan ten jest uważany za osteomyelitis of the jaw.

Antyangiogenna rola bisfosfonianów jest nadal niejasna, a w niektórych przypadkach ONJ postępuje pomimo stosowania antybiotyków. Jednym z wyjaśnień może być fakt, że zakażenie bakteryjne podtrzymuje przewlekłe zapalenie kości szczęk. Innym wyjaśnieniem jest być może zmniejszone mikrokrążenie dziąsła powodujące niezdolność tkanki miękkiej do gojenia.

Kortykosteroidy i chemioterapeutyki zostały zasugerowane jako czynniki, które mogą predysponować do ONJ lub zwiększać ryzyko rozwoju ONJ; czas trwania terapii BP również wydaje się być związany z prawdopodobieństwem rozwoju martwicy z dłuższymi schematami leczenia związanymi z większym ryzykiem. Czas do rozwoju osteonekrozy po leczeniu i.v. zoledronianem wynosił średnio 1,8 roku, po i.v. pamidronianem 2 lata.8 lat i po doustnej terapii BP, jak alendronian, średni czas wynosił 4,6 roku .

Numerous badania zbadały toksyczny wpływ BP na różne komórki nabłonka . Istnieje wyraźna dokumentacja toksyczności bisfosfonianów dla nabłonka przewodu pokarmowego. Sugeruje się, że wysokie stężenia bisfosfonianów w jamie ustnej (tkanka kostna) zaburzają funkcjonowanie błony śluzowej jamy ustnej. Niepowodzenie w gojeniu się tkanki miękkiej może spowodować wtórne zakażenie leżącej u jej podłoża kości. Teoria ta nie została jednak jeszcze zaakceptowana przez badaczy. Ostatnio w szczurzym modelu ONJ, po usunięciu zęba, wysoka dawka alendronianu (200 μg/kg) nie spowodowała zmian podobnych do ONJ. W przeliczeniu na dawkę na masę ciała na dobę, dawka dla szczurów była 100 razy większa niż dawka dla ludzi.

4.6. Charakterystyka kliniczna

Dostarczanie krwi do kości korowej pochodzi z okostnej, a odsłonięta powierzchnia kostna wskazuje na martwicę w leżących pod nią warstwach kostnych. Stan ten może następnie przejść w bardziej poważne zmiany kostne z zaburzeniami nerwowymi, ruchomymi zębami, przetokami, a w końcu złamaniami. Ból jest powszechny, a te oznaki i objawy są często widoczne u pacjentów z zapaleniem kości szczęki i żuchwy, którzy nie są na BP leczenia. Radiogramy mogą wykazywać sklerotyczną kość, sklerotyczną lamina dura wokół pojedynczych zębów i poszerzone więzadła przyzębia, ale nie ma opublikowanego raportu wskazującego na specyficzne cechy dla zapalenia kości związanego z BP .

4.7. Częstość występowania

Zachorowalność na zapalenie kości i szpiku kostnego związane z BP można podzielić na 2 grupy: pacjentów z nowotworami leczonych dużymi dawkami i.v. oraz pacjentów z osteoporozą. W przeglądzie systematycznym Kahn i wsp. stwierdzili, że w przypadku pierwszej grupy skumulowana częstość występowania wahała się od 1% do 12% po 36 miesiącach leczenia. Jednak większość zgłoszonych przypadków dotyczyła dożylnego stosowania bisfosfonianów (kwasu zoledronowego i pamidronowego) w celu kontroli choroby przerzutowej kości lub szpiczaka mnogiego. Częstość występowania ONJ w tych badaniach waha się od 4 do 10%, a średni czas wystąpienia waha się od 1 do 3 lat .

Osteoporoza jest powszechnym i kosztownym schorzeniem, które upośledza jakość życia. Szacuje się, że 10 milionów osób (w wieku >50 lat) w Stanach Zjednoczonych mają osteoporozę, do 2010 roku . W niewielu badaniach opisywano częstość występowania ONJ u osób otrzymujących wyłącznie doustną terapię bisfosfonianami. Felsenberg i wsp. nie odnotowali żadnego przypadku ONJ wśród badań klinicznych obejmujących prawie 17000 pacjentów. Autorzy oszacowali światowy wskaźnik zgłaszalności ONJ na <3/100 000 lat ekspozycji. U pacjentów z osteoporozą, w ramach przeglądu systemowego, Kahn i wsp. oszacowali częstość występowania ONJ na <1 przypadek na 100 000 osobo-lat ekspozycji. Podobne wyniki zostały zgłoszone przez badaczy niemieckich, co określono na podstawie przypadków ujętych w niemieckim rejestrze centralnym. Stosując metodę nadzoru po wprowadzeniu do obrotu, Abtahi i wsp. zidentyfikowali jeden przypadek ONJ wśród 952 pacjentów, którzy otrzymywali przewlekłą terapię doustnymi bisfosfonianami. Ponadto wyniki te kontrastują z wynikami badania australijskiego, w którym zidentyfikowano przypadki ONJ na podstawie ogólnokrajowej ankiety przeprowadzonej wśród chirurgów szczękowych.

Czynnikiem wyzwalającym rozwój martwicy kości u pacjentów leczonych BP wydają się być ekstrakcje stomatologiczne. Przegląd 114 przypadków ONJ związanych z BP w Australii wykazał, że 73% przypadków wystąpiło po ekstrakcjach dentystycznych. Częstość występowania ONJ u pacjentów z osteoporozą leczonych BP wynosiła 0,01%-0,04%, a w przypadku ekstrakcji zębów 0,09%-0,34%. U chorych przyjmujących BP z powodu nowotworów złośliwych kości częstość występowania wynosiła 0,33%-1,15%, a po ekstrakcjach stomatologicznych 6,7%-9,1% .

4.8. Czynniki ryzyka

Istnieją ogólne i miejscowe czynniki ryzyka rozwoju ONJ.

Ogólne czynniki ryzyka obejmują nowotwory złośliwe, chemioterapię, leczenie glikokortykoidami oraz leczenie bisfosfonianami w dużych dawkach lub długotrwale .

Lokalne czynniki ryzyka obejmują cechy anatomiczne, w których wystająca kość korowa z cienkim pokryciem śluzówkowym, jak tori i egzostozy, implikuje większe ryzyko martwicy, jak również choroby przyzębia, wszelkie interwencje chirurgiczne, które łamią wyściółkę śluzówkową, zwłaszcza ekstrakcje zębów. W badaniu eksperymentalnym przeprowadzonym przez Abtahi i współpracowników wykazano, że natychmiastowe pokrycie tkanek miękkich po ekstrakcji zęba całkowicie zapobiegło ONJ, podczas gdy wszystkie miejsca niepokryte rozwinęły ONJ u osteoporotycznych szczurów leczonych alendronianem, Rycina 3.

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Rycina 3

Przekroje histologiczne przedstawiające okolicę drugiego trzonowca 14 dni po ekstrakcji u samców szczura Sprague-Dawley. (a) szczur kontrolny bez leczenia, (b) BP leczony z pokryciem i (c) BP leczony bez pokrycia. Uwaga na tkankę martwiczą.

Stosowanie bisfosfonianów jest związane z rozwojem ONJ u niektórych pacjentów. Długość ekspozycji wydaje się być najważniejszym czynnikiem ryzyka dla tego powikłania z szacowanym zakresem od 1,6 do 4,7 lat, w zależności od rodzaju BPs . Po wystąpieniu ONJ stwierdzono, że minimalny czas stosowania wynosi 6 miesięcy. Barasch i wsp. wykazali, że ryzyko rozwoju ONJ rozpoczyna się w ciągu 2 lat od leczenia, zarówno u pacjentów z nowotworami, jak i u pacjentów z chorobami nienowotworowymi, wykazując, że nawet mniej silne bisfosfoniany są związane z ONJ po stosunkowo krótkim okresie leczenia. Co więcej, w przypadku pacjentów z chorobami nienowotworowymi ryzyko to wydaje się znacznie wzrastać po 5 latach. Podkreśla to znaczenie przerwania stosowania leków po 5 latach leczenia. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Bamias i wsp. badano częstość występowania ONJ wśród pacjentów leczonych bisfosfonianami z powodu przerzutów do kości. Częstość występowania ONJ zwiększała się wraz z czasem ekspozycji od 1,5% wśród pacjentów leczonych przez 4 do 12 miesięcy do 7,7% w przypadku leczenia przez 37 do 48 miesięcy .

4.9. Bisphosphonates and Oral Implant Therapy

W przeglądzie systematycznym z 2009 roku, Madrid i Sanz włączyli badania, w których pacjenci byli leczeni BP przez 1-4 lata przed wszczepieniem implantu. U żadnego z pacjentów nie rozwinęła się osteonekroza do 36 miesięcy po zabiegu, a wskaźnik przeżycia implantów wahał się od 95 do 100%. Może to wskazywać, że odsłonięta/nieosłonięta kość jest niezbędna do inwazji bakterii i procesu osteomielitycznego.

Co więcej, w badaniu z 2010 roku Koka i współpracownicy stwierdzili wysokie wskaźniki przeżycia implantów zarówno u kobiet po menopauzie stosujących, jak i niestosujących bisfosfonianów.

4.10. Leczenie

Optymalna strategia leczenia ONJ nie została jeszcze ustalona. Zaprzestanie leczenia BP nie będzie wystarczające. Zalecane jest podejście wielodyscyplinarnego zespołu do oceny i leczenia tych schorzeń, w tym stomatologa, chirurga szczękowo-twarzowego i onkologa. We wczesnych stadiach skuteczne jest chirurgiczne usuwanie zmian i ich pokrycie. Tlen hiperbaryczny (HBO) jest skuteczną terapią wspomagającą w sytuacjach, w których normalne gojenie się ran jest zaburzone, a efekty terapii HBO zostały omówione przez kilku badaczy. Autorzy wykazali, że u pacjentów z ONJ, adjunctive HBO2 terapii miał remisji lub poprawy w ponad 62,5% pacjentów. Laseroterapia o niskiej intensywności została opisana w leczeniu ONJ poprzez poprawę procesu reparacyjnego, zwiększenie indeksu osteoblastycznego oraz stymulację wzrostu naczyń limfatycznych i krwionośnych. Osteotomia segmentowa jest zalecana tylko w ciężkich przypadkach, ze względu na stosunkowo wysoki poziom zachorowalności i obniżoną jakość życia pacjentów. W badaniu Holzingera i wsp. 108 pacjentów leczonych bisfosfonianami zostało poddanych operacji, a 88 pacjentów było obserwowanych przez średni okres 337 dni. Leczenie chirurgiczne poprawiło rozkład zaawansowania choroby z 19% w stadium I, 56% w stadium II i 25% w stadium III do 59% z nienaruszoną błoną śluzową, 19% w stadium I i 13% w stadium II i 8% w stadium III. Poprawa stopnia zaawansowania choroby uzyskana dzięki operacji była istotna statystycznie. Jednak wybór między chirurgią a leczeniem zachowawczym jest trudnym zagadnieniem i musi być dokonywany indywidualnie.

Ostatnio toczyły się dyskusje dotyczące możliwości zastosowania „wakacji lekowych” w celu zminimalizowania długotrwałej ekspozycji na bisfosfoniany i uniknięcia potencjalnych zdarzeń niepożądanych, takich jak ONJ. Jednak ze względu na długi okres półtrwania bisfosfonianów w kości (mierzony w latach) nie wiadomo, czy czasowe zaprzestanie leczenia tymi środkami zmniejszyłoby związane z tym ryzyko. Te kwestie wymagają dalszych badań.

Antybiotyki: Przed rozpoczęciem leczenia ab należy pobrać próbki na posiew i badanie wrażliwości. Tradycyjnie antybiotykami z wyboru w leczeniu zapalenia kości są flukloksacylina lub klindamycyna.

Prewencja jest podstawą do zmniejszenia częstości występowania ONJ i przed rozpoczęciem terapii BP pacjent powinien być skierowany na dokładną ocenę stomatologiczną w celu identyfikacji i leczenia potencjalnego źródła infekcji. Rozpoczęcie terapii BP powinno być opóźnione o 4-6 tygodni, aby umożliwić odpowiednie gojenie się kości .

Leczenie związanej z bisfosfonianami osteonekrozy szczęki jest na ogół trudne. Z tego powodu w postępowaniu w tym schorzeniu dominującą rolę odgrywa profilaktyka.

5. Wnioski

Prezentowany przegląd narracyjny, oparty na eksperymentalnych i klinicznych pracach oryginalnych, jak również na wcześniejszych przeglądach, wskazuje, że osteonekroza szczęki u pacjentów leczonych BP wydaje się być wywołana przez odsłoniętą kość i późniejsze zakażenie bakteryjne, zwykle po ekstrakcji zęba, oraz że jałowa martwica szczęki jest mało prawdopodobna. Dlatego sugerujemy, że stan ten można określić jako „zapalenie kości szczęki związane z bisfosfonianami”.”

Konflikt interesów

Obaj autorzy zadeklarowali, że nie mają konfliktu interesów.

.