Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; and Anne Koch, DMD
Dr Nasseh
Według najbardziej wiarygodnych badań akademickich, po konwencjonalnym leczeniu kanałowym należy spodziewać się wskaźnika sukcesu endodontycznego na poziomie 89% do 94%. Liczba ta różni się nieznacznie w zależności od stanu miazgi i tkanek okołowierzchołkowych zęba w czasie leczenia. Na przykład, martwicze miazgi ze zmianami wierzchołkowymi mają nieco niższy wskaźnik powodzenia niż miazgi żywotne. Jednakże, te definicje sukcesu opierają się głównie na analizie radiograficznej, przy zastosowaniu najsurowszych kryteriów. W sumie, gdy jako główne kryterium wybrano zachowanie zębów (podobnie jak w przypadku badań nad implantami), duże badania epidemiologiczne wykazały 8-letni wskaźnik zachowania zębów na poziomie 97% w przypadku zębów leczonych endodontycznie. Pokazuje to, że leczenie endodontyczne jest wysoce skuteczne w utrzymaniu naturalnego zęba. Ale czym jest sukces?
Sukces kliniczny opiera się na skutecznym leczeniu chorób miazgi i wierzchołka oraz zachowaniu zęba w przeciwieństwie do jego ekstrakcji. Jednak odpowiednia odbudowa leczonego endodontycznie zęba jest równie ważna, jeśli nie bardziej istotna, dla długoterminowego sukcesu. W związku z tym, w tym równaniu endodontycznym należy również uwzględnić jakość odbudowy, ponieważ leczenie endodontyczne jest tylko ogniwem w łańcuchu endodontyczno-rekonstrukcyjnym. Nawet najbardziej skuteczne leczenie endodontyczne nieuchronnie zakończy się niepowodzeniem, jeśli ząb nie zostanie prawidłowo i skutecznie odbudowany. Dlatego też, chociaż sukces leczenia endodontycznego zależy od skutecznego oczyszczenia, ukształtowania i obturacji systemu korzeniowo-kanałowego, to dobrze uszczelnione uzupełnienie koronowe pozostaje czynnikiem decydującym o ogólnym sukcesie w dłuższej perspektywie czasowej. Wynika to z faktu, że leczenie endodontyczne może skutecznie usunąć drobnoustroje z przestrzeni kanału korzeniowego w momencie leczenia, ale zapobieganie ponownej kontaminacji tej przestrzeni jest możliwe tylko w obecności dobrze uszczelnionego uzupełnienia koronowego. W przypadku braku optymalnego uszczelnienia koronowego, prowadzącego do mikroprzecieku, niepowodzenie rekonsaminacji objawi się raczej jako niepowodzenie endodontyczne niż jako niepowodzenie odtwórcze.
W związku z tym sukces leczenia endodontycznego zależy od jakości leczenia kanałowego w krótkim okresie czasu oraz od jakości następującego po nim uzupełnienia koronowego w czasie. Tak, minimalnie inwazyjne preparaty, irygacja, dezynfekcja, odbudowa i właściwa okluzja odgrywają rolę w całym leczeniu; jednak ogólnie rzecz biorąc, kontrola mikrobiologiczna podczas i po leczeniu pozostaje głównym źródłem długoterminowego sukcesu dla zębów leczonych endodontycznie.
Jeśli chodzi o to, jak długo ząb leczony endodontycznie może przetrwać, możemy stwierdzić, że ząb leczony kanałowo może potencjalnie przetrwać całe życie, pod warunkiem, że jest odpowiednio odkażany podczas leczenia i pozostaje czysty dzięki obecności odpowiedniego uzupełnienia koronowego i uszczelnienia wierzchołkowego. Dlatego też stosowanie wysokiej jakości uzupełnień i materiałów obturacyjnych/rekonstrukcyjnych, które zachowują integralność wierzchołkową/marginalną są kluczowymi czynnikami zapewniającymi długoterminowy sukces.
Musimy również rozważyć cel endodoncji jako dziedziny. Tradycyjnie, głównym celem endodoncji jest zapobieganie i leczenie chorób miazgi i okołowierzchołkowych w celu uratowania zęba. Podczas gdy jakość i skuteczność zabiegów endodontycznych uległa poprawie, nie skupiliśmy się wystarczająco na zapobieganiu chorobom miazgi. Zapobieganie jest zdecydowanie najlepszym sposobem na poprawę zdrowia publicznego i powinno być głównym priorytetem w połączeniu z ulepszonymi terapiami. Wzywam moich kolegów zarówno z dziedziny endodoncji, jak i odbudowy zębów, aby skupili się na opracowywaniu rozwiązań odbudowujących, które są minimalnie inwazyjne dla miazgi i mogą pomóc zachować jej żywotność. Odnosimy sukces jako zawód, kiedy staramy się zachować naturalne właściwości biologiczne organizmu, kiedy tylko jest to możliwe.
Dr. Bahcall
Z definicji sukces to osiągnięcie celu lub zadania. W zastosowaniu do klinicznego leczenia endodontycznego, sukces jest przedmiotem dyskusji od ponad 50 lat. W tym czasie kliniczna ocena powodzenia leczenia endodontycznego opierała się na radiograficznym wygojeniu tkanki kostnej i/lub eliminacji niekorzystnych oznak i objawów, takich jak spontaniczny ból, wrażliwość na temperaturę, żucie, palpację, i/lub wstrząsanie. Innymi objawami klinicznymi świadczącymi o powodzeniu leczenia endodontycznego jest eliminacja dróg zatokowych i/lub kieszonek przyzębnych pochodzenia endodontycznego. Wiele klasycznych badań dotyczących powodzenia leczenia endodontycznego, opublikowanych w latach 60. ubiegłego wieku, wskazuje na niższy standard powodzenia niż ten, który sugeruje nowsza literatura, ze względu na bardziej rygorystyczne definicje. Jeśli weźmie się pod uwagę brak wiedzy klinicznej i akademickiej w zakresie endodoncji, łatwo jest zrozumieć, dlaczego raportowane wyniki w tym okresie wykazywały niższy sukces leczenia.
W ciągu ostatnich 20 lat badania endodontyczne wykazały wysokie wskaźniki sukcesu w wynikach leczenia zarówno konwencjonalnych, jak i chirurgicznych terapii endodontycznych. Podstawą tego zwiększonego powodzenia leczenia jest postęp w technikach leczenia i materiałach dzięki praktyce opartej na dowodach naukowych, zastosowanie tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), zrozumienie sukcesu klinicznego dzięki literaturze implantologicznej, właściwa diagnoza przypadku, leczenie etapowe oraz korelacja leczenia endodontycznego i odtwórczego.
Leczenie endodontyczne oparte na dowodach naukowych jest kliniczną podstawą udanego konwencjonalnego i chirurgicznego leczenia endodontycznego. Jak w każdym zawodzie związanym z opieką zdrowotną, postęp w nauce i technologii stale poprawia wyniki leczenia. Postępy w wiedzy endodontycznej, technikach klinicznych i materiałach, jak wynika z piśmiennictwa, wiążą się z lepszymi wynikami leczenia.
Użycie CBCT w endodoncji zrobiło dla radiologii endodontycznej to, co mikroskop i endoskop zrobiły dla postępu wizualizacji w endodoncji klinicznej. CBCT zapewnia klinicyście bardziej trójwymiarowy widok radiograficzny tego, co było ograniczoną dwuwymiarową oceną z endodontycznego, tradycyjnego zdjęcia okołowierzchołkowego lub zdjęcia bitewnego. Ostatnie badania wykazały, że użycie CBCT było bardziej skuteczne w wykrywaniu zmian okołowierzchołkowych niż konwencjonalne zdjęcia okołowierzchołkowe. Informacje te mogą lepiej usprawnić identyfikację etiologii i umożliwić bardziej ukierunkowane leczenie endodontyczne, co prowadzi do lepszych wyników leczenia.
Większość literatury dotyczącej implantów wykorzystuje przeżywalność jako jedyne kryterium „sukcesu”. Kiedy stosuje się to do sukcesu w leczeniu endodontycznym, automatycznie sprawia, że podane w literaturze kryterium staje się mniej rygorystyczne, a tym samym poprawia wyniki leczenia endodontycznego.
Innymi czynnikami, które zwiększyły sukces leczenia endodontycznego, są właściwa diagnostyka przypadku, leczenie etapowe oraz korelacja leczenia endodontycznego i odtwórczego. Diagnoza endodontyczna jest punktem wyjścia do osiągnięcia pomyślnych wyników leczenia. Ważne jest również zrozumienie, że głównym czynnikiem niepowodzenia leczenia endodontycznego jest utrzymywanie się infekcji bakteryjnej w systemie kanałowym i/lub w obszarze okołowierzchołkowym. Równie istotne jest uświadomienie sobie, że zapalenie miazgi jest stanem zapalnym, a nie infekcją. Dzięki odpowiednim informacjom diagnostycznym w każdym z tych przypadków klinicysta może poprawić powodzenie leczenia, wybierając odpowiedni zestaw narzędzi i technik leczenia endodontycznego, aby lepiej osiągnąć dokładne chemomechaniczne oczyszczenie kanału wraz z odpowiednią obturacją.
Leczenie w fazie endodontycznej może składać się z i postępować od wstępnego leczenia kanałowego do wycofania kanału korzeniowego i/lub chirurgii wierzchołkowej. Przykładem może być przypadek, w którym pacjent zgłosił się z martwiczą miazgą i przedoperacyjnym rozrzedzeniem tkanek okołowierzchołkowych. Po konwencjonalnym leczeniu endodontycznym pacjent zgłosił się na wizyty kontrolne po 6 miesiącach i po roku, ale zmiana radiologiczna nie uległa zmianie. Zamiast uznać to za niepowodzenie leczenia, lekarze stomatolodzy pacjenta przeprowadzili zabieg endodontyczny w celu usunięcia zmiany. Podczas 6-miesięcznej wizyty kontrolnej po zabiegu zmiana została całkowicie wyleczona. Był to zatem wynik pomyślny.
Połączenie leczenia endodontycznego ze stomatologią odtwórczą ma zasadnicze znaczenie dla powodzenia leczenia endodontycznego. Nieszczelność koronowa została udokumentowana jako przyczyna niepowodzenia leczenia endodontycznego. Jednak w piśmiennictwie odnotowano również, że ząb leczony endodontycznie, który nie został odbudowany po leczeniu kanałowym, był czterokrotnie bardziej narażony na ekstrakcję niż ząb odbudowany.
Wyniki leczenia endodontycznego będą nadal wykazywać poprawę w porównaniu z wcześniejszymi doniesieniami w piśmiennictwie. Wraz z postępem nowych technologii, materiałów i metod leczenia, klinicyści będą w stanie lepiej oczyszczać i obturować kanały wraz z dostarczaniem lepszych materiałów wypełnieniowych w celu zmniejszenia przecieku koronowego, poprawiając w ten sposób wskaźniki powodzenia leczenia endodontycznego.
Dr Koch
Co to jest sukces endodontyczny? Jest to istota tego, co robimy jako specjaliści endodoncji, a odpowiedź na to pytanie może być udzielona na różne sposoby. Ja jednak uważam, że sukces endodontyczny to zachowanie naturalnego uzębienia. Jest to dla mnie w pewnym sensie osobiste, ponieważ przed rozpoczęciem szkolenia endodontycznego przez 14 lat pracowałem w protetyce. W endodoncji nie chodzi o zdjęcie rentgenowskie czy obraz; nasze praktyki nie powinny być dyktowane przez radiodoncję. Z pewnością wszyscy chcemy, aby nasze przypadki „dobrze wyglądały”, ale ważniejsze jest doświadczenie pacjenta i długoterminowa retencja zęba. Zadowalający wynik radiograficzny nie ma znaczenia, jeśli kilka lat później stracimy ząb z powodu złamania korzenia. Widziałem to bardzo często w mojej karierze, kiedy zęby leczone endodontycznie zostały rozwiercone w jednej trzeciej koronowej korzenia, aby dostosować się do technik obturacyjnych. To osłabienie zęba, spowodowane nadmiernym usunięciem zębiny, staje się problematyczne, szczególnie jeśli założony jest wkład lub ząb poddawany jest działaniu dużych sił zgryzowych.
Musimy myśleć o sukcesie endodontycznym jako związanym z „kontinuum endo-rekonstrukcyjnym”, w którym istnieje intymny związek pomiędzy endodoncją i protetyką. Nie są to odrębne jednostki; dentysta, który umieszcza wkład w zębie, znajduje się w tej samej przestrzeni co osoba, która wykonała kanał korzeniowy. Moim zdaniem najlepszym wiertłem do wkładów jest ostatni użyty pilnik obrotowy. Dlatego też cieszę się z dostępności nowych instrumentów endodontycznych, które dzięki swojej unikalnej konstrukcji mają możliwość trójwymiarowego oczyszczania przestrzeni kanału korzeniowego przy jednoczesnym usunięciu minimalnej ilości struktury zęba. Zastosowanie tych instrumentów w połączeniu z techniką wypełnień bioceramicznych stanowi prawdziwie biologiczne podejście do leczenia endodontycznego. Co ważniejsze, ta kombinacja w swoim prostym podejściu pozwoli nam utrzymać i uratować zęby w sposób o wiele bardziej przewidywalny niż wcześniej w endodoncji.
W 1975 roku, kiedy byłem studentem stomatologii na Uniwersytecie Pensylwanii w Filadelfii, wykonałem trzy kanały korzeniowe u jednego pacjenta (wszystkie podczas jednej wizyty). Jaki był ich sukces? Zachowała te zęby do swojej śmierci 35 lat później. Dobrze przeprowadzona endodoncja z pewnością może przetrwać całe życie. Kluczem jest, aby nie zniszczyć zęba w trakcie wykonywania kanału. Na szczęście mamy obecnie możliwość przewidywalnego utrzymania uzębienia dzięki zastosowaniu innowacyjnych instrumentów i techniki wypełnień bioceramicznych. Ta kombinacja zmieni oblicze gry.
Zachowanie zęba zamiast jego ekstrakcji i założenia aparatu? To jest to, co nazywam sukcesem endodontycznym.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Prezes, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Instruktor kliniczny
Wydział Stomatologii Odtwórczej i Nauk Biomateriałowych
Harvard University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Prywatna praktyka
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Clinical Associate Professor
Department of Endodontics
University of Illinois-Chicago School of Dentistry
Chicago, Illinois
Diplomate
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor
Department of Endodontics
University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
.