Pytanie
Jaka jest prawdopodobna etiologia i leczenie nowego codziennego uporczywego bólu głowy (NDPH) po mononukleozie?
Odpowiedź Orly Avitzur, MD, MBA
Drugie wydanie klasyfikacji International Headache Society (IHS) uznaje NDPH za odrębną jednostkę chorobową od przewlekłego napięciowego bólu głowy – jest on opisywany jako wyjątkowy, ponieważ ból głowy jest codzienny i nie ustępuje od momentu pojawienia się i występuje zwykle u osób bez bólu głowy w wywiadzie. Może mieć cechy zarówno migreny, jak i napięciowego bólu głowy.
W zadanym pytaniu opisano pacjenta z wcześniejszą mononukleozą zakaźną (infectious mononucleosis, IM), ale nie wspomniano o czasie pojawienia się bólu głowy w związku z chorobą. Wśród podgrupy pacjentów z NDPH dowody na przebyte zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV) nie są niczym niezwykłym. EBV, herpeswirus limfotropowy wywołujący IM, powoduje również różne infekcje ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Literatura medyczna dotycząca NDPH jest raczej ograniczona. Jednak Li i Rozen przeprowadzili retrospektywny przegląd kart z komputerowej bazy danych w Jefferson Headache Center, Filadelfia, Pennsylvania, od sierpnia 1997 do maja 2000 roku i zidentyfikowali 40 kobiet i 16 mężczyzn; początek NDPH wystąpił w związku z infekcją lub chorobą przypominającą flulę u 30%. Neuroobrazowanie i badania laboratoryjne u wszystkich pacjentów były negatywne z wyjątkiem przeciwciał EBV – pozytywnych u 71% z 7 badanych pacjentów – które reprezentowały przebyte zakażenie.
Literatura naukowa opisuje szeroki zakres neurologicznych związków z EBV. Luchi i współpracownicy dokonali przeglądu przypadków neurologicznego zaangażowania podczas IM i stwierdzili, że występują one w 1% do 5% przypadków. Badacze podkreślili znaczenie uznania, że EBV może powodować niezliczone choroby neurologiczne z lub bez klinicznego wywiadu w kierunku IM. Fujimoto i współpracownicy badali pacjentów z zespołami chorobowymi OUN, w tym z objawami IM i dodatnim wynikiem badania serologicznego. W latach 1984-2002 znaleźli 10 pacjentów z infekcjami OUN związanymi z EBV. Diaz-Mitoma i Vanast opisali badanie case-control, w którym 27 (84%) z 32 pacjentów z NDPH i 8 (25%) z 32 kontrolnych miało dowody „aktywnego” zakażenia EBV, jak wykazano przez wydalanie EBV i/lub wczesne miano antygenu powyżej 1:32. Wysunęli oni hipotezę, że reaktywacja EBV może być istotna w patogenezie NDPH, lub, alternatywnie, pacjenci z NDPH mogą być wyjątkowo podatni na reaktywację EBV. Dr Randolph Evans wysunął hipotezę o możliwej infekcyjnej etiologii NDPH u pewnej podgrupy pacjentów, być może spowodowanej aktywowaną odpowiedzią autoimmunologiczną, która może wytrącać przetrwałe neurogenne zapalenie.
Klasyfikacja IHS stwierdza, że rozważając NDPH, należy wykluczyć wtórne bóle głowy, takie jak bóle głowy o małej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), pourazowe bóle głowy i bóle głowy przypisywane infekcjom (szczególnie wirusowym). Dodatkowo należy rozważyć wywiad dotyczący przewlekłego nadużywania leków. Czy ten pacjent był leczony nadmierną ilością leków przeciwbólowych podczas epizodu IM? Evans ostrzega, że NDPH jest bardzo podobny do bólu głowy po zapaleniu opon mózgowych, NDPH z odbiciem lekowym, nowotworów, zapalenia tętnicy skroniowej, przewlekłego zapalenia opon mózgowych, przewlekłego krwiaka podtwardówkowego, pourazowych bólów głowy, zapalenia zatoki klinowej, nadciśnienia tętniczego, krwotoku podpajęczynówkowego, zespołu niskiego ciśnienia CSF, rozwarstwienia tętnicy szyjnej, pseudotumor cerebri bez obrzęku brodawkowatego i zakrzepicy żył mózgowych. Z pewnością należy przeprowadzić dokładną ocenę alternatywnych etiologii, w tym:
-
MRI mózgu z gadolinem;
-
Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku etiologii infekcyjnej, w tym EBV-polimerazowa reakcja łańcuchowa; oraz
-
Badania laboratoryjne, w tym oznaczenie miana Lyme, miano osadu erytrocytów, badanie zapalenia naczyń, pełna morfologia krwi itp.)
Of note, Evans
also points out that explosive coughing episodes during an illness may cause spontaneous CSF leaks from dural tears following repetitive Valsalva events, even though positional headaches may have resolved. Ostatnia analiza objawów pierwotnych w zakażeniu EBV ujawnia, że kaszel jest drugim co do częstości objawem, występującym u 14,2%.