EBV i CMV, członkowie rodziny herpeswirusów, ustanawiają dożywotnie zakażenie latentne. Ponad 90% osób dorosłych jest zakażonych tymi dwoma wirusami. Niemowlęta z rodzin o niższym poziomie socjoekonomicznym mają tendencję do zakażania się nieco wcześniej niż te z rodzin lepiej sytuowanych. W krajach rozwiniętych pierwotne zakażenie EBV może być często opóźnione i wystąpić u nastolatków i młodych dorosłych, podczas gdy w krajach rozwijających się częstość występowania przeciwciał IgG przeciwko VCA EBV może wynosić do 80% w wieku pięciu lat, bez zgłaszania wykrywalnych objawów. W niniejszym badaniu tylko 63 dzieci (38,4%) w wieku poniżej 6 lat miało pierwotne lub przebyte zakażenie EBV. Powodem, dla którego odsetek ten jest znacznie niższy niż w poprzednich badaniach, może być fakt, że obiekty wybrane do tego badania prezentowały pewne objawy IM. Niektórzy autorzy zwracają uwagę, że matczyne przeciwciała przeciwko EBV, których większość zanika do 4 miesiąca życia, mogą służyć do zapobiegania zakażeniu we wczesnym okresie niemowlęcym. Pierwotne zakażenie EBV może wystąpić u niemowląt 2-3 miesiące po zaniku przeciwciał matczynych, co oznacza, że pierwotne zakażenie EBV może wystąpić u niemowląt w szóstym miesiącu życia. W badaniu przeprowadzonym w 2001 roku w Hong Kongu stwierdzono, że najwcześniejsze pojawienie się pierwotnego zakażenia EBV wystąpiło u niektórych niemowląt w ósmym miesiącu życia, podczas gdy w naszym badaniu najmłodsze niemowlę z przebytym zakażeniem EBV (dodatnie zarówno dla VCA-IgG, jak i EBNA-IgG) miało zaledwie dwa miesiące życia. Powinno to wykluczyć możliwość ochrony przed matczynymi przeciwciałami dla EBV-VCA i EBNA.
Obronna odpowiedź na zakażenie EBV/CMV może być ograniczona lub bardzo szeroka, co prowadzi do zróżnicowanej manifestacji klinicznej zakażenia. Większość pacjentów z pierwotnymi zakażeniami przebiega zwykle bezobjawowo, z wyjątkiem ostrej mononukleozy zakaźnej, która najczęściej występuje w Chinach u dzieci w grupie wiekowej 3-6 lat. Nasze wyniki wykazały, że jedynymi istotnymi różnicami u pacjentów z pierwotnym zakażeniem EBV w porównaniu z tymi, którzy mieli wcześniejsze zakażenie lub nie mieli zakażenia, była większa częstość występowania limfadenopatii i dłuższy pobyt w szpitalu. Pacjenci z grupy z pierwotnym zakażeniem CMV mieli dłuższe pobyty w szpitalu i większą częstość wybroczyn podniebiennych, hepatomegalii, splenomegalii, atypowych limfocytów > 10% i nieprawidłowej funkcji wątroby, ale mniej wysypek niż pozostałe dwie grupy. Sugerowało to, że różnice w cechach klinicznych w grupach zakażonych CMV wystąpiły znacznie wcześniej niż w grupach zakażonych EBV. Ponadto, w tym badaniu u siedmiorga dzieci stwierdzono zarówno pierwotne zakażenie EBV jak i CMV. U wszystkich występowały typowe objawy IM, z dużą częstością hepatomegalii (57,1%), splenomegalii (57,1%) i zaburzeń funkcji wątroby (80,0%). Odsetek koinfekcji z innymi patogenami wynosił aż 100% (5/5), a częstość występowania zakażenia wielogenowego sięgała 80% (4/5) i była wyższa niż u dzieci z pojedynczą infekcją EBV lub CMV. Niektórzy autorzy opisali przypadki dzieci zakażonych zarówno EBV, jak i CMV i zauważyli, że przebieg choroby u tych dzieci był dłuższy, ale nie ma jeszcze ostatniego słowa na temat tego, czy koinfekcja zarówno EBV, jak i CMV może powodować inne, poważniejsze objawy kliniczne.
Spektrum chorobowe pierwotnego zakażenia EBV/CMV jest bardzo zróżnicowane, a najczęstszą manifestacją jest IM. W większości badań opublikowanych poza Chinami, około 50% dzieci z infekcją EBV rozwija IM, a odsetek IM obserwowanych w naszym badaniu był podobny (52,5%), co jest znacznie wyższe niż w innych badaniach w Chinach. W większości badań chińskich odsetek IM w spektrum choroby wynosi tylko około 20%, a najczęstszym efektem jest zakażenie dróg oddechowych (około 40% w porównaniu z 30% w naszym badaniu). Spektrum chorobowe zakażenia EBV jest bardziej zróżnicowane niż w przypadku zakażenia CMV. Oprócz zakażenia układu oddechowego i dróg oddechowych, opisywano chorobę Kawasaki, plamicę anafilaktyczną, idiopatyczną plamicę małopłytkową, odrę, astmę, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów i inne powikłania. Opisano również inne choroby, w tym wirusowe zapalenie mózgu, porażenie twarzy, zapalenie mięśnia sercowego, chłoniaki, zespół hemofagocytarny i toczeń rumieniowaty układowy. Złożoność objawów i różnorodność spektrum chorobowego pierwotnego zakażenia EBV/CMV sugerują, że nasi pediatrzy powinni stawiać diagnozę na podstawie wszechstronnej analizy.
W naszym badaniu godnym uwagi odkryciem była obecność koinfekcji wielu innych czynników z EBV/CMV u ponad 60% dzieci. W grupach z wykrywalnymi przeciwciałami CMV bez EBV odsetek ten wynosił aż 81,3%. Najczęstszą kombinacją była koinfekcja dwoma czynnikami. Badania nad mnogimi infekcjami towarzyszącymi zakażeniu EBV/CMV są stosunkowo rzadkie. W dotychczasowych badaniach częstość występowania zakażeń mieszanych u małych dzieci z IM wynosiła poniżej 10%, a najczęstszą kombinacją była koinfekcja z dwoma innymi patogenami. W przeciwieństwie do tego stwierdziliśmy znacznie wyższą częstość występowania koinfekcji z więcej niż dwoma czynnikami.
Różnice w częstości występowania koinfekcji mogą wynikać z różnych rodzajów zaangażowanych czynników etiologicznych lub z różnych zastosowanych metod diagnostycznych . Wszystkie z 12 patogenów układu oddechowego wykrytych w naszym badaniu są aktywne w zimnym i suchym środowisku. Jest możliwe, że czynniki te byłyby powiązane z EBV/CMV, ponieważ krążą one najczęściej o tej samej porze roku. Zastosowanie metody IIF do wykrywania przeciwciał dla patogenów układu oddechowego może być kolejną przyczyną wyższego wskaźnika koinfekcji w naszym badaniu. IIF jest tylko jakościową metodą wykrywania przeciwciał, a istnienie przeciwciał IgM nie może zagwarantować, że dziecko było zakażone wieloma patogenami w tym samym czasie. W większości badań, przeciwciała IgM można wykryć u ponad 70% dzieci z ostrą infekcją dróg oddechowych w ciągu tygodnia od początku infekcji, po czym poziom IgM stopniowo spada i staje się niewykrywalny po trzech miesiącach od początku infekcji. Tak więc metoda IIF wykrywania przeciwciał może jedynie wskazywać, że dziecko zostało zakażone patogenem układu oddechowego w okresie od jednego tygodnia do trzech miesięcy przed uzyskaniem próbki .
W przypadku pacjentów z infekcjami wielogenowymi, EBV/CMV może być patogenem pierwotnym, współprymarnym lub wtórnym. Może być reaktywowany w trakcie zakażenia innym czynnikiem lub, być może, może poprzedzać zakażenie jakimś innym organizmem przez tłumienie funkcji immunologicznych. Preferujemy tę drugą hipotezę. Przejściowa immunosupresja wtórna do zakażenia EBV/CMV została dobrze opisana. Podczas wczesnej fazy ostrego IM związanego z EBV wykryto dramatyczną, napędzaną antygenami ekspansję klonalną limfocytów T CD8 z nieprawidłowo niskim stosunkiem CD4+/CD8+ . Ponadto, funkcja komórek B była upośledzona, a produkcja przeciwciał przeciwko innym patogenom była zahamowana, ale te nieprawidłowości zniknęły w fazie rekonwalescencji. Dowodzi to, że infekcja EBV może wpływać zarówno na odporność komórkową, jak i humoralną, i powoduje szeroko zakrojoną przejściową immunosupresję. Ta immunosupresja może być wystarczająco silna, aby spowodować wtórne infekcje u niektórych osób zakażonych EBV, co ilustrują doniesienia o ciężkiej odrze i ciężkim zapaleniu płuc wywołanym przez RSV u pacjentów zakażonych EBV. Jednak to, czy to infekcja EBV/CMV powoduje infekcję mieszaną, czy też infekcja EBV/CMV współistnieje z tymi chorobami, jest warte dalszych badań.
W tym badaniu objawy i oznaki fizyczne wydawały się być najcięższe u pacjentów z pierwotną infekcją EBV/CMV i wieloma patogenami. Chociaż nie ma podobnych doniesień, pacjenci zakażeni jednocześnie EBV/CMV i jednym innym patogenem, takim jak CP lub RSV, mieli bardziej nasilone objawy. U pacjentów wielokrotnie zakażonych, rozmieszczenie 12 dodatkowych patogenów nie jest przypadkowe (Tabela 6). Koinfekcja z niektórymi patogenami występuje częściej niż oczekiwano u pacjentów z pierwotnym zakażeniem EBV/CMV: CP i PIV 3 były częściej obserwowane, a w przeciwieństwie do nich wszystkie trzy bakterie były rzadsze. Nie było wcześniejszych doniesień o podobnych wynikach.
W podsumowaniu, stwierdziliśmy częste zakażenia wielogenowe u dzieci przyjętych do szpitala z zakażeniem EBV/CMV, a dystrybucja tych patogenów nie była przypadkowa. Mimo to, ponieważ większość dzieci z koinfekcją EBV/CMV i wieloma patogenami jest ciężko chora, postawienie diagnozy jest bardzo ważne. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia patogenezy i interakcji związanych ze współzakażeniem różnymi patogenami.
Projekt badania
Wybór przypadków
Do retrospektywnego badania zakwalifikowano stu dziewięćdziesięciu pacjentów, w tym 120 chłopców i 70 dziewczynek w wieku od 1-164 miesięcy (średnia 43,5 ± 35,4 miesięcy). Wszyscy zostali przyjęci do Zhongnan Hospital of Wuhan University w Chinach między sierpniem 2008 a wrześniem 2009 roku z podejrzeniem zakażenia wirusem EBV, ponieważ występowały u nich albo (1) co najmniej trzy objawy związane z EBV, takie jak gorączka, wysypka, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie gardła, wybroczyny podniebienne, powiększenie wątroby lub śledziony, albo (2) gorączka trwająca dłużej niż siedem dni. Ponadto wykluczono wszystkie związane z EBV choroby złośliwe, takie jak chłoniak złośliwy i przewlekłe aktywne zakażenie EBV.
Definicja przypadku
Pacjenci zakażeni EBV
Każenie pierwotne: obecność IgM do antygenu kapsydu wirusa (VCA) jest konwencjonalnie stosowana do diagnozowania ostrego zakażenia EBV. Jednakże, VCA-IgM jest zwykle przejściowe i szybko zanika, a test może nie być wystarczająco czuły. Dlatego w naszym badaniu zastosowaliśmy alternatywne podejście, aby zdefiniować pierwotne zakażenie EBV jako wykrycie albo pozytywnej IgG do wczesnego antygenu (EA) lub anty-VCA-IgG o niskim powinowactwie, albo obu.
Poprzednie zakażenie: pozytywne dla IgG do VCA i IgG do antygenu jądrowego Epsteina-Barr (EBNA) lub wykrycie anty-VCA-IgG o wysokim powinowactwie bez VCA-IgM i EA-IgG.
Niezakażony: nie wykryto przeciwciał przeciwko EBV.
Pacjenci zakażeni CMV
Pierwotne zakażenie: wynik dodatni dla CMV-IgM.
Poprzednie zakażenie: wykrycie CMV-IgG bez CMV-IgM.
Niezakażeni: nie wykryto przeciwciał dla CMV .
Procedury
W tym badaniu próbkę krwi obwodowej uzyskano od wszystkich dzieci w ciągu pierwszych 24 h od przyjęcia na oddział pediatryczny. Swoiste przeciwciała przeciwko EBV i CMV (IgM i IgG przeciwko VCA, IgG przeciwko EA i EBNA wirusa EBV, IgM i IgG przeciwko CMV) wykryto metodą immunofluorescencji pośredniej (IIF). U dziewięćdziesięciu trzech dzieci wykonano dodatkowy test na powinowactwo IgG do VCA wirusa EBV (EUROIMMUN, Lubeka, Niemcy). Ponadto specyficzne przeciwciała (IgM, IgG) przeciwko kolejnym 12 patogenom układu oddechowego (respiratory syncytial virus (RSV), adenowirus (Adv), influenza virus (Flu) typ A i B, parainfluenza virus (PIV) typ 1, 2 i 3, Chlamydia pneumoniae (CP) i Mycoplasma pneumoniae (MP), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae i Legionella pneumophila) wykrywano przy użyciu komercyjnego zestawu do immunofluorescencji pośredniej (IIF) (EUROIMMUN, Lubeka, Niemcy) zgodnie z instrukcjami producenta.
Dla każdego pacjenta zebrano i przeanalizowano historię choroby, wiek zachorowania, oznaki ostrzegawcze, objawy, powikłania i dane laboratoryjne w momencie rozpoznania.
Analiza statystyczna
Dane ogólne przedstawiono jako odsetek lub średnią ± odchylenie standardowe (SD). Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS (wersja 13; Chicago, IL, USA). Do porównania międzygrupowych różnic w odsetkach użyto testu chi kwadrat. Różnice między średnimi wartościami liczby białych krwinek, hemoglobiny i płytek krwi analizowano za pomocą jednokierunkowej ANOVA. p < 0,05 uznawano za istotne.