Alai

Point/Counterpoint

Guest Discussants: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Feature Editor: Jaspal Ricky Singh, MD

Co to jest radikulopatia?

Radikulopatia jest stanem przyniesionym przez skompresowany lub podrażniony nerw w kręgosłupie, który może powodować ból, drętwienie, mrowienie lub osłabienie wzdłuż ścieżki nerwu. Radikulopatia może wystąpić w każdej części kręgosłupa, ale jest to najbardziej powszechne w dolnej części pleców (radikulopatia lędźwiowa) i szyi (radikulopatia szyjna). Pacjenci wykonujący ciężką pracę lub uprawiający sporty kontaktowe są bardziej narażeni na rozwój radikulopatii niż osoby prowadzące bardziej siedzący tryb życia.

Dyski kręgowe znajdują się pomiędzy każdym kręgiem kręgosłupa, działając jako amortyzatory podczas ruchów ciała. Dysk składa się z twardej, włóknistej powierzchni zewnętrznej i miękkiej, żelowej substancji wewnętrznej.

Silny ruch może spowodować uszkodzenie dysków lędźwiowego odcinka kręgosłupa lub powtarzające się naprężenia mogą je stopniowo uszkadzać z upływem czasu. W przypadku lekkiego urazu dysk może zostać rozciągnięty lub ściśnięty. W przypadku poważniejszego urazu, zewnętrzna powierzchnia dysku może ulec osłabieniu, pozwalając substancji znajdującej się w jego wnętrzu na przesuwanie się na zewnątrz. Jest to znane jako wybrzuszenie lub przepuklina dysku. Przepuklina dysku zmniejsza ilość miejsca w kanale kręgowym i uciska wychodzący z niego nerw. Lekarze nazywają to „mechaniczną radikulopatią.”

W przypadku dalszego uszkodzenia, powierzchnia zewnętrzna może ulec rozerwaniu, a płyn znajdujący się wewnątrz dysku może wyciekać na zewnątrz. Takie rozdarcie nazywane jest całkowitym przepukliną lub ekstruzją. Materiał z dysku może wtedy podrażniać pobliskie nerwy (tzw. zapalenie nerwów), gdy wychodzą one z rdzenia kręgowego. Lekarze określają ten stan jako „chemiczną radikulopatię.”

Jak diagnozuje się radikulopatię?

Diagnozowanie radikulopatii rozpoczyna się od wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego. Podczas wywiadu lekarz zadaje pytania o rodzaj i lokalizację objawów, od jak dawna występują i co powoduje ich poprawę lub pogorszenie.

Znając dokładną lokalizację objawów pacjenta, lekarz próbuje określić nerw, który jest za nie odpowiedzialny. Testy neurologiczne są wykonywane w celu określenia utraty czucia i funkcji motorycznych. Nieprawidłowe odruchy i osłabienie mięśni mogą wskazywać na źródło radikulopatii. Obrazowanie może być również done.

Plain X-rays często można zobaczyć obecność urazu lub zapalenie kości i stawów i wczesne oznaki guza lub zakażenia. Rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (CAT) patrzy na tkanki miękkie, nerwy, mięśnie, itp., wokół kręgosłupa, aby określić ewentualny ucisk nerwów. W niektórych przypadkach lekarz może zlecić wykonanie elektromiogramu (EMG), który może pokazać, czy doszło do uszkodzenia nerwu.

Jak leczy się radikulopatię?

Większość objawów radikulopatii ustępuje po zastosowaniu leczenia zachowawczego – na przykład leków przeciwzapalnych, fizykoterapii, leczenia chiropraktycznego i unikania aktywności, która obciąża szyję lub plecy. Objawy często poprawiają się w ciągu 6 tygodni do 3 miesięcy. Jeśli objawy radikulopatii nie poprawiają się przy leczeniu zachowawczym, pacjenci mogą skorzystać z zewnątrzoponowego zastrzyku sterydowego (ESI), który zmniejsza stan zapalny i podrażnienie nerwu. Przeczytaj więcej o ESI.

Jeśli objawy utrzymują się pomimo wszystkich powyższych opcji leczenia, operacja może być opcją. Celem operacji jest usunięcie kompresji z dotkniętego nerwu. W zależności od przyczyny radikulopatii, może to być wykonane przez dysmektomię lub mikrodysmektomię. W przypadku dysmektomii usuwa się część dysku, która uległa przepuklinie i uciska nerw. W operacji kręgosłupa polegającej na mikrodenektomii (lub mikrodekompresji) usuwa się niewielką część dysku i materiału dyskowego uciskającego korzeń nerwowy, aby zapewnić więcej miejsca dla nerwu w celu jego wyleczenia.

W numerze Pain Management & Rehabilitation Journal z czerwca 2015 roku trzech lekarzy podzieliło się różnymi opiniami na temat leczenia radikulopatii lędźwiowo-krzyżowej z osłabieniem mięśni i utratą odruchów. Poniżej przedstawiono przypadek pacjenta, po którym nastąpiła debata na temat najlepszego planu leczenia. Dr Sayed Wahezi i Andrew Lederman będą argumentować, że plan leczenia zachowawczego pomoże pacjentowi odzyskać pełną sprawność. Dr Eric H Elowitz sugeruje, że operacja zapewni najlepszy wynik.

Plan leczenia Logana jest przedmiotem dyskusji, ponieważ aktualne badania wspierają zarówno interwencję nieoperacyjną, jak i chirurgiczną.

Logan ma utrzymujące się osłabienie, a jego ból ustępuje. Zalecamy ESI, ponieważ Logan prawdopodobnie ma chemiczne zapalenie korzeni nerwu promieniowego. Objawy bólowe już ustąpiły, a odzyskanie sprawności ruchowej prawdopodobnie nastąpi później. Gdyby przyczyną był uciskany nerw, ból prawdopodobnie utrzymywałby się.

Przebrzuszenie dysku jest przepukliną zamkniętą, natomiast całkowite przepuklenie dysku jest ekstrudowaniem (lub wyciekaniem). W przypadku wypukliny dysku galaretowate jądro miażdżyste nie powoduje znacznego ucisku nerwów, lecz raczej ich chemiczne podrażnienie. Ustąpienie objawów może nastąpić samoistnie lub po zastosowaniu ESI, ale badania wykazują, że pacjenci z całkowitą przepukliną dysku mają większe szanse na wyzdrowienie niż pacjenci z przepukliną dysku.

Przypadek Logana jest przykładem całkowitej przepukliny dysku. Przepuklina dysku jest przyczyną osłabienia mięśni Logana. Zrozumienie składu materiału przepukliny dysku jest kluczowe dla zrozumienia naszego przypadku.

Materiał przepukliny dysku to przede wszystkim żelopodobna substancja, która amortyzuje kręgi. Ze względu na swój skład chemiczny, materiał ten sprzyja powstawaniu stanów zapalnych. Kiedy wchodzi w kontakt z korzeniem nerwowym, pojawia się ból nerwu. Wykażemy, że objawy Logana wskazują na chemiczne zapalenie korzeni nerwowych jako przyczynę jego radikulopatii.

Tak jak w przypadku Logana, radikulopatia z osłabieniem mięśni jest prawdopodobnie spowodowana wadliwym przewodnictwem nerwowym. Chemiczne zapalenie korzonków nerwowych powoduje uszkodzenie nerwu z powodu bezpośredniego kontaktu grubego materiału dysku z nerwami, powodując stan zapalny i zmniejszając normalną transmisję nerwową. Nerw goi się, gdy przepuklina dysku oddala się od nerwu, a chemiczne czynniki drażniące ustępują. Chemiczne zapalenie nerwu promieniowego zwykle dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, natomiast mechaniczne zapalenie nerwu promieniowego może nie reagować.

Całkowite przepuklenie dysku, jak w przypadku Logana, często ulega poprawie bez operacji z powodu wchłonięcia materiału dysku z powrotem do organizmu. W praktyce klinicznej większość przepuklin dysku z osłabieniem mięśni jest spowodowana zapaleniem nerwów, a nie uciskiem. W rzeczywistości objawy u większości pacjentów ulegają poprawie po zastosowaniu wyłącznie leczenia zachowawczego. Chociaż obecność osłabienia mięśni w wyniku przepukliny dysku może być oznaką ciężkości choroby, literatura nie przemawia jednoznacznie za natychmiastową koniecznością operacji.

Epiduralne zastrzyki steroidowe (ESI), fizykoterapia i doustne leki przeciwzapalne są niezbędne w leczeniu radikulopatii chemicznej, ponieważ wszystkie one pomagają zmniejszyć stan zapalny. ESI zmniejszają chemiczne podrażnienie sąsiednich korzeni nerwowych.

Niektórzy badacze wykazali nawet skuteczność ESI bez sterydów, co potwierdza teorię, że rozcieńczenie lub „zmycie” materiału wywołującego stan zapalny przylegającego do nerwu również może zmniejszyć objawy. Fizykoterapia może poprawić rdzeniowy przepływ krwi, jak również przepływ mózgowo-rdzeniowy, dodając do koncepcji wypłukiwania. Wreszcie, doustne leki przeciwzapalne poprawiają miejscowy stan zapalny.

Decyzja o wykonaniu operacji jest decyzją kliniczną; musimy rozważyć rodzaj przepukliny, częściową lub całkowitą, jak również stan bólu pacjenta. Dowody przemawiają za próbą leczenia zachowawczego w przypadku łagodnego osłabienia (większego niż 3 na 5) przed rozważeniem operacji, ponieważ czas trwania objawów przed operacją nie zmienia tempa odzyskiwania sprawności ruchowej po operacji.

W przypadku Logana ma on chemiczne zapalenie korzonków nerwowych z łagodnym osłabieniem mięśni. Jego MRI, który przedstawia ekstruzję dysku i jego ból, który ustąpił sam, oba potwierdzają tę diagnozę. ESI może zmniejszyć miejscowy stan zapalny, ostatecznie prowadząc do ustąpienia chemicznego zapalenia rdzenia.

W naszym obecnym środowisku medycyny świadomej kosztów, musimy rozważyć koszt usług, które oferujemy naszym pacjentom. Analiza kosztów przemawia za leczeniem zachowawczym, nieoperacyjnym, w tym ESI, fizykoterapią i potencjalnie lekami doustnymi, w przypadku tego pacjenta.

Wyciskanie dysków często poprawia się samoistnie, więc przypadek Logana nie jest niezwykły. Próba ESI ma większe szanse na poprawę wyników krótkoterminowych niż na pogorszenie wyników długoterminowych. Co więcej, inne czynniki przemawiają za leczeniem zachowawczym: młody wiek, nowe objawy, łagodne osłabienie mięśni i ograniczona liczba zaangażowanych mięśni sprzyjają dobremu rokowaniu bez interwencji chirurgicznej.

Gdybyśmy leczyli tego pacjenta, ściśle monitorowalibyśmy osłabienie Logana i zaplanowali ESI. W tym momencie możemy komfortowo obserwować funkcje neurologiczne Logana i jeśli nie nastąpi powrót siły lub nawet progresja osłabienia w ciągu następnych 4-6 tygodni, wtedy rozważylibyśmy operację.

Postępowanie w przypadku stanu Logana może być dość kontrowersyjne. Chociaż jego osłabienie mięśni może czasami wydawać się błahe dla egzaminatora, może mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie i samoocenę u aktywnych pacjentów. Przepuklina krążka lędźwiowego, jeden z najczęstszych problemów spotykanych przez lekarzy, może powodować ból pleców i inne objawy, w tym ból kończyn dolnych, drętwienie i osłabienie.

Zalecenia dotyczące leczenia pacjenta z przepukliną krążka lędźwiowego opierają się na wstępnym badaniu fizykalnym, a także na obrazach MRI. Opcje terapeutyczne obejmują fizykoterapię, EPI, doustne steroidowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz operację. Chociaż przepuklina krążka lędźwiowego występuje często, nie ma standardu określającego czas i kolejność stosowania tych opcji terapeutycznych.

Logan jest młodym, aktywnym mężczyzną z radikulopatią. Nie jest w stanie wykonać uniesienia pięty na jednej nodze, a badanie MRI wykazało przepuklinę dysku z uciskiem korzenia nerwowego S1. Pacjenci z osłabieniem mięśni są zdecydowanie bardziej problematyczni w leczeniu niż ci, którzy zgłaszają się z samym bólem. W rzeczywistości Logan nie odczuwa już bólu. Cele leczenia pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego i radikulopatią mogą być różne. Oczekiwania pacjenta, jego wiek i poziom aktywności mają wpływ na proponowaną terapię.

Chociaż większość pacjentów z przepukliną krążka powinna być początkowo leczona nieoperacyjnie, wczesna interwencja chirurgiczna może być wskazana u wybranych pacjentów. Uważam, że w przypadku Logana minimalnie inwazyjna mikrodyskektomia byłaby najlepszym sposobem leczenia.

Istnieją znaczne różnice w częstości wykonywania dyskektomii. W badaniu Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) oceniano skuteczność operacji u pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. Kwalifikujących się pacjentów przydzielono do grupy leczonej operacyjnie lub nieoperacyjnie, przy czym pacjenci mogli przechodzić z jednej grupy do drugiej. Pacjenci zarówno w grupie nieoperacyjnej, jak i operacyjnej uzyskali znaczną poprawę w ciągu 2 lat. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po 4 latach stwierdzono, że pacjenci, którzy zostali poddani operacji, osiągnęli większą poprawę niż pacjenci, którzy nie zostali poddani operacji.

W naszym scenariuszu Logan ma osłabienie mięśni spowodowane przepukliną dysku. W literaturze jest niewiele badań, które w sposób szczególny odnoszą się do czasu wykonania zabiegu operacyjnego u takich pacjentów. W badaniach oceniano odzyskanie funkcji motorycznych po mikrodyskektomii.
Ogółem pełny powrót siły mięśniowej uzyskano u 84% pacjentów z łagodnym osłabieniem mięśni i 61% z ciężkim osłabieniem mięśni. Jeśli chodzi o czas operacji, wszyscy pacjenci z ciężkim deficytem poddani operacji w ciągu 1 miesiąca od początku osłabienia mieli pełny powrót do zdrowia, w przeciwieństwie do tych poddanych operacji po 70 dniach, gdzie większość miała niekompletny powrót do siły mięśniowej. To odkrycie przemawiałoby za wczesną operacją u pacjentów z ciężkim deficytem.

Przegląd pacjentów z osłabieniem mięśni, którzy przeszli operację, wykazał znaczącą poprawę siły. Maksymalny powrót do zdrowia nastąpił w ciągu 6 tygodni u większości pacjentów.

W ocenie pacjentów z radikulopatią i osłabieniem mięśni, biorę pod uwagę kilka czynników. Oczywiście, stopień osłabienia, jak również jego funkcjonalny wpływ na Logana muszą być ważone. Można założyć, że Logan jest wysoko funkcjonującym młodym człowiekiem, który nawet łagodne resztkowe osłabienie mięśni i utratę odruchów uznałby za niezadowalające. U takiego pacjenta byłbym znacznie bardziej skłonny zalecić operację wcześniej niż później w celu odbarczenia korzenia nerwowego.

Innym czynnikiem są wyniki MRI. Bardziej skłaniałbym się ku wczesnej operacji u pacjentów z przepukliną dysku lub jego fragmentem, który powoduje znaczny ucisk korzenia nerwowego. U pacjentów z mniejszymi przepuklinami lub mniej oczywistym uciskiem korzeni nerwowych czułbym się bardziej komfortowo, stosując początkowo środki nieoperacyjne.

Innym czynnikiem przemawiającym za operacją w przypadku Logana jest bezpieczna i minimalnie inwazyjna natura współczesnych mikrodyssektomii. Operacja ta jest wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, a większość pacjentów może wrócić do pracy w ciągu tygodnia. Odsetek nawrotów jest niski, na ogół w zakresie 3-5%, a odsetek powikłań jest wyjątkowo akceptowalny.

Oczywiste jest, że leczenie każdego pacjenta z przepukliną dysku lędźwiowego musi być dostosowane do jego obrazu klinicznego i mieć na uwadze jasno określony cel. W przypadku Logana, celem byłaby poprawa jego siły motorycznej, aby zapobiec trwałemu kalectwu. W związku z tym zaleciłbym wczesną mikrodyskektomię zamiast leczenia bezoperacyjnego, aby zmaksymalizować jego szansę na całkowite wyleczenie. Dzięki wczesnej dekompresji, korzeń nerwowy będzie miał szansę się zagoić, a późniejsze leczenie, takie jak fizykoterapia, może mieć większe szanse na sukces w odzyskaniu siły. Ostatecznie, decyzja musiałaby być jedną wspólną między lekarzami zaangażowanymi i Loganem z jasnym zrozumieniem celów leczenia.

Keywords

Compressed nerve: Czasami nazywany nerwem uszczypniętym, warunek ten jest spowodowany, gdy jeśli dysk kręgosłupa osłabia się lub rozrywa i wywiera nacisk na nerw rdzeniowy.

Funkcja motoryczna: Zdolność nerwów do przekazywania impulsów czuciowych i motorycznych do body.

Radiculitis: Terminologia stosowana do opisania objawów neurologicznych odczuwanych jako nerw jest uszczypnięty, ściśnięty, podrażniony lub zapalony.

Radikulopatia: Zestaw warunków, w których jeden lub więcej nie działa prawidłowo, co powoduje ból, osłabienie, drętwienie lub trudności w kontrolowaniu określonych mięśni.

Nerw rdzeniowy: Nerw, który przenosi sygnały motoryczne, czuciowe i autonomiczne pomiędzy rdzeniem kręgowym a ciałem. Istnieje 31 par nerwów rdzeniowych, po jednym z każdej strony kręgosłupa.

Kręgi kręgowe: Kości, które składają się na kręgosłup. Pomiędzy każdym kręgiem znajduje się dysk.

Kręgi: kości, z których zbudowany jest kręgosłup.