Alai

Demielinizacyjne ON (ON) u dorosłych jest jednym z najczęstszych powodów, dla których młody pacjent szuka konsultacji u neurooftalmologa. Ten krótki przewodnik pomoże okuliście ogólnemu zrozumieć następujące zagadnienia:

1. ON jest rozpoznaniem klinicznym, dlatego obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu i oczodołu z użyciem gadolinu jest pomocne w udokumentowaniu wzmocnienia nerwu wzrokowego, jak również demielinizacyjnych zmian w istocie białej mózgu. Chociaż w typowych przypadkach badania serologiczne w kierunku etiologii zapalnej, naciekowej lub zakaźnej nie są konieczne, w nietypowych przypadkach badania te mogą pomóc w różnicowaniu ON demielinizacyjnego lub idiopatycznego od alternatywnych etiologii. Podobnie, analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) nie jest wymagana do postawienia diagnozy, ale może być brana pod uwagę w przypadkach nietypowych (np. wyraźna utrata wzroku na początku, obustronna ON, przypadki postępujące lub nie ustępujące).

2. Typowe (tj, ostra, jednostronna utrata wzroku, względny aferentny defekt źrenicy (RAPD), ból przy ruchach gałek ocznych i prawidłowe badanie dna oka u młodego pacjenta) ON zwykle wraca do zdrowia z dobrym rokowaniem wzrokowym do kilku tygodni i normalną lub prawie normalną funkcją wzrokową do 6-12 miesięcy. Brak poprawy wzroku lub postępująca utrata wzroku są nietypowe dla ON.

3. Ostateczna wielkość poprawy wzroku jest niezależna od leczenia z lub bez kortykosteroidów, jednak w badaniu ON Treatment Trial (ONTT), dożylne (IV) steroidy przyspieszyły szybkość poprawy, ale nie ostateczny wynik wzrokowy w porównaniu z doustnym prednizonem (1 mg/kg/dobę) lub placebo. Tak więc, chociaż historia naturalna i rokowanie w typowym ON jest bardzo korzystne z lub bez leczenia steroidami, steroidy mogą być rozważane w celu przyspieszenia tempa powrotu do zdrowia.

4. Sam doustny prednizon w standardowych dawkach (1 mg/kg/dobę) nie jest jednak zalecany w przypadku ON, ponieważ w badaniu ONTT odnotowano wyższy odsetek nawrotów w porównaniu z placebo lub steroidami podawanymi dożylnie, po których podawano doustny prednizon. Większa dawka (1250 mg/dobę) doustnego prednizonu może być jednak rozważana w indywidualnych przypadkach.

5. MRI mózgu jest pomocny po początkowym epizodzie ON, ponieważ liczba widzianych zmian może stratyfikować ryzyko pacjenta dla rozwoju klinicznie definitywnego (CD) stwardnienia rozsianego (MS) po klinicznie izolowanym zespole (CIS). MRI mózgu może wykryć radiograficzne rozsiewy w czasie i przestrzeni, jak opisano w kryteriach McDonalda.

6. Najczęstszym zaburzeniem neurologicznym związanym z ON jest SM, a okulista może odegrać istotną rolę w zmniejszeniu zachorowalności na SM poprzez zrozumienie roli wczesnej diagnozy i skierowania do neurologii w celu rozważenia leczenia SM lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMD).

W niniejszym artykule skupimy się na osobach dorosłych, w wieku 18 lat i starszych, u których występuje ON.

Disease Entity

• Optic neuritis ICD 377.3
• Retrobulbar neuritis (acute) ICD 377.32
• Optic neuritis unspecified, ICD 377.30

Choroba

ON charakteryzuje się ostrym, jednostronnym pogorszeniem widzenia, dysfunkcją nerwu wzrokowego (zmniejszone widzenie centralne i/lub obwodowe, zmniejszone widzenie kolorów, zmniejszone poczucie kontrastu/jasności, RAPD i ma tendencję do wiązania się z bólem okołooczodołowym pogarszającym się przy ruchach gałek ocznych. Ból okołooczodołowy (62 do 92%) może poprzedzać utratę wzroku o kilka dni i jest charakterystycznie przyspieszany lub nasilany przez ruchy gałek ocznych (87%). Gdy wywiad i badanie kliniczne sugerują ON, a tarcza nerwu wzrokowego wydaje się prawidłowa, stosuje się termin retrobulbar ON. Może to być początkowa postać SM, co ma oczywiste implikacje dla przyszłej diagnostyki, rokowania i leczenia. Częstość występowania szacuje się na 1-5/100,000 w zależności od położenia geograficznego i przynależności etnicznej.

Etiologia

Uważa się, że jest to autoimmunologiczny, zapalny proces demielinizacyjny, zaproponowano wiele różnych mechanizmów patofizjologicznych, które są nadal badane.

Faktory ryzyka

• Stosunek 3:2 – kobiety:mężczyźni
• Młody wiek (20-45 lat)
• Choroba przypominająca grypę często towarzyszy zdarzeniu, ale nie zawsze występuje
• Pacjenci z SM często mają ON, a do 75% pacjentów z CDMS będzie miało co najmniej jeden epizod ON w życiu. Ponadto, autopsje pacjentów z SM wykazują, że do 90% z nich miało pewne zajęcie nerwu wzrokowego.

Patologia ogólna

Zapalna demielinizacja nerwu wzrokowego o podłożu immunologicznym. Mielina ulega zniszczeniu powodując, że aksony słabo przewodzą impulsy, a same aksony ulegają uszkodzeniu, w zależności od stopnia zapalenia w obrębie zmiany. Tak więc, aksony komórek zwojowych siatkówki często ulegają uszkodzeniu w ON.

Patofizjologia

Po zniszczeniu mieliny, aksony komórek zwojowych siatkówki zaczynają ulegać degeneracji. Monocyty lokalizują się wzdłuż naczyń krwionośnych, a makrofagi podążają w celu usunięcia mieliny. Astrocyty następnie proliferują z odkładaniem się tkanki glejowej w miejscach, gdzie wcześniej mogły być obecne aksony. Te gliotyczne (sklerotyczne) obszary mogą być liczne w liczbie w całym mózgu i rdzeniu kręgowym, stąd termin stwardnienie rozsiane.

Wiele różnych teorii zostało zaproponowanych dla MS, ale żaden nie jest udowodnione. Jedną z teorii jest to, że spust wirusowy może być odpowiedzialny za autoimmunologiczną odpowiedź zapalną. W jednym z ostatnich badań stwierdzono obecność wirusowego DNA w płynie mózgowo-rdzeniowym niektórych pacjentów z ON, co wskazuje, że wirus ospy wietrznej (varicella zoster virus) i wirus opryszczki zwykłej (herpes simplex virus) mogą odgrywać rolę w rozwoju tej choroby.26

Diagnostyka

ON jest rozpoznaniem klinicznym, które stawia się, gdy u pacjenta występuje

• Jednostronne (ale może być obustronne) obniżenie ostrości wzroku
• Ból ból przy ruchach gałek ocznych i/lub dyskomfort okołooczodołowy
• RAPD, jeśli jednostronne lub obustronne i asymetryczne
• Ubytek pola widzenia (ubytek warstwy włókien nerwowych lub ubytek centralny)
• Normal-normalnie wyglądające dno oka (Retrobulbar ON), chociaż obrzęk nerwu wzrokowego może być widoczny nawet w 35% przypadków.

Historia

Znaczenie nerwu wzrokowego jest znane od czasów Greków. Galen uznał go za przewód z mózgu do oka, ale dopiero w okresie renesansu uznano, że nerw wzrokowy i siatkówka są rzeczywistym narządem wzroku, a nie soczewką. Pomimo nieporozumień dotyczących dokładnej funkcji nerwu wzrokowego, lekarze wczesnośredniowieczni, w tym Hunayn ibn Ishaq w latach 800. uznali, że słabo reagująca rozszerzona źrenica może wskazywać na uszkodzenie lub niedrożność na poziomie nerwu wzrokowego.

Po wprowadzeniu oftalmoskopu w późnych latach 1800, jaśniejsze zrozumienie chorób oczu w odniesieniu do etiologii został opracowany. Thomas Allbutt po raz pierwszy zasugerował, że ON może być spowodowana przez toksyny i czynniki zakaźne i zwrócił uwagę, że najczęściej jest związana z innymi nieprawidłowościami neurologicznymi.

Co ciekawe, prawie 2000 lat historii medycyny rozpoznało pewne powiązanie między zaprzestaniem miesiączkowania a chorobą nerwu wzrokowego, ale dopiero Harvey Cushing na początku 1900 roku wykazał, że etiologią są guzy przysadki mózgowej uciskające na skrzyżowanie nerwów wzrokowych.27

Objawy

• Prognostyczna choroba wirusowa, może być lub nie być obecna
• Ostra utrata wzroku, która ma tendencję do pogarszania się w ciągu dni i osiąga wartości szczytowe około 2 tygodni przed poprawą. Dyskomfort lub ból oczu, szczególnie przy ruchach gałek ocznych (od łagodnego do ciężkiego)
• Mogą wystąpić fenomeny (błyski świateł)
• Widok może stać się nieostry, gdy temperatura ciała wzrasta podczas ćwiczeń lub kąpieli w ciepłej lub gorącej wodzie (zjawisko Uhthoffa)
• „Wyprane” widzenie kolorów
• Zaburzone postrzeganie ruchu (zjawisko Pulfricha)

Objawy

• Obniżona ostrość wzroku
• Obniżone widzenie barw (desaturacja czerwieni) i/lub obniżone poczucie kontrastu/jasności
• RAPD, chyba że dotyczy obu oczu lub RAPD występowało wcześniej w oku przeciwległym
• Inne zmiany eferentne mogą występować w SM (np.g., Dysmetria oczna lub oftalmoplegia wewnątrzjądrowa)
• Jakakolwiek warstwa włókien nerwowych lub centralna skotoma na siatce Amslera i/lub konfrontacyjne pola widzenia lub formalne badanie pola widzenia
• Zazwyczaj prawidłowe dno oka, ale obrzęk tarczy nerwu wzrokowego może być widoczny nawet w 35%. Tak więc brak obrzęku tarczy nerwu wzrokowego jest raczej regułą niż wyjątkiem w przypadku ON.
• Osłonka naczyniowa siatkówki, pars planitis (periphlebitis występuje u 5-10% pacjentów z SM)

Badanie przedmiotowe

• Ostrość wzroku Snellena z najlepszą korekcją dla widzenia do dali i/lub do bliży
• Widzenie barwne i/lub pomiar kontrastu (np, Pelli-Robson lub VisTech)
• Test latarki wahadłowej dla RAPD
• Ocena ruchów pozagałkowych
• Konfrontacja i automatyczne pola widzenia (chociaż automatyczna perymetria okazała się niezwykle przydatna w ustalaniu postępu i powrotu do zdrowia ubytku pola widzenia w ON, wzorce defektów pola widzenia nie są szczególnie pomocne w odróżnianiu ON od jakiejkolwiek innej postaci choroby nerwu wzrokowego (np. niedokrwiennej, kompresyjnej)).
• Siatka Amslera z najlepszą korekcją centralnych ubytków pola widzenia (należy pamiętać, że to badanie może być również nieprawidłowe w chorobie plamki żółtej)
• Biomikroskopia/bezpośrednia oftalmoskopia nerwu wzrokowego i siatkówki

Diagnoza kliniczna

ON jest rozpoznawany klinicznie na podstawie objawów ostrego jednostronnego pogorszenia widzenia, ból oka (szczególnie przy ruchach), RAPD (w jednostronnych lub obustronnych asymetrycznych przypadkach), obniżone widzenie barw/zmienność/zmysł jasności i ubytki w polu widzenia.

Mniej powszechnie, pacjenci mogą prezentować brak bólu oczu, brak dyskomfortu w oczodole, obustronną, wyraźną utratę wzroku i ciężki obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z krwotokami lub wysiękami siatkówkowymi. Takie przypadki powinny być brane pod uwagę przy dalszych badaniach w celu określenia, czy można znaleźć leżący u ich podłoża proces zapalny lub zakaźny.

Wykonanie MRI obrazującego wzmocnienie nerwu wzrokowego po podaniu gadolinu jest pomocne, ale nie jest wymagane do postawienia rozpoznania klinicznego. Główne wskazanie do wykonania MRI wynika z jego wartości prognostycznej w odniesieniu do obecności lub przyszłego rozwoju SM. MRI w diagnostyce ON jest znacznie lepszy od tomografii komputerowej (CT). W retrospektywnej serii obserwacyjnej pacjentów z ostrym ON, u których w ciągu 20 dni od utraty wzroku wykonano wzmocnione gadolinem badanie MRI czaszki z supresją tłuszczu, wzmocnienie nerwu wzrokowego w oczodole wystąpiło u (94%) pacjentów. Wzmocnienie nerwu wzrokowego nie jest specyficzne dla ON i podobny wygląd na MRI można zaobserwować w wielu innych zapalnych neuropatiach nerwu wzrokowego.

Procedury diagnostyczne

Optyczna koherentna tomografia (OCT) warstwy włókien nerwowych siatkówki okołotarczowej (pRNFL) jest pomocna jako pomocniczy pomiar funkcji nerwu u pacjentów z ON. OCT może ilościowo określić początek bladości tarczy nerwu wzrokowego, która pojawia się 6-8 tygodni po wystąpieniu ON. Zanik nerwu wzrokowego może być subtelny w biomikroskopii, dlatego OCT jest przydatne do wykrycia i ilościowego określenia zaniku nerwu wzrokowego. OCT pRNFL służy również w edukacji i dokumentacji pacjenta. Rycina 1 poniżej przedstawia przykładowy obraz OCT z prawego oka pacjenta 2,5 miesiąca po i lewego oka 3,5 miesiąca po prezentacji. W retrobulbar ON jednak, OCT może być początkowo prawidłowe i wykazać pRNFL lub utratę komórek zwojowych plamki dopiero po wyzdrowieniu z ostrego ON.

Wiadomo, że ON wykazuje opóźnioną odpowiedź na wzorcowe potencjały wywołane wzrokiem (P-VEP), a ostatnio zainteresowano się wykorzystaniem sonografii przezoczodołowej w celu zwiększenia dokładności diagnostycznej ON poprzez pomiar różnic w średnicy osłonki nerwu wzrokowego. W jednym z badań wykazano 68% czułość i 88% swoistość tej metody, ale nie stwierdzono jej przewagi nad P-VEP. 22,29

W celu ustalenia, czy ON stanowi CIS, czy jest związane z MS, stosuje się kryteria McDonalda. Kryteria te mają na celu rozpoznanie SM, gdy u pacjenta występuje CIS, który może być związany z MS. Najnowsze zalecenia nakazują wykonanie MRI u wszystkich pacjentów, u których klinicysta ma duże podejrzenie SM. MRI rdzenia kręgowego w tych przypadkach nie jest obowiązkowe, ale powinno być rozważone u pacjentów z zajęciem rdzenia, pacjentów z postępującymi objawami i pacjentów, którzy pochodzą z nietypowych populacji (np. osoby rasy innej niż biała lub osoby starsze). Rycina 2 poniżej podsumowuje kryteria McDonalda z 2017 roku.31 Zmiany w stosunku do kryteriów z 2010 roku obejmują zastrzeżenie, że u pacjentów z klinicznie izolowanym zespołem i klinicznymi lub obrazowymi dowodami rozsiewu w przestrzeni, którzy nie spełniają kryteriów z 2010 roku dotyczących rozsiewu w czasie według MRI, analiza płynu mózgowo-rdzeniowego wykazująca obecność pasm oligoklonalnych stanowi wystarczające wsparcie dla pewnego rozpoznania SM. Co ważne, zmiany w nerwie wzrokowym widoczne w badaniach obrazowych nie powinny być brane pod uwagę w określaniu rozsiewu w przestrzeni przy stosowaniu kryteriów McDonalda ze względu na niewystarczające dowody.31

W kryteriach stwierdza się również, że w MRI jedna lub więcej hiperintensywnych zmian T2 w obszarach okołokomorowych, korowych lub okołokomorowych, infratentorialnych lub w rdzeniu kręgowym świadczy o rozsiewie w przestrzeni. W najbardziej aktualnych wytycznych nie ma potrzeby rozróżniania zmian objawowych i bezobjawowych dla celów diagnostycznych. O rozprzestrzenianiu się zmian w czasie świadczy jednoczesne występowanie zmian wzmocnionych i niewzmocnionych gadolinem lub pojawienie się nowych zmian w ostatnich badaniach w porównaniu ze starszymi badaniami.31

Klinicysta powinien pamiętać, że zmiany okołośrodkowe, które mogą być klasyczne dla SM, są również niespecyficzne i mogą być widoczne jako niespecyficzne wyniki u osób starszych.

Przy zgłaszaniu się do pacjenta z ON najczęściej wykonuje się MRI mózgu i oczodołów.32 Badania obrazowe mogą wykazać pewne zasadnicze różnice między etiologią ON, czy jest to ON z glikoproteiną mielinową oligodendrocytów (myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG), neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD spectrum disorder, NMOSD), czy MS-ON. Obustronne zajęcie nerwów wzrokowych jest częstsze w NMOSD-ON i MOG-ON. W MOG-ON częściej obserwuje się zajęcie nerwu wzrokowego typu retrobulbar, a w NMOSD-ON częściej obserwuje się zajęcie wewnątrzczaszkowe. MOG-ON może być związany z wzmocnieniem osłonki nerwu wzrokowego i otaczającego tłuszczu oczodołowego. Rycina 3 podsumowuje charakterystykę obrazowania ON.33

Rycina 1

Rys. 2: 2017 McDonald criteria for diagnosing multiple sclerosis in patients with an attack at onset31

	Liczba zmian z obiektywnymi dowodami klinicznymi	Dodatkowe dane potrzebne do rozpoznania stwardnienia rozsianego Stwardnienie rozsiane
≥2 ataki kliniczne	≥2	Brak
≥2 ataki kliniczne	1 (plus wyraźne dowody historyczne poprzedniego ataku	Brak
≥2 ataki kliniczne		Rozprzestrzenianie się w przestrzeni wykazane dodatkowym atakiem klinicznym obejmującym inne miejsce w OUN lub przez MRI
1 atak kliniczny	≥2	Rozprzestrzenianie się w czasie wykazane przez dodatkowy atak kliniczny lub przez MRI OR wykazanie w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF)specyficznych pasm oligoklonalnych
1 atak kliniczny		Rozprzestrzenienie w przestrzeni wykazane przez dodatkowy atak kliniczny implikujący inną lokalizację w OUN lub przez MRI AND Rozprzestrzenienie w czasie wykazane przez dodatkowy atak kliniczny lub przez MRI LUB wykazanie obecności CSF-…specyficznych pasm oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym

Rys. 3: Diagnostic Imaging Clues in ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-.ON
Rozmieszczenie zmian ON	Obustronne	. Obustronne	Jednostronne
Zajęcie segmentów	Wewnątrzczaszkowe, szyjny, drogi wzrokowe	Retrobulbar	Retrobulbar i kanałowe
Długość zmian	Podłużnie rozległe	Podłużnie rozległe	Krótki segment/ognisko
Stopień obrzęku ON	Łagodny	Ciężki	Łagodny
Lokalizacja wzmocnienia pokontrastowego	Nerw wzrokowy	Nerw wzrokowy i okołotętniczy	Nerw wzrokowy
Obecność zmian w MRI mózgu	Często obserwowane	Rzadko obserwowane	Często obserwowane
Lokalizacja/charakterystyka zmian w mózgu	Zmiany podwzgórzowe częstsze niż MOG-ON i MS-ON; Posterior fossa and periaqueductal gray	Large, tumefactive lesions; cortical and subcortical lesions	Periventricular, ovoid lesions; subcortical and juxtacortical lesions

A lumbar puncture is not required for the diagnosis of ON. Nakłucie lędźwiowe może również pomóc w wykluczeniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego w przypadkach nietypowego obustronnego ON z obustronnym obrzękiem przedniej części tarczy. Płyn mózgowo-rdzeniowy można również zbadać w kierunku chorób zakaźnych i zapalnych w nietypowych przypadkach zapalenia nerwu wzrokowego.

Badania laboratoryjne

Obustronne ON ze słabym powrotem wzroku jest nietypowe i można rozważyć dalsze badania z badaniem krwi w kierunku NMOSD, MOG i innych chorób zakaźnych i zapalnych oraz neuroobrazowanie mózgu i kręgosłupa.

Jeśli utrata wzroku wystąpiła u młodego mężczyzny z istotnym wywiadem rodzinnym dotyczącym mężczyzn z obustronną utratą wzroku związaną z matką, należy rozważyć konsultacje genetyczne i badania w kierunku dziedzicznej neuropatii wzrokowej Lebera (LHON). Pacjenci z LHON mają znacznie mniejsze szanse na odzyskanie wzroku, a oko przeciwstronne jest często dotknięte chorobą w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od utraty wzroku przez pierwsze oko.

Diagnoza różnicowa

Diagnoza różnicowa dla Retrobulbar Optic Neuritis (normalny wygląd nerwu wzrokowego i utrata wzroku)

• Uwaga, warunki odnotowane poniżej mają tendencję do bycia bezbolesnymi w naturze, podczas gdy 92% pacjentów z ON demielinizacyjnym występuje z jakąś formą bólu oka i/lub bólu oka przy ruchach.

Z względnie dośrodkowym uszkodzeniem źrenicy

• Zmiany kompresyjne jak oponiak lub śluzak zatoki klinowej
• Centralna surowicza chorioretinopatia (OCT plamki żółtej może pomóc wykluczyć etiologię plamki żółtej)
• Rozpoczynająca się okluzja tętnicy środkowej siatkówki
• Postępująca niedokrwienna neuropatia wzrokowa
• Toksyczne/metaboliczne lub wywołane lekami (etambutol lub leki)indukowane lekami (etambutol,23 linezolid,24 imatinib28 – te występują wcześnie bez zaniku nerwu wzrokowego i zwykle są bardziej symetryczne)
• Paracentralna ostra makulopatia środkowa

Brak względnego dośrodkowego uszkodzenia źrenic

• Zaburzenia pola widzenia spowodowane zmianami poza bocznym ciałem modzelowatym.
• Zwyrodnienie siatkówki, takie jak retinitis pigmentosa
• Choroba plamki (OCT plamki pomocne)
  • Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem
  • Obrzęk plamki (po operacji zaćmy, cukrzycowy)
  • Centralna surowicza chorioretinopatia
  • Dziura plamki (urazowa, idiopatyczna)
  • Epiretinal membrane/surface wrinkling maculopathy
  • Acute macular neuroretinopathy (AMNR)

Differential Diagnosis of Optic Neuritis (unilateral optic disc edema, utrata wzroku)

• NMOSD (choroba Devica)
• Zaburzenia związane z immunoglobuliną G MOG (MOGAD)20,30
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z obecnością białka GFAP (często wizualnie bezobjawowe z obustronnym obrzękiem tarczy i obrazowaniem wykazującym linijne okołotarczowe wzmocnienie promieniste)
• Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (z reguły bezbolesna)
• Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (z natury natura)
• Neuroretinitis (wcześnie przed formowaniem się gwiazdy plamkowej)
• Przewlekła nawracająca zapalna neuropatia wzrokowa (CRION) (bolesna)
• Oczekująca okluzja żyły środkowej siatkówki (bezbolesna)
• Optyczne zapalenie brodawek u pacjenta z zapaleniem błony naczyniowej (np.g. zespół Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), sarkoidoza)
• Brodawczakowatość cukrzycowa (bezbolesna)
• Zmiana uciskowa wzdłuż przedniej drogi nerwu wzrokowego (do szyjki nerwu wzrokowego włącznie)
• Śluzowacenie tarczy nerwu wzrokowego (obrzęk rzekomy tarczy, zaburzenia pola widzenia częste z powodu stłoczenia tarczy, bezbolesne)
• ON zakaźne (np.kiła, borelioza, wirus opryszczki (HSV, VZV); Bartonella – często z gwiaździstością plamki w neuroretinitis)
• Zapalenie naczyń (np. toczeń rumieniowaty układowy, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń)
• Nadciśnienie złośliwe (zwykle obustronne)
• Nowotworowe (np. białaczka OUN, chłoniak OUN, zmiana przerzutowa)
• Zapalenie tylnej części twardówki (ból przy ruchach gałki ocznej, pogorszenie widzenia, skan B z pogrubieniem naczyniówki i płynem – „znak T”)
• Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera (bezbolesne, teleangiektatyczne naczynia tarczowe)
• Zmiana naczyniowa (np. juxtapillary hemangioblastoma, combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium)
• Neuropatia wzrokowa wywołana promieniowaniem
• Zespół mnogich ewoluujących białych kropek (MEWDS) (bezbolesny, „znak wieńca” na angiografii fluoresceinowej)

Zarządzanie

ONTT było przełomowym wieloośrodkowym, randomizowanym, prospektywnym, kontrolowanym badaniem klinicznym zaprojektowanym w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowania doustnego prednizonu vs. dożylnego podawania metyloprednizolonu, a następnie doustnego prednizonu w porównaniu z doustnym placebo w leczeniu ostrego ON. Pacjenci byli rekrutowani od lipca 1988 do czerwca 1991 roku. 457 pacjentów (85% rasy kaukaskiej, przedział wiekowy 18-60 lat) w 15 różnych ośrodkach medycznych z prezentacją objawów pogorszenia widzenia w ciągu 8 dni lub krócej, bez wcześniejszych epizodów ON, nie przyjmujących obecnie żadnego prednizonu i bez istotnych chorób ogólnoustrojowych, randomizowano do: 1) doustnego placebo, 2) 250mg IV solumedrolu q6hrs przez 3 dni, a następnie 1mg/kg prednizonu przez 11 dni, lub 3) 1mg/kg samego prednizonu PO przez 14 dni. Pierwszorzędowymi miarami wyników były czułość kontrastu i pole widzenia, a drugorzędowymi – widzenie i kolor. Pacjenci byli obserwowani przez minimum 6 miesięcy.

ONTT Outcomes

1. Pacjenci leczeni steroidami IV szybciej wracali do zdrowia w ciągu pierwszych 4-6 tygodni po wystąpieniu choroby. Jednak w okresie od 6 miesięcy do 10 lat nie stwierdzono statystycznej różnicy w ostatecznym wyniku wizualnym między pacjentami leczonymi steroidami dożylnymi a pacjentami otrzymującymi placebo.
2. Steroidy doustne w konwencjonalnych dawkach są przeciwwskazane w przypadku ostrego ON ze względu na większą częstość nawrotów ON.

Praktycznie rzecz biorąc, lekarze powinni brać pod uwagę różne przyczyny ON i mieć wysokie podejrzenia co do ON jako klinicznie izolowanego zespołu związanego z MS.

Leczenie obejmuje 1000 mg metyloprednizolonu dożylnie codziennie przez 3 dni, po czym następuje 11-dniowe doustne zmniejszenie dawki prednizonu. Wykazano, że takie leczenie przyspiesza powrót wzroku, ale nie poprawia wyników długoterminowych. Istnieją również preparaty doustne, których dostępność biologiczna jest zbliżona do preparatów podawanych dożylnie.33 Hormon adrenokortykotropowy został również zatwierdzony do leczenia w postaci wstrzyknięć podskórnych lub domięśniowych. W zależności od etiologii i odpowiedzi na leczenie ON (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON itp.) może istnieć potrzeba wymiany osocza (PLEX) i dożylnej terapii immunoglobulinami, w zależności od oceny klinicysty. Konieczne są dalsze badania określające czas leczenia i korzyści wynikające z zastosowania tych metod.33

Leczenie medyczne

• Skutki uboczne dożylnego podawania steroidów powinny być w pełni omówione, zwłaszcza u chorych na cukrzycę.
• Niskie dawki (60 mg/dobę) steroidów doustnych są przeciwwskazane u pacjentów z ostrym ON, zwłaszcza u pacjentów z rozpoznaniem SM
• Niektórzy specjaliści od SM i neurooftalodzy stosują płyn z metyloprednizolonu (Solumedrol). Zamiast podawać 1 gram Solumedrolu IV, rozcieńczają proszek w napoju smoothie i pacjent pije jedną dawkę dziennie przez 3 dni. Napój smoothie kamufluje gorzki smak. W tej postaci nie jest on na ogół dostępny w lokalnych aptekach. W leczeniu ostrego ON stosowano również wstrzyknięcie kortykotropiny repozycyjnej (domięśniowo/podskórnie) w dawce 80 jednostek/1 ml.

Kontrola medyczna

Badanie ostrości wzroku (widzenie barwne i (lub) kontrast mogą wyjaśnić subtelne zmiany niewidoczne w badaniu ostrości wzroku metodą Snellena).

Jeśli neuroretinitis nie może być wykluczone jako przyczyna, rozszerzone badanie 4 tygodnie później powinno pokazać gwiazdę plamkową, jeśli neuroretinitis było rzeczywiście przyczyną. Figura gwiazdy plamkowej nie byłaby spodziewana w MS jednak i sugeruje nietypowy ON.

Angiogram fluoresceinowy może być wykonany w celu wykluczenia prawdziwego obrzęku nerwu wzrokowego, jeśli podejrzewa się LHON lub inne etiologie nie związane z MS.

Badanie pola widzenia na początku, jeśli to możliwe (pole widzenia Humphrey’a lub pole widzenia Goldmanna) i powtórzenie w kolejnych polach widzenia na 3, 6 i 12 miesięcy.

OCT pRNFL na początku choroby, na wizycie 6-8 tygodniowej i na 6-miesięcznej obserwacji w celu ilościowej oceny zaniku nerwu wzrokowego.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem ON powinni mieć wykonane badanie MRI z kontrastem o obniżonej zawartości tłuszczu w momencie prezentacji w celach diagnostycznych i prognostycznych.

Powikłania

Prognoza wzrokowa jest doskonała z normalnym lub prawie normalnym powrotem do zdrowia. Pacjenci mogą nadal skarżyć się na zmniejszone poczucie jasności, deficyt kontrastu i utratę stereopsji. Ważne jest, aby na początku uprzedzić ich, że mimo iż poprawa wzroku jest normą, nadal istnieje możliwość:

• trwałej utraty wzroku albo łagodnej (20/30) do ciężkiej (20/200 lub gorzej)
• trwałych skotomii, które mogą ograniczać prowadzenie pojazdów
• nawrotów

IV steroidy w dużych dawkach w leczeniu ON wg ONTT mogą powodować bezsenność, zmiany nastroju, dyspepsję, przyrost masy ciała, zaczerwienienie, nudności, wymioty i podwyższone ciśnienie krwi. Pacjentom należy zalecić przyjmowanie inhibitora pompy protonowej, takiego jak omeprazol, i może być konieczne zwrócenie się o pomoc medyczną w przypadku niepokoju i bezsenności. U chorych na cukrzycę może wystąpić ryzyko epizodów hiperglikemii, a także cukrzycowej kwasicy ketonowej. Konieczna jest współpraca z głównym lekarzem pacjenta, internistą lub endokrynologiem. Pacjenci mają tendencję do występowania większej liczby efektów ubocznych w trakcie zmniejszania dawki doustnego prednizonu. Niektórzy lekarze skracają okres odstawiania leku lub nie zalecają go w ogóle, inni zalecają przedłużenie okresu odstawiania leku do ponad miesiąca. Zalecane jest przepisywanie wapnia i witaminy D podczas przyjmowania kortykosteroidów.

Prognoza

Zdecydowana większość (94%) pacjentów odzyskuje wzrok do poziomu 20/40 lub lepszego w ciągu 5 lat. Tylko 3% pacjentów miało 20/200 lub gorsze wyniki wzrokowe w ciągu 5 lat (na podstawie ONTT).

Poprawa wzroku występuje zwykle w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia choroby, a większość pacjentów odzyskuje wzrok w ciągu 1-3 miesięcy. Po 6 miesiącach pacjenci mają podobne wyniki wizualne, niezależnie od tego, czy byli leczeni steroidami dożylnymi czy placebo. Poprawa widzenia może trwać do jednego roku. Przedłużający się ból przy ruchach gałek ocznych, brak poprawy, nawroty w ciągu 2 miesięcy powinny zaalarmować lekarza do ponownej oceny pod kątem nietypowych przyczyn ON, takich jak sarkoidoza, kiła lub idiopatyczna autoimmunologiczna ON reagująca na steroidy .

Jak stwierdzono powyżej, do 28% pacjentów rozwinęło nawracającą ON związaną z doustnym prednizonem. W rezultacie, doustne steroidy w dawce 1 mg/kg/dobę są przeciwwskazane w zarządzaniu ostrym ON.

Skoro ON jest powszechne wśród pacjentów, którzy mają stwardnienie rozsiane, (do 75% mają co najmniej jeden epizod ON w ich życiu), ci pacjenci są na ryzyko dla rozwoju CDMS. Badanie ONTT wykazało, że nawet bez jakichkolwiek zmian obecnych na MRI, nadal istniała 16% szansa na rozwój SM w ciągu 5 lat, 22% w ciągu 10 lat i 25% w ciągu 15 lat. Jedno z ostatnich badań przeprowadzonych w Korei Południowej wykazało, że 7-letni wskaźnik konwersji do SM wynosił 10,6%.25

W ciągu 10 lat ogólne ryzyko wystąpienia SM wynosiło 38% po początkowym epizodzie ON. Ryzyko to wynosi 56%, jeśli w badaniu MRI stwierdzono jedną lub więcej zmian. Ryzyko jest niższe, jeśli pacjent jest mężczyzną, obrzęk tarczy jest obecny, ból jest nieobecny, pacjent nie ma wizualnej percepcji światła, ciężki obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z krwotokami są widoczne, lub wysięki plamki żółtej, takie jak wzór gwiazdy siatkówki występują. U pacjentów z CDMS, mediana czasu do diagnozy wynosiła 3 lata, a 34% diagnoz postawiono w ciągu pierwszych 2 lat, podczas gdy 72% postawiono w ciągu 5 lat.

W wieku 15 lat, ogólne ryzyko wystąpienia SM wynosiło 50% po początkowym epizodzie ON i było silnie związane z obecnością zmian na podstawowym, nie wzmocnionym kontrastem MRI mózgu. Dwadzieścia pięć procent pacjentów bez zmian na wyjściowym MRI mózgu rozwinęło MS podczas obserwacji w porównaniu z 72% pacjentów z 1 lub więcej zmianami. Czynniki linii podstawowej związane z niższym ryzykiem dla MS obejmowały płeć męską, ciężki obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i nietypowe cechy ON.

Pacjenci z oznakami i objawami WNP, takimi jak ON, wymagają szybkiego obrazowania MRI mózgu dla zmian w celu określenia, czy pacjenci są na wysokim ryzyku dla rozwoju CDMS. Rola rozpoczęcia DMDs dla MS w czasie pierwszego epizodu ON powinna być rozważona w zależności od wyników MRI mózgu, jak również badania neurologicznego.

Dodatkowe zasoby

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Optic Neuritis. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Dostęp 21 marca 2019 r.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2 Neuro-Ophthalmology, Section 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

3. Cleary PA, Beck RW, Anderson MM Jr, et al. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial. Control Clin Trials. 1993;14(2):123-42.

4. Grupa Badawcza Optycznego Zapalenia Nerwów. 5-letnie ryzyko stwardnienia rozsianego po zapaleniu nerwu wzrokowego. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Neurology. 1997;49:1404-1413.

5. Trobe JD, Sieving PC, Guire KE, et al. The impact of the optic neuritis treatment trial on the practices of ophthalmologists and neurologists. Ophthalmology. 1999;106(11):2047-53.

6. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Domięśniowa terapia interferonu beta-1a zainicjowana podczas pierwszego demielinizacyjnego wydarzenia w stwardnieniu rozsianym. CHAMPS Grupa Badawcza. N Engl J Med.2000;343:898-904.

7. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Zalecane kryteria diagnostyczne dla stwardnienia rozsianego: wytyczne od Międzynarodowego Panelu na temat diagnozy stwardnienia rozsianego. Ann Neurol.2001;50(1):121-7.

8. Comi G, Filippi M, Barkhof F,et al.; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study. Lancet. 2001;357(9268):1576-82.

9. Optic Neuritis Study Group. Profile wysokiego i niskiego ryzyka dla rozwoju stwardnienia rozsianego w ciągu 10 lat po zapaleniu nerwu wzrokowego. Arch Ophthalmol. 2003;121:944-949.

10. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Relacja funkcji wzrokowej do grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki w stwardnieniu rozsianym. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32. Epub 2006 Jan 10.

11. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, et al. Long-term effect of early treatment with interferon beta-1b after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: 5-year active treatment extension of the phase 3 BENEFIT trial. BENEFIT Study Group. Lancet Neurol. 2009;8(11):987-97. Epub 2009 Sep 10.

12. Comi G. Shifting the paradigm toward earlier treatment of multiple sclerosis with interferon beta. Clin Ther. 2009;31(6):1142-57.

13. El-Dairi M, Bhatti MT, Vaphiades MS. A shot of adrenaline. Surv Ophthalmol. 2009;54(5):618-24.

14. Vaphiades MS1, Doyle J, Hudgins PA, Brat DJ. Acute monocular visual loss in an elderly woman: a neuro-ophthalmologic emergency. J Neuroophthalmol. 2013 ;33(4):390-3.

15. Nikoskelainen E. Symptomy, objawy i wczesny przebieg zapalenia nerwu wzrokowego. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975;53:254-72.

16. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis. N Engl J Med. 1998 ;338(5):278-85.

17. Sellebjerg F1, Nielsen HS, Frederiksen JL, Olesen J. A randomized, controlled trial of oral high-dose methylprednisolone in acute optic neuritis. Neurology. 1999 ;52(7):1479-84.

18. Kupersmith MJ, Alban T, Zeiffer B, Lefton D: Contrast-enhanced MRI in acute optic neuritis: relationship to visual performance. Brain. 2002;125:812-22.

19. Optic Neuritis Study Group. Ryzyko stwardnienia rozsianego po zapaleniu nerwu wzrokowego: ostateczna próba leczenia zapalenia nerwu wzrokowego follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.

20. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-positive optic neuritis: Clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.

21. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, Lennon VA, Bhatti MT. ON w erze biomarkerów. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):12-17.

22. Elkholy SH, El-Jaafary SI, Kotb MS, El Gohary AM, Elbhy BA. Trans-orbital sonography versus visual evoked potentials in acute demyelinating optic neuritis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2020;40:101934. doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.101934.

23. Fang JT, Ming-Yang,Chen YC FAU – Chang, Chang MY. Ethambutol-induced optic neuritis in patients with end stage renal disease on hemodialysis: Two case reports and literature review. Renal failure JID – 8701128. (0886-022; 0886-022).

24. Frippiat F, Bergiers C, Michel C, Dujardin J, Derue G. Severe bilateral optic neuritis associated with prolonged linezolid therapy. J Antimicrob Chemother. 2004;53(6):1114-1115.

25. Lee J, Han J, Yang M, Oh SY. Population-based incidence of pediatric and adult optic neuritis and the risk of multiple sclerosis. Ophthalmology. 2020;127(3):417-425.

26. Ordoñez G, Rivas V, Santos M, et al. Wirusy opryszczki w zapaleniu nerwu wzrokowego: Podobne do porażenia Bella. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2020;188:105588. doi: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2019.105588.

27. Reeves C, Taylor D. Historia nerwu wzrokowego i jego chorób. Eye. 2004;18(11):1096-1109.

28. Rotstein DL, Sawicka K, Bharatha A, Montalban X, Lipton JH. CNS demyelination after initiating the tyrosine kinase inhibitor imatinib: A report of two cases. Mult Scler. 2019:1352458519892914.

29. Schroeder C, Katsanos AH, Ayzenberg I, et al. Atrophy of optic nerve detected by transorbital sonography in patients with demyelinating diseases of the central nervous system. Eur J Neurol. 2020;27(4):626-632.

30. Levin MH. Demielinizacyjne zapalenie nerwu wzrokowego i jego podtypy. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(3).

31. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet Neurology. Invalid date;17(2):162-173.

32. Meltzer E, E, Frohman EM FAU – Costello, M, Costello FE FAU – Burton, C, Burton JM FAU – Frohman, Frohman TC. Should spinal MRI be routinely performed in patients with clinically isolated optic neuritis? Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society JID – 9431308.

33. Horton L, Bennett JL. Acute management of optic neuritis: An evolving paradigm. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. Invalid date; 38(3):358-367.

34. Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. The role of optical coherence tomography in optic neuropathies. Romanian journal of ophthalmology. 2018;62(1):3-14.