Alai

CECHY KLINICZNE

Wiele dziedzicznych miopatii (na przykład dystrofie mięśniowe) charakteryzuje się bardzo selektywnym zajęciem określonych mięśni, przy czym fizycznie sąsiadujące mięśnie wykazują wyraźnie różne stopnie zajęcia. Tak więc w dystrofii mięśniowej twarzowo-łopatkowo-ramiennej wyniszczenie i osłabienie proksymalnej części kończyny górnej dotyczy mięśni okołopatkowych i ramiennych (czyli bicepsów i tricepsów), ale nie dotyczy deltoidu. Może nawet występować zróżnicowane zajęcie w obrębie jednego mięśnia, tak że w kilku dystrofiach mięśniowych obręczy kończynowej można zaobserwować obszary zarówno zaniku, jak i przerostu w obrębie mięśnia czworogłowego. Ta selektywność, która jest potężnym narzędziem diagnostycznym dla odpowiednio doświadczonego klinicysty, nie jest cechą DM lub PM, ale jest widoczna w wielu przypadkach IBM.

W DM i PM, podobnie jak w wielu miopatiach nabytych (na przykład miopatiach endokrynologicznych i polekowych), cechą charakterystyczną jest uogólnione, proksymalne zanikanie i osłabienie mięśni, przy czym mięśnie obręczy miednicznej prawie zawsze są bardziej dotknięte niż mięśnie obręczy barkowej (prezentacja z osłabieniem obręczy barkowej jest nietypowa). Typowe objawy to trudności z wchodzeniem po schodach i wstawaniem z niskiego krzesła oraz trudności w wykonywaniu czynności na wysokości ramion i powyżej, takich jak samoobsługa i podnoszenie przedmiotów na półki. Osłabienie dystalne jest cechą późną i nigdy nie jest tak poważne jak osłabienie proksymalne.

W przeciwieństwie do tego, IBM często wykazuje wybitnie selektywne zajęcie mięśni, z najbardziej charakterystycznym wzorem utraty i osłabienia mięśnia czworogłowego (i jest prawie na pewno najczęstszą przyczyną tego, co kiedyś nazywano „izolowaną miopatią mięśnia czworogłowego”) i zginaczy długich palców. Konsekwencją kliniczną jest upadek spowodowany ustępowaniem kolan oraz osłabienie chwytu. Innymi słowy, najbardziej podstawowe funkcje odpowiednio kończyn dolnych i górnych są upośledzone, a choroba może powodować głęboką niepełnosprawność funkcjonalną. Musimy jeszcze znaleźć zadowalające mechaniczne pomoce lub inne podejścia, aby pomóc z tymi problemami.

Oprócz tych ogólnych obserwacji na temat wzorca zaangażowania mięśni, każda choroba ma również dodatkowe cechy kliniczne i skojarzenia.

Zapalenie skórno-mięśniowe

DM może dotyczyć wszystkich grup wiekowych, ale choroba u dzieci różni się nieco od tej u dorosłych; cechą charakterystyczną może być ogólne złe samopoczucie, a nie oczywiste osłabienie, częściej występują podskórne zwapnienia, twarz może być zarumieniona bez bardziej specyficznych cech wysypki występującej u dorosłych, a także może być zajęte jelito. Związane z tym nowotwory złośliwe w dzieciństwie są rzadkie.

W dorosłych choroba zwykle występuje podostro z objawami rozwijającymi się w ciągu kilku tygodni, ale rzadziej początek może być bardzo ostry z rozległym obrzękiem mięśni i tkanki podskórnej. U pacjentów z ciężką postacią choroby może dojść do niewydolności oddechowej. Dyspfagia, z ryzykiem aspiracji, jest również częsta w ciężkiej postaci choroby.

Około 20% przypadków, więcej w starszej populacji, jest związanych z leżącym u podłoża nowotworem złośliwym i, podobnie jak w przypadku innych zaburzeń paranowotworowych, nowotwór może nie ujawnić się do pewnego znacznego czasu (prawdopodobnie 2-3 lata) po pierwszej prezentacji. W przeciwieństwie do, na przykład, zespołu miastenicznego Lamberta-Eatona, nie ma ścisłego związku z jednym określonym miejscem lub rodzajem guza.

Wysypka skórna jest widoczna u większości pacjentów i często jest pierwszym objawem. Może być nieobecna przez cały czas (zapalenie skórno-mięśniowe bez zapalenia skóry), a diagnoza opiera się na charakterystycznych wynikach biopsji mięśni w DM, może być przemijająca i raczej niespecyficzna (na przykład rumień twarzy lub klatki piersiowej) lub trudna do zauważenia u osób o ciemnej karnacji (i należy pamiętać, że częstość występowania DM jest wyższa u osób pochodzenia afro-karaibskiego). Dermatolodzy mogą zauważyć DM bez widocznego osłabienia mięśni (dermatomyositis sine myositis), ale u większości z tych pacjentów biopsja mięśni wykaże charakterystyczne nieprawidłowości.

Wysypka ma wiele podobieństw do tej widzianej w toczniu rumieniowatym układowym i rzeczywiście istnieją cechy patologiczne wspólne, w tym obecność pofałdowanych kanalików w komórkach śródbłonka naczyń włosowatych. W obu przypadkach występuje fotowrażliwość. Typowe cechy skórne DM obejmują rumień na odsłoniętych policzkach (dystrybucja malarna), górnej przedniej części klatki piersiowej (znak V), górnej tylnej części klatki piersiowej (znak szala) i knykciach. Powieki mogą być obrzęknięte i wykazywać purpurowe (heliotropowe) przebarwienia, ale jest to cecha mniej stała niż mniej specyficzny rumień i objawy dłoni. Oprócz rumienia, może pojawić się łuskowaty wykwit (objaw Gottrona) na knykciach, ale paliczki są oszczędzone. Rozszerzone naczynia włosowate mogą być widoczne u podstawy paznokci. Suchy, popękany wygląd rąk jest określany jako „ręce mechanika”; jest on często, ale nie zawsze, związany z obecnością przeciwciał przeciwko syntezie, w tym anty-Jo-1.

Śródmiąższowa choroba płuc jest widoczna u około 10% i czasami stanowi problem. W tym przypadku istnieje silny związek z obecnością przeciwciał przeciwko syntezie, szczególnie anty-Jo-1. Może być ona potencjalnie mylona z zapaleniem płuc wywołanym przez metotreksat, gdy lek ten jest stosowany w leczeniu zapalenia mięśni. Zapalenie mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa mogą być widoczne, szczególnie w ciężkim, ostrym przebiegu choroby. Zachorowalność i śmiertelność w DM dotyczą głównie śródmiąższowej choroby płuc, zajęcia mięśnia sercowego i powikłań niewydolności oddechowej wtórnej do osłabienia mięśni oddechowych.

Zapalenie wielomięśniowe

Ewolucja osłabienia jest wolniejsza niż w DM, zwykle w ciągu miesięcy, ale ogólnie szybsza niż w IBM. Dysphagia i osłabienie twarzy są rzadkie. Jest to choroba wieku dorosłego. Nie ma pewności, czy PM jest związana z nowotworem złośliwym, ale jeśli tak, to związek jest mniej silny niż w przypadku DM, a na podstawie obecnych dowodów nieuzasadnione jest intensywne poszukiwanie nowotworu u podłoża. Niepewność wynika z faktu, że we wcześniejszych badaniach stosowano przestarzałe kryteria rozróżniania PM i DM.

PM nigdy nie jest związana z cechami skórnymi DM. Podobnie jak w DM, śródmiąższowa choroba płuc jest związana z przeciwciałami anty-Jo-1 i innymi przeciwciałami specyficznymi dla zapalenia mięśni. Może wystąpić zajęcie mięśnia sercowego.

„Czysta” PM jest rzadka, ale jak zauważono poniżej PM może być związana z innymi manifestacjami choroby tkanki łącznej. Rozpoznanie PM jest często stawiane omyłkowo (ramka 3). „Oporne na leczenie” PM jest zwykle wynikiem nieprawidłowego rozpoznania, najczęściej IBM, i rzeczywiście wielu pacjentów z IBM zostało ostatecznie prawidłowo zdiagnozowanych dopiero po braku odpowiedzi na immunosupresję. Niezdiagnozowanie IBM na początku jest zwykle spowodowane niedostrzeganiem specyficznego wzorca osłabienia mięśni, w szczególności braku osłabienia zgięcia palców, oraz niedostrzeganiem specyficznych cech patologicznych, zwłaszcza wakuoli obrzeżonych i wtrąceń nitkowatych. Dystrofia mięśniowa może być mylona z PM, najczęściej gdy czas trwania objawów wydaje się krótki. Wzorzec osłabienia może być bardzo pomocny w rozpoznaniu. Wtórne nacieki zapalne mogą być przyczyną pomyłek patologicznych, szczególnie w dysferlinopatii i dystrofii mięśniowo-powięziowej. W miopatiach endokrynologicznych zwykle widoczne są inne cechy endokrynopatii. Miopatia wywołana przez statyny jest coraz częstsza w związku z szerszym stosowaniem tych leków. Niedobór kwaśnej maltazy jest często początkowo błędnie diagnozowany jako dystrofia mięśniowa obręczy kończyn lub PM, chyba że występuje charakterystyczne wczesne zajęcie przepony. Choroba McArdle’a, zwłaszcza jeśli występuje utrwalone osłabienie proksymalne i nie uzyskano jednoznacznego wywiadu dotyczącego zaostrzenia spowodowanego ćwiczeniami, może być błędnie rozpoznana jako PM. Zaburzenia neurogenne mogą powodować dezorientację, jeśli nie docenia się faktu, że aktywnemu odnerwieniu może towarzyszyć podwyższenie stężenia kinazy kreatynowej (SCK) w surowicy oraz że wyniki badań neurofizjologicznych mogą być mylące.

• – dystrofia mięśniowa typu 2B (dysferlinopatia)

• – dystrofia Beckera (zwłaszcza o początku w wieku dorosłym)

Endokrynopatia

Miopatia wywołana lekami miopatie polekowe

Metaboliczne miopatie

• – niedobór kwaśnej maltazy

• – niedobór McArdle’a (niedobór miofosforylazy)

.

Zaburzenia neurogenne

• – rdzeniowy zanik mięśni o późnym początku

• – choroba neuronu ruchowego

Zespoły „zmęczenia”

Wreszcie, rozpoznanie PM jest często błędnie stawiane w dość powszechnej sytuacji pacjenta z bólem, objawowym, ale nie obiektywnym osłabieniem i umiarkowanym podwyższeniem SCK. Biopsja mięśnia może wykazać drobne „anomalie”, które są błędnie brane na potwierdzenie diagnozy PM. Sterydy mogą zapewnić krótki okres miodowego miesiąca poprawy. Przyglądając się takim pacjentom uważniej, zauważamy, że ich ból nie dotyczy wyłącznie mięśni, ale dotyka również stawów, a czasem skóry i kości. To, co opisują oni jako osłabienie, jest raczej trudnością w utrzymaniu wysiłku. Wstępne badanie może sugerować osłabienie, ale przy zachęcaniu i testach funkcjonalnych, takich jak podnoszenie się z przysiadu, staje się oczywiste, że nie ma prawdziwego osłabienia. Większość laboratoriów podaje górną granicę normy stężenia SCK, która jest zbyt niska. Wartości są wyższe u mężczyzn niż u kobiet, a także u czarnych niż u białych. Normalny mężczyzna podejmujący umiarkowaną aktywność fizyczną może mieć stężenie tak wysokie jak 600 IU/l. Ktoś podejmujący bardziej energiczne ćwiczenia, a zwłaszcza czarnoskóry, może mieć wartości do 1000 IU/l. Trudność polega oczywiście na stwierdzeniu, czy stężenie, powiedzmy, 450 IU/l u kogoś, kto skarży się na bóle mięśni, jest istotne, czy nie. Pacjenci z tego typu problemami nigdy nie powinni otrzymywać sterydów bez wykonania biopsji mięśni. Ale tak się dzieje, a kiedy objawy nie ustępują, a następnie wykonuje się biopsję, interpretacja wyników może być niemożliwa. Prawidłowa diagnoza w tej dość powszechnej grupie pacjentów może okazać się nieuchwytna. Reumatolodzy wysyłają ich do neurologów z rozpoznaniem zapalenia wielomięśniowego, a oni zostają odesłani z etykietą zespołu polimialgicznego, fibromialgii lub zespołu przewlekłego zmęczenia.

Zapalenie wielomięśniowe

Jest to najczęstsza nabyta miopatia u osób powyżej 50 roku życia. Występuje znacznie częściej u mężczyzn, co jest cechą nietypową dla choroby autoimmunologicznej i kolejnym czynnikiem, który budzi wątpliwości, czy jest to prawdziwa pierwotna miopatia zapalna. Rzadko może wystąpić już w trzeciej dekadzie życia. Odnotowano przypadki rodzinne. Prawidłowo określa się ją jako sporadyczną IBM, aby odróżnić ją od znacznie rzadszej dziedzicznej IBM. Obejmuje to formy dominujące i recesywne, które mają wspólne cechy kliniczne i patologiczne ze sporadycznym IBM, z godnym uwagi wyjątkiem braku nacieków zapalnych.

Główne cechy kliniczne IBM zostały już omówione, ale zasługują na powtórzenie, aby podkreślić, że obecność dystalnego osłabienia, które jest tak ciężkie lub bardziej wyraźne niż proksymalne osłabienie w tej samej kończynie, jest bardzo charakterystyczna. Zazwyczaj jest to najbardziej widoczne w przypadku zginaczy palców, ale osłabienie zgięcia grzbietowego stawu skokowego może być również wyraźne. Inną cechą IBM, ale nie PM czy DM, jest asymetryczne zaangażowanie mięśni, czasami wyraźne. Łagodne osłabienie twarzy może być widoczne nawet wtedy, gdy osłabienie kończyn jest stosunkowo łagodne (rzadkie w DM i PM), a dysfagia może być cechą wczesną lub późną.

Szybkość progresji jest zwykle wolniejsza niż w PM. Pacjenci w podeszłym wieku często nie są w stanie łatwo określić początku problemu, ponieważ przypisują wczesne objawy normalnym skutkom starzenia się. Znaczne wyniszczenie i osłabienie mięśnia czworogłowego jest często widoczne przy pierwszej prezentacji. Głównym problemem praktycznym jest upadek spowodowany niemożnością zablokowania kolan.

Przeciwciała specyficzne dla zapalenia mięśni występują znacznie rzadziej w IBM w porównaniu z DM i PM. Podobnie rzadziej występują schorzenia towarzyszące, ale istnieją doniesienia o IBM w połączeniu z zespołem Sjögrena, zapaleniem wątroby typu C, zakażeniem HTLV-1 i sarkoidozą.

Zespoły nakładające się/stowarzyszone

Zamiast próbować definiować konkretne skojarzenia („podział”), na podstawie naszej obecnej, nieco ograniczonej wiedzy, być może najlepiej jest po prostu zauważyć, że u pacjentów z zapaleniem mięśni mogą również występować cechy innych chorób tkanki łącznej („grudkowanie”). Wiele z tych powiązań zostało opisanych powyżej. DM może być związane z cechami twardziny (często z krążącymi przeciwciałami anty-PM-Scl) i mieszanej choroby tkanki łącznej. PM jest związana z wieloma układowymi chorobami autoimmunologicznymi i rzeczywiście izolowana PM jest rzadka. DM i PM mogą być związane z niespecyficznymi objawami, takimi jak gorączka i bóle stawów, a także z objawem Raynauda. Te różne zjawiska, wraz ze śródmiąższową chorobą płuc, w połączeniu z przeciwciałami antysyntetazowymi, tworzą główne elementy zespołu antysyntetazowego. U takich pacjentów komponent mięśniowy może być niewielki i początkowo przeoczony. Wreszcie, aby uniknąć pomyłek diagnostycznych, warto zwrócić uwagę, że DM często wiąże się z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), często w znacznym mianie, ale bez innych cech klinicznych lub swoistych wyników immunologicznych związanych z SLE. Z drugiej strony, pacjenci z SLE mogą mieć towarzyszące zapalenie mięśni.

.