Alai

Abstract

Effectiveacy of luteal support from single daily administration of Crinone® 8% (progesterone gel) was tested in 43 women in an IVF programme with historical pregnancy rates >50%. Wyniki zostały porównane z wynikami uzyskanymi u 46 kobiet poddawanych jednocześnie IVF i otrzymujących 50 mg progesteronu i.m. oraz z danymi historycznymi. Wskaźniki ciąż (PR) zostały ocenione około 2 tygodnie po poddaniu się IVF przez ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG) pomiaru (całkowita PR), przez USG 2-4 tygodni później (kliniczne PR), a przez liczenie urodzeń. Wcześniejsze doświadczenia z innymi preparatami progesteronu zostały porównane z doświadczeniami z preparatem Crinone 8%. Charakterystyka demograficzna i IVF były porównywalne dla obu grup leczonych jednocześnie. Całkowita PR, kliniczna PR i liczba żywych urodzeń były podobne w grupach leczonych Crinonem i jednocześnie progesteronem i.m.: odpowiednio 31 (72,1%) w porównaniu z 34 (73,9%); 26 (60,5%) w porównaniu z 28 (60,9%) i 23 (53,5%) w porównaniu z 23 (50%). PR kliniczny i wskaźniki żywych urodzeń były również podobne do ostatnich danych zgłoszonych do Society for Assisted Reproduction Therapy. Ogólna akceptowalność preparatu Crinone 8% była doskonała. Wśród uczestniczek z wcześniejszym doświadczeniem we wstrzyknięciach i.m., większość pacjentek (69,2%) zgodziła się, że żel jest łatwiejszy w użyciu, mniej bolesny (76,9%) i mniej czasochłonny (61,5%) niż wstrzyknięcia i.m. Podsumowując, Crinone 8% oferuje znaczącą poprawę, ponieważ zapewnia skuteczną opcję wsparcia lutealnego, która pozwala uniknąć bolesnych zastrzyków i.m.

Wprowadzenie

Potrzeba wsparcia lutealnego w programach IVF została powszechnie uznana (Soliman et al., 1994). Optymalna forma podawania tego wsparcia pozostaje jednak źródłem debaty. Wiele programów europejskich zastąpiło i.m. progesteronem dopochwowym po tym, jak okazało się, że droga dopochwowa jest co najmniej tak samo skuteczna, jak iniekcje i.m. dla primingu receptywności endometrium (Bourgain et al., 1990) oraz przygotowania i podtrzymania ciąży w cyklach z jajem dawczyni (Devroey et al., 1989) i regularnych cyklach IVF (Smitz et al., 1993). Jednak wszystkie dopochwowe preparaty progesteronu, które były stosowane do tej pory wymagają uciążliwych wielokrotnych codziennych podań w celu zapewnienia trwałych efektów endometrialnych i skutecznego wsparcia podczas fazy lutealnej.

W przeciwieństwie do ustaleń drogi pochwowej, doustny progesteron był nieodpowiedni do indukowania przemian endometrialnych normalnie obserwowanych w fazie lutealnej (Bourgain et al., 1990) i zapewnienia odpowiedniego wsparcia podczas fazy lutealnej w cyklach IVF (Licciardi et al., 1999). Brak odpowiednich efektów endometrialnych obserwowanych nawet przy dużych dawkach doustnego progesteronu został powiązany z wysokim tempem metabolizmu progesteronu podczas pierwszego przejścia przez wątrobę, co odpowiada za biodostępność <10% (Nahoul et al., 1987, 1993). Stąd, doustny progesteron nie jest akceptowalną opcją dla wsparcia lutealnego w IVF.

Mimo obiecujących wyników, amerykańscy klinicyści notorycznie odnoszą się niechętnie do stosowania progesteronu dopochwowego w swojej praktyce IVF. Wynika to częściowo z obaw, że progesteron dopochwowy może nie zapewnić wystarczające stężenia progesteronu w osoczu, aby zapewnić wysokie wskaźniki ciąż (PR) zgłaszane przez kilka grup w USA (Centers for Disease Control, 1998; Gardner i Lane, 1998). Niskie stężenia progesteronu w osoczu zgłaszane przez zespoły, które stosowały czopki dopochwowe, podsyciły te obawy (Schmidt i in., 1989). Brak produktu farmaceutycznego odpowiednio zaprojektowanego do stosowania dopochwowego był również czynnikiem, który ograniczył stosowanie podawania dopochwowego. W rzeczywistości, stosowanie progesteronu dopochwowo pozostało marginalne w programach IVF w USA, pomimo obiecujących wyników uzyskanych z wczesnymi preparatami dopochwowymi (Simon et al., 1986; Sauer et al., 1987; Schmidt et al., 1989; Steingold et al., 1989). Społeczność medyczna również zakwestionował wiarygodność uwalniania i wchłaniania progesteronu z produktów, które nie zostały dokładnie zbadane i / lub nie specjalnie sformułowane do stosowania dopochwowego.

Teraz, z dostępnością kontrolowanego i trwałego uwalniania dopochwowego żelu progesteronowego, Crinone ® 8% (Serono Laboratories, Randolph, MA, USA) farmaceutycznej klasy produkt istnieje dla dostarczania progesteronu dopochwowo. Produkt ten został formalnie wskazany do suplementacji progesteronu w terapii wspomaganego rozrodu (ART) przez Food and Drug Administration (FDA) oraz inne agencje europejskie, w tym brytyjską Medicine Control Agency (MCA). Zatwierdzenie przez FDA było oparte na wykazaniu skuteczności produktu, nawet przy całkowitym braku endogennej produkcji progesteronu przez jajniki (Gibbons i in., 1998; Jobanputra i in., 1999). W obecnym badaniu, skuteczność pojedynczego codziennego podawania żelu dopochwowego z progesteronem o przedłużonym uwalnianiu, Crinone 8%, w celu wsparcia lutealnego, była testowana w bardzo udanym programie IVF, którego wskaźniki ciąż w toku (>20 tygodni) rutynowo przekraczają 50%.

Materiały i metody

Wybór pacjentów

Uczestnictwo w badaniu zaoferowano kobietom, które poddawały się IVF w Colorado Center for Reproductive Medicine w okresie 15 miesięcy (od lipca 1997 do października 1998). Ze względów praktycznych udział w badaniu był ograniczony do kobiet mieszkających w geograficznym sąsiedztwie programu. Pacjentki nie kwalifikowały się do włączenia do badania, jeśli miały w wywiadzie dysfunkcyjne krwawienia z macicy, aktualne choroby układu moczowo-płciowego lub wcześniejszą reakcję alergiczną na produkt zawierający progesteron. Ponadto pacjentkom nie wolno było stosować żadnego produktu zawierającego progesteron lub inną progestynę podczas cyklu leczenia IVF. Pacjentki mogły otrzymać tylko jeden cykl leczenia w ramach badania. W związku z tym pacjentki, które zostały wcześniej włączone do badania, byłyby wykluczone z udziału w nim podczas kolejnego cyklu IVF. Wszystkie pacjentki wyraziły pisemną zgodę po uzyskaniu odpowiednich informacji o możliwym ryzyku. Protokół badania i formularz świadomej zgody zostały przejrzane i zatwierdzone przez niezależną Institutional Review Board (IRB).

Wyniki z tej grupy porównano z: (i) grupą pacjentów kontrolnych uzyskaną przez identyfikację 46 kolejnych pacjentów IVF, którzy zostali zapisani na początku października 1997 roku, spełnili podobne kryteria włączenia, ale otrzymali wsparcie lutealne z i.m. progesteronu (50 mg/dzień); i (ii) historycznymi danymi IVF zgłoszonymi dla 1996 roku do Society for Assisted Reproduction Therapy (SART) (CDC, 1998), tj.tj. ostatni zestaw danych zgłoszonych przed zastosowaniem Crinone.

Projekt badania

Była to otwarta próba zaprojektowana w celu oceny skuteczności i tolerancji dopochwowego żelu progesteronowego, Crinone 8%. Grupa uczestniczek (n = 43) została zrekrutowana do otrzymywania Crinone 8%, a wyniki zostały porównane z wynikami dwóch grup kontrolnych. Jedna grupa porównawcza składała się z podobnej wielkości próbki kobiet (n = 46) poddawanych IVF równolegle, ale otrzymujących wsparcie lutealne z progesteronu dostarczanego w zastrzykach i.m. (50 mg/dzień), podczas gdy druga była oparta na danych historycznych z 1996 roku zgłoszonych do SART (CDC, 1998).

Protokoły stymulacji

Uczestniczki badania otrzymywały stymulację jajników zgodnie ze standaryzowanym protokołem obejmującym wyregulowanie agonisty agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) w fazie lutealnej. Zgodnie z tym protokołem, w fazie lutealnej rozpoczynano podawanie 0,5 mg octanu leuprolidu (Lupron®; TAP Pharmaceutical Inc., Deerfield, IL, USA), podawanego codziennie we wstrzyknięciu s.c. Dawkę tę kontynuowano aż do uzyskania supresji jajników, potwierdzonej stężeniem estradiolu i badaniem sonograficznym. Dawka ta była zmniejszana o połowę wraz z rozpoczęciem stymulacji jajników i kontynuowana do czasu podawania ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG). Stymulacja jajników była rozpoczynana przy użyciu ludzkiej gonadotropiny menopauzalnej (HMG) lub rekombinowanego FSH. Typową dawkę początkową ustalono na 225 do 450 j.m. na dobę przez 5 dni, w oparciu o wcześniejszą odpowiedź na HMG i/lub podstawowe wartości FSH. Dalsze korekty dawkowania były oparte na wynikach badań ultrasonograficznych i stężeniach hormonów w osoczu, jak opisano wcześniej (Schoolcraft i in., 1991; Meldrum, 1992, 1996). W skrócie, gdy co najmniej dwa pęcherzyki miały średnicę ≥18 mm, podawano 10 000 IU HCG (Profasi®; Serono Laboratories, Inc., Randolph, MA, USA). Pobieranie komórek jajowych odbywało się 35 do 36 godzin po podaniu HCG.

Mniej niż 10% pacjentek, uznanych za słabo reagujące, otrzymywało inne leczenie stymulujące owulację, znane jako `microflare’ (Schoolcraft i in., 1997). Leczenie to składało się z 0,02 mg octanu leuprolidu, podawanego dwa razy dziennie w formie iniekcji s.c., poczynając od dnia 3 cyklu, po 2-4 tygodniach stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. W 5. dniu cyklu rozpoczynano leczenie HMG lub rekombinowanym FSH w dawce 600 j.m./dobę, kontynuując jednocześnie podawanie octanu leuprolidu. Pozostała część protokołu mikrowlewek była podobna do protokołu standardowego, który jest rutynowo stosowany w naszej praktyce. Częstość, w której zastosowano protokół mikrokrążenia, była podobna (<10%) w obu grupach kontrolnych.

Wsparcie lutealne

Wsparcie lutealne rozpoczęto 2 dni po pobraniu oocytów, niezależnie od tego, czy dostarczono je z żelu dopochwowego, czy z iniekcji i.m. W badanej grupie stosującej żel progesteronowy dopochwowo, 43 kobiety poddane cyklom IVF stosowały pojedyncze dawki dobowe preparatu Crinone 8%. W obu przypadkach wsparcie lutealne było kontynuowane do momentu wykonania testu ciążowego, a w przypadku zajścia w ciążę – do 12 tygodni. 46 innych niepłodnych kobiet poddawanych równoległym cyklom IVF, które służyły jako grupa kontrolna, otrzymywało wsparcie lutealne z codziennych i.m. zastrzyków progesteronu (50 mg).

Określanie statusu ciąży

Status ciąży określano na podstawie stężenia β-HCG w surowicy około 2 tygodnie po transferze zarodka (całkowity PR), na podstawie badania ultrasonograficznego 2-4 tygodnie później (kliniczny PR) oraz poprzez liczenie żywych urodzeń. Biochemiczna utrata ciąży została zdefiniowana jako każda wartość β-HCG > 5 mIU/ml, która nie rozwinęła się w ciążę kliniczną . Całkowita strata ciąży została zdefiniowana jako liczba pozytywnych ciąż (całkowity PR), które nie rozwinęły się w żywy poród. Wszystkie dane dotyczące PR oceniano w odniesieniu do liczby transferów zarodków, ponieważ z założenia badanie porównywało dwie formy wsparcia lutealnego, które mogły mieć wpływ na implantację zarodków.

Zaakceptowanie przez pacjentki

Zaakceptowanie dopochwowego żelu progesteronowego oceniano za pomocą kwestionariusza dla pacjentek, który był wypełniany przez każdą uczestniczkę po ich ostatnim podaniu Crinone 8%. Uczestniczki poproszono o ocenę ich ogólnych doświadczeń związanych ze stosowaniem preparatu Crinone 8% w odniesieniu do stopnia trudności podawania, nieporządku, obecności bólu i zakłóceń podczas współżycia. Skala od 1 (bardzo) do 7 (wcale) została użyta do oceny ogólnego doświadczenia uczestniczek ze stosowaniem produktu Crinone 8% w odniesieniu do tych czynników. Dodatkowo, uczestniczki, które wcześniej stosowały inne preparaty, zostały poproszone o ocenę swoich doświadczeń związanych ze stosowaniem preparatu Crinone 8% w porównaniu z progesteronem podawanym we wstrzyknięciach lub czopkach: łatwiejszy w użyciu, mniej bolesny, krótszy czas podawania i preferowana metoda. Skala od 1 (zdecydowanie zgadzam się) do 7 (zdecydowanie nie zgadzam się) została użyta do oceny, jak ogólne doświadczenie każdej uczestniczki z Crinone 8% w porównaniu z innymi poprzednio stosowanymi preparatami progesteronu w tych aspektach leczenia.

Analiza statystyczna

Ale badanie nie zostało zaprojektowane w celu określenia równoważności pomiędzy i.m. progesteronem a Crinone 8%, testy statystyczne zostały przeprowadzone jako analiza opisowa. Porównywalne wyniki w grupie Crinone 8% i w obu grupach kontrolnych zostałyby uznane za pomocne w wykazaniu skuteczności Crinone 8%.

Trzy grupy pacjentek IVF zostały porównane przy użyciu testu t-Studenta lub dokładnego testu Fishera, przy porównaniach dwuwartościowych, lub testu sumy rang Wilcoxona, przy porównaniach jednowartościowych. Statystyka χ2 została użyta do analizy danych nieciągłych.

Wyniki

Charakterystykę pacjentów i leczenia w grupie badanej i równoległej grupie kontrolnej podsumowano w Tabeli I. Wszystkie parametry demograficzne pacjentek były podobne w obu grupach pacjentek z IVF. Jeśli chodzi o charakterystykę IVF, nie było klinicznie istotnych różnic między obiema grupami, chociaż liczba wcześniejszych prób IVF była statystycznie istotnie większa w grupie Crinone (P < 0,001), a dni stymulacji gonadotropinami były również nieco wyższe (P = 0,027). Podstawowe stężenia FSH we wczesnej fazie pęcherzykowej były podobne i wynosiły 7,9 ± 2,4 i 8,3 ± 2,8 mIU/ml odpowiednio dla grupy Crinone i grupy i.m. progesteronu. Nie było różnicy w liczbie transferowanych zarodków dla tych dwóch grup pacjentów IVF.

Totalne (biochemiczne) wskaźniki ciąż osiągnięte u kobiet otrzymujących Crinone (72,1%) były podobne do tych obserwowanych w grupie otrzymującej i.m. (73,9%) (NS). Wskaźniki ciąż klinicznych i żywych urodzeń w dwóch równoległych grupach IVF i dane historyczne zgłoszone do SART są przedstawione w Tabeli II. Grupy Crinone i i.m. IVF były podobne pod względem wskaźnika ciąż klinicznych 60,5% (26/43) w porównaniu do 60,9% (28/46); oraz wskaźnika żywych urodzeń 53,5% (23/43) w porównaniu do 50% (23/46). Wskaźnik żywych urodzeń w grupie Crinone (53,5%) był podobny do wyników historycznych zgłoszonych do SART dla dwóch młodszych grup wiekowych (57,7% dla kobiet w wieku <35 lat i 51,7% dla kobiet w wieku 35-39 lat). Porównanie grupy Crinone 8%, której średni wiek wynosił 36,2 ± 4,5 roku, do porównywalnej grupy wiekowej zgłoszonej do SART faktycznie sugerowało tendencję do poprawy wyników (53,5 versus 51,7% odpowiednio dla Crinone i danych historycznych).

Odsetki ciąż biochemicznych (n) i całkowitej utraty ciąży (n) były również podobne dla Crinone i równoczesnych kontroli i.m: 16,1% (5) w porównaniu z 17,6% (6) i 22,6% (7) w porównaniu z 32,3% (11) odpowiednio.

Ogółem, akceptowalność Crinone 8%, gdy jest stosowany codziennie do wsparcia lutealnego w IVF była doskonała (patrz Tabela III). Spośród 43 kobiet, które odpowiedziały na pytania zawarte w kwestionariuszu, 55,8% nie miało trudności z podawaniem żelu. Dla 46,5% kobiet żel w ogóle nie przeszkadzał w odbyciu stosunku płciowego.

Większość kobiet, które odpowiedziały na kwestionariusz i które wcześniej stosowały wstrzyknięcia dożylne, zgodziła się, że żel jest łatwiejszy w użyciu (9/13 lub 69,2%), mniej bolesny (10/13; 76,9%) i mniej czasochłonny (8/13; 61,5%). Ponadto większość (10/13; 76,9%) z tych kobiet zdecydowanie zgodziła się, że wolała leczenie żelem dopochwowym od zastrzyków i.m.

Kobiety, które odpowiedziały na ten kwestionariusz i wcześniej stosowały czopki progesteronowe zgodziły się, że żel był łatwiejszy w użyciu (13/18; 72.2%), mniej bolesne (9/18; 50%) i mniej czasochłonne (11/18; 61,1%). Ponadto większość (15/18; 83,3%) tych kobiet zgodziła się, że wolała leczenie żelem dopochwowym w porównaniu z czopkami.

Dyskusja

Przy stosowaniu wsparcia lutealnego zapewnianego przez Crinone 8%, wskaźniki ciąż uzyskane w tym badaniu były porównywalne z wynikami rutynowo osiąganymi w naszej instytucji w ciągu ostatnich lat (CDC, 1998). U 43 kobiet otrzymujących Crinone 8%, całkowity PR, kliniczny PR i wskaźniki żywych urodzeń wynosiły odpowiednio 72,1, 60,5 i 53,5% na transfer zarodków. Aby zapewnić aktualne porównanie, przeanalizowaliśmy wyniki 46 kolejnych kobiet poddanych IVF w naszym ośrodku, które otrzymywały wsparcie lutealne w postaci i.m. progesteronu w tym samym okresie. Nie było klinicznie istotnych różnic pomiędzy charakterystyką IVF u kobiet otrzymujących progesteron dopochwowo i i.m. (kontrola). W grupie Crinone, średnia liczba poprzednich prób IVF i czas trwania leczenia były większe-dwa ustalenia, które mogą utrudniać IVF wynik w grupie Crinone. W grupie i.m. całkowity PR, kliniczny PR i wskaźnik żywych urodzeń wynosiły odpowiednio 73.9, 60.9 i 50% na transfer zarodka. Wartości te są również podobne do tych występujących w historycznych danych IVF zgłoszonych do SART (CDC, 1998). W grupach kobiet <35 lat i 35- do 39-letnich, wskaźniki żywych urodzeń osiągnięte w 1996 roku wynosiły odpowiednio 57,7 i 51,7% na transfer zarodka. Ponieważ celem badania było porównanie dwóch różnych form wspomagania lutealnego, rozsądne wydaje się przeskalowanie wszystkich wyników do liczby transferów zarodków. W oparciu o nasze ustalenia, uzasadnione jest stwierdzenie, że wsparcie lutealne z dopochwowego żelu progesteronowego wydaje się być równie skuteczne jak i.m. progesteron, nawet w programach IVF, które mają bieżące wskaźniki ciąż przekraczające 50%.

W cyklach IVF, trudno jest uporządkować odpowiednie role egzogennego i endogennego progesteronu na receptywność macicy i utrzymanie ciąży. Z powodu dużej liczby funkcjonalnych corpora lutea normalnie obecnych w cyklach IVF, endogenna produkcja i krążące stężenia progesteronu powszechnie przekraczają wyniki cyklu menstruacyjnego. Jednakże, pomimo wyższej produkcji progesteronu, metaanaliza potwierdziła, że wspomaganie lutealne poprawia wyniki cykli IVF, w których stosowany jest GnRH-agonista (Soliman et al., 1994). W tej meta-analizie, poprawa wskaźników ciąż została stwierdzona, gdy wsparcie lutealne było zapewnione albo z powtarzanym podawaniem HCG albo egzogennego progesteronu. Dlatego też, ze względu na nieodłączną trudność w ocenie specyficznej roli egzogennego progesteronu w obecności dużej produkcji endogennej, skuteczność nowego żelu dopochwowego o kontrolowanym i przedłużonym uwalnianiu (Crinone 8%) była testowana u kobiet całkowicie pozbawionych endogennego progesteronu. Osiągnięcie receptywności endometrium u kobiet z przedwczesnym wygaśnięciem czynności jajników uznano za najlepszy dowód skuteczności wsparcia lutealnego zapewnianego przez ten preparat o kontrolowanym i przedłużonym uwalnianiu. U biorczyń zapłodnienia in vitro z jajeczek dawczyni, podawanie dwa razy dziennie (Gibbons i in., 1998) oraz raz dziennie 8% żelu progesteronowego (Jobanputra i in., 1999) niezawodnie prowadziło do uzyskania biopsji endometrium w fazie oraz wskaźników ciąż podobnych do tych, jakie obserwowano, gdy wspomaganie lutealne odbywało się przy pomocy iniekcji dożylnych. The fact that the vaginal gel succeeded at priming uterine receptivity and maintaining pregnancy even in the complete absence of endogenous progesterone provided the best possible evidence of product efficacy.

It remained important, however, to survey the outcome of regular IVF cycles as well as patient acceptability when luteal support is provided with the vaginal gel. Wszystkie z 43 kobiet, u których rozpoczęto wspomaganie lutealne za pomocą żelu dopochwowego, pozostały na początkowo przepisanym schemacie przez cały cykl leczenia niepłodności. Większość z 13 uczestników, którzy mieli wcześniejsze doświadczenie z i.m. progesteronu (69%) wolał Crinone 8% do i.m. zastrzyków z kilku powodów.

Siła obecnego badania oceniającego wsparcie luteal z pochwy żelu progesteronu opiera się na wysokich wskaźników ciąż regularnie osiągniętych przez IVF programu, który przeprowadził to badanie. W warunkach charakteryzujących się historycznie wysokie wskaźniki ciąż, ewentualnie nieodpowiednia skuteczność wsparcia lutealnego z nowego żelu dopochwowego przypuszczalnie stałaby się szybciej apparent.

Wyniki uzyskane z dopochwowym żelem progesteronowym zostały porównane z tymi, które widziano w porównywalnej wielkości grupie 46 kobiet, które przeszły IVF w tym samym okresie. Podczas gdy kobiety nie były losowo przypisane do i.m. lub dopochwowego progesteronu, grupa kontrolna była jednak arbitralnie skomponowana. Składała się ona z 46 pacjentek IVF, które nie zostały włączone do badania progesteronu dopochwowego, głównie z powodów geograficznych, co wykluczało wielokrotne oceny wymagane przez protokół badania, ale które spełniały wszystkie inne kryteria włączenia.

Sposób dawkowania wybrany do podawania żelu progesteronu dopochwowego była jedna aplikacja Crinone 8% dziennie, aż test ciążowy został wykonany. Ten schemat leczenia był kontynuowany przez okres do 12 tygodni w przypadku ciąży. Wybór schematu raz dziennie był oparty na dowodach w modelu IVF z jajem dawczyni, pokazujących, że wyniki histologiczne i wskaźniki ciąż dla schematów Crinone 8% podawanych dwa razy dziennie i raz dziennie były równoważne (Jobanputra et al., 1999).

Wygoda podawania Crinone raz dziennie powinna być oczywista. Ponadto fakt, że stosunkowo niewielkie ilości progesteronu (90 mg/dobę) mogą zapewnić skuteczne wsparcie lutealne jest konsekwencją bezpośredniego transportu z pochwy do macicy, który charakteryzuje się dopochwowym podawaniem progesteronu (Miles et al., 1994; de Ziegler, 1995; Bulletti et al., 1997; Fanchin et al., 1997). Żel o kontrolowanym i przedłużonym uwalnianiu optymalizuje tę właściwość właściwą dla dopochwowej drogi podawania, ponieważ dostarczanie jest zapewnione w czasie (Bulletti i in., 1997). Jedną z ważnych praktycznych konsekwencji bezpośredniego transportu z pochwy do macicy progesteronu podawanego dopochwowo lub „efektu pierwszego przejścia macicznego” jest bezużyteczność pomiarów progesteronu w osoczu. Ze względu na bezpośredni transport do macicy, właściwa impregnacja macicy progesteronem jest osiągana, pomimo niskich stężeń obwodowych (Cicinelli et al., 2000).

Nasze wyniki pokazują, że wsparcie lutealne w IVF, w tym podczas wczesnej ciąży, może być skutecznie zapewnione przez podawanie raz dziennie kontrolowanego żelu progesteronowego o przedłużonym uwalnianiu, Crinone 8%. Minimalne efekty uboczne sprawiają, że takie podejście jest bardziej akceptowalne dla większej liczby pacjentów niż codzienne zastrzyki i.m., które są zarówno bolesne, jak i związane z innymi powikłaniami, takimi jak jałowe ropnie. Fakt, że historycznie wskaźniki ciąż przekraczające 50% były powszechnie osiągane w tym programie i pozostały niezmienione, gdy wsparcie lutealne było dostarczane z progesteronu dopochwowego, wspiera dowody skuteczności tego produktu. Początki naszego wysokiego wskaźnika ciąż są wieloczynnikowe i obracają się wokół drobiazgowej dbałości o szczegóły. W szczególności uważamy, że najważniejszymi z tych czynników są jakość stosowanych mediów hodowlanych (Gardner i Schoolcraft, 1999), technika nietraumatycznego transferu zarodków pod kontrolą ultrasonograficzną (Schoolcraft i in., 1999) oraz stosowanie wybranych protokołów stymulacji dla osób słabo reagujących (Schoolcraft i in., 1997).

W podsumowaniu, nasze dane wykazały, że progesteron dostarczany z nowego żelu dopochwowego o kontrolowanym i długotrwałym uwalnianiu wydaje się być równie skuteczny jak codzienny progesteron w dostarczaniu wsparcia lutealnego, dzięki czemu bolesne zastrzyki lub wielokrotne codzienne dawkowanie z innymi dopochwowymi preparatami progesteronu są zbędne.

This study was sponsored in part by a grant from Columbia Research Laboratories, Inc, Rockville Centre, NY 11570, USA.