Alai

Ten EKG został mi przesłany SMS-em bez żadnych informacji:

Odpowiedziałem: „Pokaż mi cały 12-odprowadzeniowy.”
Oto on:

To była moja odpowiedź, w której podejrzewałem, że martwi się o możliwe nadostre fale T:
„Podejrzewam, że nie są to nadostre fale T. Chociaż fale T górują nad falami R, oni mają ekstremalną wklęsłość w górę. Chociaż MI może łatwo mieć wklęsłość ku górze, zwykle nie jest ona tak wyraźna. Jeśli jest to pacjent z bólem w klatce piersiowej, zrobiłbym formalne echo i seryjne EKG. I poszukajcie starego EKG.”
Znaleźli to stare, zeskanowane do karty z testu wysiłkowego. Innych nie było:

Uwaga na podobieństwa do EKG powyżej, potwierdzające, że jest to podstawowe

Potem przesłał historię kliniczną, która dotyczyła nieprawidłowego działania ICD, ale bez bólu w klatce piersiowej czy SOB.
I okazało się, że to było podstawowe EKG. Nie było tu żadnego ACS.
Dyskusja

Na tym blogu pokazuję wiele EKG, które zostały do mnie przysłane i pokazują subtelne ustalenia OMI (ostrej okluzji wieńcowej).

Nie wszystkie duże załamki T są nadostre!
Niektóre są wyjściowo normalne, szczególnie we wczesnej repolaryzacji
Niektóre to hiperkaliemia, ale są szczytowe i ostre.
Niektóre są duże, ale też z wysokonapięciowym załamkiem R, załamkiem S, lub QRS, albo przez szeroki QRS (np, LBBB, rytm stymulowany, LVH, wczesny repol), a więc nieproporcjonalnie duże
Co decyduje o nadostrym załamku T?
1. Najważniejsze: Wielkość załamka T, czyli całkowite pole powierzchni pod krzywą, jest większe w niedokrwiennych, ostrych załamkach T. To NIE wysokość (napięcie) sama w sobie ma znaczenie: fale T wczesnej repolaryzacji mogą być bardzo wysokie w V2-V4, ale napięcie QRS jest również wysokie. Zawsze mówię, że nadostre załamki T są „tłuste”, a nie tylko wysokie.
2. Wielkość załamka T, czyli tłustość, jest większa, gdy jest mniej wklęsłości. Wyprostowanie odcinka ST (mniej wklęsłości ku górze) zwiększa pole pod krzywą (lub wielkość, grubość) załamka T.*
3. Nie jest to wielkość bezwzględna, ale wielkość w proporcji do zespołu QRS.
4. Ważna jest symetria. Załamki T w nadostrym okresie są bardziej symetryczne. Załamki T wczesnej repolaryzacji mają wolniejszy skok w górę niż w dół, a zatem więcej wklęsłości w górę.

*Interesująco, w naszym badaniu, w którym formuła LAD-Early repol została wyprowadzona i zatwierdzona, próbowaliśmy ocenić różnicę w wklęsłości w górę między subtelną okluzją LAD i wczesną repolaryzacją, ale nie mogliśmy znaleźć różnicy. Niemniej jednak, nie ocenialiśmy okluzji LAD w fazie nadostrej, kiedy załamki T są najbardziej nadostre, a więc nadal jestem przekonany, że różnica istnieje.

10 przypadków niższych hiperostrych załamków T

• Czy te nadostre fale T w EKG #1, wskazują na ostry OMI (Occlusion-related Myocardial Infarction)?

Rysunek-1: GÓRA ( = EKG #1) – Początkowe EKG w tym przypadku. DÓŁ ( = EKG #2) – Wcześniejsze śledzenie tego pacjenta (patrz tekst).

• Nieprawidłowe fale T w EKG #1 mają bardzo podobny wygląd z prawie identycznie wyglądającymi szczytowymi falami T w nie mniej niż 8 odprowadzeniach (tj. odprowadzenia I, II, III, aVF; V3-thru-V6 – i prawdopodobnie w V2). Ostry OMI jest o wiele bardziej prawdopodobne, że jest zlokalizowany, a nie uogólniony na tak wiele obszarów odprowadzeń.
• Nie ma żadnych wzajemnych zmian. Chociaż nie jest to niezmienne stwierdzenie – większość ostrych OMI, które manifestują nadostre załamki ST-T jako wyraźnie nieprawidłowe, jak widać na rycinie 1, wykazuje przynajmniej pewne lustrzane zmiany wzajemne w co najmniej jednym przeciwległym obszarze odprowadzeń.

• Pomimo nie więcej niż minimalnej zmiany w osi płaszczyzny czołowej – odcinek ST w odprowadzeniu aVL był wcześniej (w EKG #2) zaokrąglony i związany z dość głęboką inwersją załamka T. Nie jest to widoczne w EKG #1.
• Podobne zaokrąglenie odcinka ST z płytką inwersją załamka T było widoczne we wcześniejszym zapisie w odprowadzeniu V1 – ale nie jest już obecne.
• Fale T wydają się być nieproporcjonalnie bardziej widoczne w nowszym zapisie (tzn. w EKG #1) – w znacznie większym stopniu niż spodziewałbym się po zmianach, które widzę w morfologii QRS w odprowadzeniu piersiowym.

• Mogłyby reprezentować niedokrwienie.
• Ponieważ powodem uzyskania EKG #1 była „awaria ICD” – być może wystąpiła trwała arytmia – a zmiany załamka T odzwierciedlają „efekt pamięci”?
• Ponieważ wcześniejsze EKG ( = EKG #2) zostało wykonane „z testu wysiłkowego” – być może pacjent nie leżał wtedy w pozycji leżącej, albo ćwiczył (lub właśnie ćwiczył) – WSZYSTKO to może zmienić wygląd załamka ST-T, niekoniecznie wskazując na zmiany niedokrwienne.

• Kiedy niepokojąco wyglądające fale T są uogólnione i wyglądają prawie tak samo w całym zapisie – jest mniej prawdopodobne, że taki wynik reprezentuje ostry OMI, zwłaszcza jeśli nie występują również zmiany wzajemne. To powiedziawszy, JEŚLI nadal masz wątpliwości co do tego, czy EKG jest ostre – wykonaj seryjne zapisy, poszukaj wcześniejszych EKG pacjenta (dla porównania); markery sercowe; przyłóżkowe Echo podczas bólu w klatce piersiowej (poszukując zaburzeń kurczliwości); oraz ciągła ocena kliniczna mogą być potrzebne do czasu uzyskania większej pewności!
• Historia jest niezbędna dla inteligentnej interpretacji. Dowiedzenie się, że wysokie, szczytowe fale T w EKG #1 nie są związane z bólem w klatce piersiowej o nowym początku, natychmiast zmniejsza prawdopodobieństwo, że te fale T reprezentują „nadostrą” zmianę.
• Dostępność wcześniejszego EKG może stanowić nieocenioną pomoc w poparciu naszego wrażenia za lub przeciw „nadostrym” zmianom. Ocena poszczególnych odprowadzeń jest konieczna, aby stwierdzić, czy od czasu wykonania wcześniejszego zapisu nastąpiła (lub nie) istotna zmiana.

.